Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования

 

Признак	Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
Часть страхования	Социального	Коммерческого
Страхователи	Государство, работодатель, гражданин	Работодатель, гражданин
Источники средств на страхование	Обязательные отчисления страхователей	Доходы работодателей, личные средства граждан
Формирование тарифов на медицинские услуги	Устанавливаются соглашением между СМО, органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями	Устанавливаются соглашением между СМО и ЛПУ
Перечень услуг	Определяется Правительством РФ на федеральном уровне и органами исполнительной власти субъектов РФ - на региональном уровне	Определяется договором

 

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

1) Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

2) Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страхователь обязан:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3. Страхователи обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном положениями настоящего Федерального закона.

4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.

3) Федеральный фонд. В целях реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования в Российской Федерации созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В Постановлении Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями) указано следующее: Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансовo-кредитным учреждением. При этом фонд является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

1) финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

2) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3) аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Функциями Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

1) осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) разработка и внесение, в установленном порядке, предложений о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

3) осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда;

4) выделение в установленном порядке средств территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

5) осуществление совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

6) осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

7) внесение в установленном порядке предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

8) участие в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

9) организация в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

10) изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

11) представление ежегодно, в установленном порядке, в Правительство Российской Федерации проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

В результате согласования и уточнения показателей планируемого бюджета ежегодно появляется федеральный закон, посвященный бюджету Федерального фонда ОМС. Так, например, Федеральный закон от 31 декабря 2002 г. N 188-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2003 год" утвердил бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2003 год по доходам в сумме 5 314,33 млн. рублей, по расходам в сумме 5 314,33 млн. рублей.

Таким образом, существующая организация здравоохранения в Российской Федерации предназначена для обеспечения оптимального функционирования медицинского отрасли в стране. Для достижения качественной организации здравоохранения важнейшую роль играет система нормативно-правового обеспечения.

В соответствии в положениями Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

1) Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с законодательством РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Задачами территориального фонда являются:

- обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

- обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

2) Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - это страховые организации, имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Страховые медицинские организации вправе осуществлять деятельности исключительно по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, обязаны размещать на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", публиковать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию:

- о своей деятельности,

- о составе учредителей (участников, акционеров),

- о финансовых результатах деятельности,

- об опыте работы, о количестве застрахованных лиц,

- о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации,

- о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи,

- о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи,

- о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования,

- о праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации,

- о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также

- об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

При осуществлении деятельности в системе обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация наделяется следующими правами:

1) принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации;

2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены ФЗ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования прав.

3) медицинские организации.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с ФЗ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации":

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При осуществлении деятельности в системе обязательного медицинского страхования медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При осуществлении деятельности в системе обязательного медицинского страхования медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

 

Контрольные вопросы

 

1. Назовите основные принципы охраны здоровья граждан.

2. Каковы основные функции Министерства здравоохранения Российской Федерации?

3. Какими основными полномочиями наделены органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в сфере охраны здоровья?

4. Какие функции возложены на представителя Министерства здравоохранения Российской Федерации в федеральном округе?

5. Назовите основные пути организации охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

6. Назовите, какие учреждения относятся к государственной, муниципальной и частной системам здравоохранения.

7. Назовите и кратко охарактеризуйте виды деятельности в сфере охраны здоровья граждан.

8. Назовите виды медицинской деятельности. Охарактеризуйте организационно-правовые особенности первичной медико-санитарной помощи.

9. Охарактеризуйте организационно-правовые особенности специализированной медицинской помощи.

10. Охарактеризуйте организационно-правовые особенности скорой медицинской помощи.

11. Охарактеризуйте организационно-правовые особенности паллиативной медицинской помощи.

12. Какие организационные задачи необходимо решить для снижения уровня заболеваемости населения артериальной гипертонией?

13. Проанализируйте организацию страховой медицины. В чем заключаются отличия обязательного и добровольного медицинского страхования?

14. Назовите субъектов обязательного медицинского страхования, их права и обязанности.

15. Назовите участников обязательного медицинского страхования их права и обязанности.

16. Назовите основные задачи и функции Федерального фонда обязательного медицинского страхования?

 

Список рекомендуемой литературы

 

1. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 173-241

2. Блохин А.Б. К проблемам эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением // Здравоохранение РФ. 2003. N 5. С. 24-27

3. Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного российского законодательства в области охраны здоровья граждан. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 200-208

4. Герасименко Н.Ф., Григорьев И.Ю., Александрова О.Ю., Андреева О.В. Обязательное медицинское страхование: что нужно знать медицинскому работнику. М.: МЦФЭР, 2003. 272 с.

5. Ковалевский М.А. Проблемы формирования российского регионального законодательства в сфере здравоохранения // Правоведение. 2003. N 3. С. 75-88

6. Линькова И.В., Габуева Л.А. Добровольные виды страхования в здравоохранении: организация, право, экономика. М.: МЦФЭР, 2001. 352 с.

7. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 520 с.

8. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М.: Классик-Консалтинг, 1999. 192 с.

9. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов / Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 528 с.

10. Панкратов В. Обязательное медицинское страхование: от понятийного аппарата к правовой регламентации // Российская юстиция. 2003. N 10. С. 25-27

11. Рубан В.П., Архангельская Е.Ф. Страховая медицина: вчера, сегодня, завтра // Здравоохранение РФ. 2002. N 2. С. 24-27

12. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицины в России (историко-правовое исследование). Серия "Право и медицина" / СПб.: Санкт-Петербургский университет МВД России, Академия права, экономики и безопасности жизнедеятельности, Фонд "Университет", 2002. 144 с.

13. Семенов В.Ю. Некоторые итоги развития системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации // Здравоохранение РФ. 2002. N 3. С. 3-8

14. Стеценко С.Г. Организационно-правовые проблемы управления здравоохранением // Научные труды Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации. 2002. N 1. С. 11-13

15. Стеценко С.Г. Проблемы юридического обеспечения медицинской деятельности // Вестник Российского нового университета. Серия "Юриспруденция". 2003. Вып. 1. С. 82-86.

16. Таранов А.М. Основные результаты деятельности системы ОМС за 10 лет и неотложные задачи ее совершенствования // Вестник обязательного медицинского страхования. 2003. N 3. С. 3-13

17. Тэгай Н.Д., Азаров А.В. Обязательное медицинское страхование в здравоохранении. Лечебно-профилактические учреждения. Страховые организации. Территориальные фонды ОМС. М.: МЦФЭР, 1997. 208 с.

18. Хальфин Р.А. Актуальные вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению // Здравоохранение. 2003. N 10. С. 19-26