2020-04-20
1997
В условиях развития рыночных отношений, в медицине в том числе, наиболее актуальными становятся вопросы гражданско-правовой (имущественной) ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения. Вынесенная в название главы формулировка не случайна - гражданско-правовую ответственность за действия своего работника несет работодатель, т.е. лечебно-профилактическое учреждение, в котором работает медицинский работник. Возложение ответственности на работника, непосредственно причинившего вред здоровью пациента, сделало бы менее реальным механизм возмещения причиненного ущерба. Практически не применявшийся ранее в отечественной медицине гражданско-правовой механизм ответственности все чаще и чаще становится востребованным в случаях возникновения юридических конфликтов в медицинской практике. В этой связи следует обратить особое внимание всех категорий медицинских работников и юристов, изучающих медицинское право, на актуализацию знаний основ гражданско-правовой ответственности за профессиональные правонарушения. Для достижения данной цели необходимо проанализировать создавшуюся ситуацию в сфере теоретических основ и практической реализации указанного вида ответственности.
Для того, чтобы более ясно представлять понятие и принципы гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, необходимо напомнить, что гражданское законодательство основывается на признании:
равенства участников регулируемых отношений;
неприкосновенности собственности;
свободы договора;
недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела;
необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав;
обеспечения восстановления нарушенных прав;
судебной защиты нарушенных прав.
При этом в соответствии со статьей 2 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ) гражданское законодательство регулирует имущественные и связанные с ними неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников. Это является дополнительным свидетельством наличия существенного массива медицинских правоотношений, урегулированных при помощи гражданско-правового метода, т.е. когда и пациент, и медицинское учреждение равны в своих правах при оказании медицинской помощи и в их отношениях не действует принцип: "власть - подчинение".
Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности - это частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся, преимущественно, в необходимости возмещения вреда. К личным неимущественным благам граждан, имеющим самую непосредственную связь с медицинской деятельностью, относятся, прежде всего, жизнь и здоровье. По этой причине гражданско-правовая ответственность является своего рода средством обеспечения защиты личных неимущественных прав (жизнь и здоровье) пациентов в процессе оказания им медицинской помощи.
Раскрывая понятие и суть гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, важно уяснить основные причины ее возникновения. Данный вид ответственность наступает при нарушении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, по причине чего нанесен вред здоровью пациента. Если в основе правонарушения лежит врачебное преступление, то привлечение медицинского работника к уголовной ответственности не препятствует возможности требования со стороны пациента или его законных представителей гражданско-правового возмещения вреда. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников является частным проявлением категории профессиональной ответственности. Ключевым признаком гражданско-правовой ответственности является необходимость возмещение причиненного ущерба. Учитывая высокую степень опасности наступления неблагоприятных последствий медицинских вмешательств, важно учитывать многообразие оснований, по которым медицинские работники могут быть привлечены к гражданско-правовой ответственности.
Основными нормативно-правовыми актами, составляющими юридическую базу, определяющую имущественную ответственность медицинских работников за совершение профессиональных правонарушений составляют:
- Гражданский кодекс РФ (с изменениями и дополнениями)
- Закон РФ "О защите прав потребителей" (в ред. от 9 января 1996 г. N 2-ФЗ) (с изменениями и дополнениями).
Современное законодательство определяет следующие условия наступления гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности:
1. Противоправность действий медицинского персонала.
2. Причинение вреда пациенту.
3. Причинная связь между противоправным поведением медицинского персонала и причинением вреда.
4. Вина причинителя вреда.
Противоправность подразумевает наличие определенного отступления от правил (норм) оказания медицинской помощи и нарушение субъективного права пациента. Противоправность может выражаться как в действии, так и в бездействии. К примеру, внедряемая сейчас в практику здравоохранения стандартизация подразумевает наличие определенных стандартов (протоколов) ведения больных с теми или иными заболеваниями. Отступление от таких стандартов в диагностике и лечении заболевания, при наступлении неблагоприятного исхода, является противоправным и может рассматриваться как одно из условий наступления гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения.
Нарушение субъективного права пациента может выражаться в предоставлении медицинскими работниками недостаточной и недостоверной информации о предстоящем медицинском вмешательстве, в результате чего нарушается субъективное право пациента на добровольное согласие на медицинское вмешательство, основанное на адекватной информированности.
Вред - это материальный ущерб, который выражается в уменьшении имущества потерпевшего пациента и (или) умалении его нематериального блага (жизнь, здоровье).
В качестве видов вреда, как результата противоправного действия медицинского работника следует отметить:
физический (повреждение здоровья);
имущественный (реальные потери, неполученные доходы, затраты на питание, лечение, уход и т.д.);
моральный (физические и нравственные переживания пациента, пострадавшего в результате медицинского вмешательства).
Физический вред здоровью определяется в соответствии с нормативными документами по организации судебно-медицинской службы. В настоящее время судебные медики ориентируются на Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) и Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. N 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы".
Имущественный вред определяется в результате подсчетов утраченного заработка, расходов на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, посторонний уход и т.д. Иными словами - это все те расходы, которые у пациента возникли в связи с причинением ему вреда, а также все доходы, которые пострадавший мог бы определенно иметь. Все эти затраты и убытки должны быть подтверждены документально. К примеру, расходы на дополнительное питание определяются на основании справки медицинского учреждения о рационе дополнительного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы (п. 29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. N 3 "О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья").
Закон РФ "О защите прав потребителей" регулирует имущественную ответственность медицинских организаций нормами, касающимися контроля качества услуги (работы, товара), права потребителя на безопасность услуги, компенсации морального вреда и пр. Последнее свидетельствует о том, что, в соответствии с действующим законодательством РФ, пациент сегодня - это потребитель медицинской услуги, а медицинское учреждение в лице медицинского персонала - исполнитель медицинских услуг. Имущественная ответственность медицинских организаций подразумевает их большую открытость, снижение количества ведомственных и профессиональных барьеров, равноправие пациентов и медицинских работников при оказании медицинской помощи и усиление выраженности правовой защиты потребителей медицинских услуг. Как уже было указано, непосредственное возмещение вреда осуществляет медицинское учреждение, в котором был причинен вред здоровью пациенту.
В свою очередь, медицинское учреждение имеет право предъявить регрессный иск к непосредственному причинителю вреда - медицинскому работнику, совершившему правонарушение. Регресс в сфере гражданско-правовой ответственности медицинских организаций - это возможность медицинской организации, возместившей вред здоровью пациента, причиненный при оказании медицинской помощи, обратного требования с медицинского работника компенсации убытков, понесенных при выплате материального возмещения пациенту.
Моральный вред, причиненный пациенту при оказании медицинской помощи, не так давно применяется по "врачебным" судебным делам. Правовыми основами компенсации морального вреда, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи, являются:
- ГК РФ (статьи 151, 1099-1101) (с изменениями и дополнениями);
- Закон РФ "О защите прав потребителей" (ст. 15) (в ред. от 9 января 1996 г. N 2-ФЗ) (с изменениями и дополнениями);
- Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" (с изменениями от 25 октября 1996 г., 15 января 1998 г., 6 февраля 2007 г.).
В частности, статья 151 ГК РФ указывает: если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. Закон РФ "О защите прав потребителей", в статье 15 определяет, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
Особого внимания проблема компенсации морального вреда при гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений заслуживает в той связи, что по ряду причин в медицинской среде и среди пациентов сформировалось не совсем правильное отношение к самому понятию морального вреда. Большинство пациентов моральный вред в случае возникновения юридического конфликта с медицинским учреждением воспринимает как возможность получить дополнительную материальную компенсацию на основании самой сути конфликта (т.е. при наличии самого факта погрешностей в действиях медицинских работников). Сообщения в средствах массовой информации о громадных суммах, получаемых в качестве компенсации морального вреда, способствуют формированию не вполне объективного отношения граждан к данной юридической норме. В этой связи, прежде всего, необходимо дать определение этому понятию.
Под моральным вредом следует понимать нравственные и (или) физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье и т.д.) (Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда") (с изменениями и дополнениями).
Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др. Например, одним из наиболее показательных факторов действительного наличия морального вреда (нравственные переживания) у гражданина является неправомерное разглашение сведений, относящихся к категории врачебной тайны. В результате разглашения таких сведений, в частности, о состоявшейся консультации у психоневролога, у пациента возникли психологические проблемы на работе, а насмешки и неприятные вопросы сослуживцев спровоцировали нервный срыв.
Значимыми с позиций медицинского права и гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности являются вопросы компенсации морального вреда. Прежде всего, необходимо знать принципы компенсации морального вреда в сфере медицинской деятельности. К основным принципам компенсации морального вреда относятся:
1. Действительное наличие нарушения или посягательства на личные неимущественные права (блага) пациентов.
2. Наличие вины в действиях (бездействии) медицинского работника (за исключением причинение вреда жизни и здоровью источником повышенной опасности).
3. Пациент сам должен представить доказательства физических и (или) нравственных страданий.
4. Моральный вред компенсируется независимо от возмещения причиненного имущественного вреда.
5. Законодательно не определены размеры компенсации морального вреда. Окончательное решение принимает суд, с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.
Причинная связь между противоправностью деяния и наступлением вредных последствий как третье условие наступления гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности заключается в определении реальной связи между действиями медицинского работника и наступлением неблагоприятных последствий. Принимая во внимание исходный смысл проблемы причинно-следственной связи, весьма важно правильно интерпретировать те или иные действия (бездействия) со стороны медицинского персонала.
Сложность определения причинно-следственной связи при юридическом конфликте в сфере медицинской деятельности объясняется самой природой медицинской деятельности, самой сутью оказания медицинской помощи. Медицинская деятельность все в большей степени становится узкоспециализированной. По этой причине, лечением пациента занимается, как правило, несколько специалистов. Если речь идет о терапевтическом заболевании, то помимо лечащего врача в лечении пациента принимают участие медицинская сестра (выполняющая назначенные врачом процедуры), работники лабораторий (осуществляющие исследовании крови и других биологических жидкостей человека), сотрудники специализированных служб (физиотерапевтический, рентгенографический, компьютерной томографии и др.). Если же рассматривать хирургического больного, то к его лечением занимаются: лечащий врач, оперирующий хирург, анестезиолог, кардиолог, операционная сестра и т.д. Важность этих обстоятельств заключается в том, что каждый из указанных специалистов может в той или иной степени причинить вред пациенту, что обусловливает трудности определения причинно-следственной связи. Нередко для установления причины прибегают к помощи судебно-медицинской экспертизы. В случае наступления смерти пациента проведение судебно-медицинской экспертизы является обязательным.
И, наконец, последнее условие - вина причинителя вреда, также характеризуется особенностями применительно к сфере медицинской деятельности. Ответчик (медицинское учреждение) признается виновным, если установлена вина его работников в причинении вреда здоровью пациента. Вина может быть выражена в виде умысла или неосторожности. Об умысле речь идет в случае, если медицинский работник осознавал противоправность своих действий и желал наступления связанного с этими действиями результата. Неосторожная форма вины заключается в том, что медицинский работник:
а) предвидел наступления вредных последствий, но самонадеянно рассчитывает на их предотвращение;
б) не предвидел наступления вредных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.
В соответствии с гражданским законодательством действует принцип презумпции вины причинителя вреда при оказании медицинской помощи, поэтому отсутствие вины доказывается лицом, совершившим правонарушение. Правовым основанием такого положения является статья 401 ГК РФ: "Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство". Важность определения вины подтверждается тем, что размер компенсации морального вреда зависит в том числе и от степени вины ответчика (п. 8 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").
Таким образом, в условиях правовых преобразований в регулировании медицинской деятельности, гражданско-правовая ответственность приобретает особую значимость. В данном случае преобладает восстановительная функция юридической ответственности, когда гражданско-правовые нормы воздействуют на сознание и поведение медицинских работников и направлены на приведение правового статуса пациента, медицинского учреждения и медицинских правоотношений в целом в соответствие с действующим законодательством РФ.
