2020-04-12
161
Из желудка химус порционно поступает в двенадцатиперстную кишку. Здесь пища, смешиваясь с главными пищеварительными секретами, подвергается полному химическому гидролизу и всасыванию, а непереваренные ее остатки продвигаются к толстой кишке, где формируют каловые массы. В тонком кишечнике пища находится от 1 до 4-х часов.
Рассмотрим процессы, происходящие в двенадцатиперстной кишке. Прежде всего, следует сказать, что химический гидролиз питательных веществ в этом отделе кишечника осуществляется под воздействием богатого ферментами поджелудочного (панкреатического) сока, собственно дуоденального сока и образующейся в печени и выделяемой ею желчи.
Состав панкреатического сока (схема 10) характеризуется наличием широкого спектра ферментов, расщепляющих все классы органических веществ. Наиболее активные протеазы, расщепляющие белки, – трипсин и химотрипсин. Они секретируются в неактивной форме в виде трипсиногена и химотрипсиногена и, попадая в двенадцатиперстную кишку, активируются (схема 11) под влиянием энтерокиназы – фермента, который вырабатывается здесь бруннеровыми железами. Образующийся трипсин в свою очередь активирует трипсиноген (то есть является аутокатализатором), а также химотрипсиноген и проэластазу, которая, превращаясь в эластазу, расщепляет эластические волокна, содержащиеся в питательных продуктах. Преждевременная активация этих ферментов приводит к развитию панкреатита – воспаления поджелудочной железы. Часто причиной хронического панкреатита является алкоголизм.
Эти протеазы являются эндопептидазами в отличие от карбокси-, аминопептидаз, которые являются экзопептидазами и отщепляют от белковой молекулы периферические фрагменты молекул.
Жиры расщепляются под действием панкреатической липазы, активирующейся желчью, фосфолипазы, а углеводы – под действием карбогидраз (амилазы, мальтазы, сахаразы и др.) Панкреатическая амилаза расщепляет углеводы до ди- и мономеров. Кроме того, здесь присутствуют нуклеазы, действующие на генетический аппарат клетки: рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы.
В сутки выделяется 1,5-2,5 л панкреатического сока, который имеет щелочную реакцию (рН = 7,5-8,8), прежде всего благодаря высокому содержанию (150 ммоль/л) бикарбонатов.
Секреция панкреатического сока так же, как и желудочного, осуществляется в 3 фазы: сложнорефлекторную (условно-рефлекторная – 2-3 мин, безусловно-рефлекторная – 6-14 мин); желудочную и кишечную.
Стимуляция секреции происходит под влиянием n. vagus, который, действуя через М-холинорецепторы, вызывает выделение богатого ферментами сока. Такое же действие оказывает и попадающий в кровь ацетилхолин. Гуморальные стимулирующие факторы – гормон секретин, продуцируемый S-клетками двенадцатиперстной кишки, способствует выделению богатого бикарбонатами и бедного ферментами сока. I-клетками продуцируется гормон панкреозимин (ХЦК-ПЗ), который стимулирует выделение секрета, богатого ферментами. Также стимулирующим действием обладают фосфолипаза, гастрин, серотонин, инсулин, бомбезин и соли желчных кислот.
Тормозят панкреатическую секрецию симпатические влияния, реализуемые через бета-адренорецепторы, и гормоны глюкагон, соматостатин, вазопрессин, вещество (субстанция) Р, АКТГ, ГИП, энкефалин, кальцитонин.
Печень является полифункциональным органом, который осуществляет пищеварительные и непищеварительные функции. Непищеварительные функции – барьерная, дезинтоксикационная, метаболическая (синтез белков, обмен липидов, углеводов, витаминов), экскреторная, терморегуляторная, участие в свертывании (синтез фибриногена), защитная (иммунные реакции посредством клеток Купфера).
Пищеварительная функция заключается в образовании и выделении желчи, которая в свою очередь выполняет ряд важных функций: эмульгация жиров, активация липазы, стимуляция моторики кишечника, экскреция желчных пигментов, холестерина, улучшение всасывания путем образования комплексов с жирными кислотами.
Все эти функции она способна выполнять благодаря своему составу (схема 12), который включает желчные кислоты и пигменты, холестерин, муцин, лецитин, жирные кислоты и нейтральные жиры, а также неорганический остаток, в котором наличие бикарбонатов так же, как и в поджелудочном соке, создает слабощелочную среду (рН = 7,3-8,0). Желчные кислоты, благодаря которым происходит эмульгация липидов, вырабатываются в виде первичных (холевой и хенодезоксихолевой) кислот, которые синтезируются из холестерина. После поступления в 12-перстную кишку (ДПК) 7-20 % из них под влиянием микрофлоры превращаются во вторичные желчные кислоты, образуя дезоксихолевую и литохолевую кислоты. Около 85-90% выделившихся в кишечник желчных кислот всасывается обратно и снова включается в состав желчи (кишечно-печеночная рециркуляция). Изменение количественного соотношения между желчными кислотами способствует образованию желчных камней. Пища, богатая углеводами, увеличивает содержание такого конъюгата желчных кислот с аминокислотой глицином как гликохолевая кислота. При нарушении синтеза желчных кислот (дефект образования) или оттока желчи (холестаз) снижается их обратное всасывание и нарушается рециркуляция. При этом также возрастает выведение через почки желчных пигментов, что проявляется изменением цвета мочи (темная моча).
| Вторым по степени важности специфическим компонентом желчи являются желчные пигменты. Желчные пигменты являются продуктами распада гемоглобина. Пигмент билирубин – красно-желтого цвета. Второй пигмент – биливердин – зеленого цвета. Билирубин в гепатоцитах печени связывается с глюкуроновой кислотой, образуя конъюгированный билирубин (в клинике – «связанный» или «прямой»). Соотношение форм билирубина – важный диагностический признак. В норме общий билирубин составляет 8,5-20,5 мкмоль/л, из них 75% приходится на конъюгированный. Повышение его концентрации в крови более 35 мкмоль/л сопровождается желтухой (желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек). | 
Рис. 8. Желчевыводящие пути и сфинктеры гепатобилиарной и панкреатической систем
(Pearson Education, Inc, 2004)
|
В подвздошной и толстой кишке конъюгированный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, которые выводятся с фекалиями и мочой, окрашивая их в характерный цвет. Если пигмент отсутствует в моче и кале – это может означать прекращение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
Образование желчи (холерез) в гепатоцитах идет постоянно, а выделение в двенадцатиперстную кишку (холекинез) – периодически во время приема пищи (рис. 8). Натощак желчь почти не поступает в кишечник, она направляется в желчный пузырь, где в процессе депонирования концентрируется и несколько изменяет свой состав, поэтому принято говорить о двух видах желчи – печеночной и пузырной. Печеночная желчь, накапливаясь в желчном пузыре между приемами пищи, подвергается реабсорбции воды, что приводит к увеличению концентрации органического и неорганического остатков, кроме того, добавляется муцин, что придает пузырной желчи более вязкую консистенцию.
Образование желчи стимулирую т парасимпатические влияния, гормон секретин, раздражение рецепторов других отделов пищеварительного тракта, принятая пища и сама желчь. Вещества, стимулирующие холерез, называют холеретиками.
При приеме пищи (условно- и безусловно-рефлекторные фазы) происходит стимуляция холекинеза парасимпатическими влияниями и за счет сокращения пузыря обеспечивается выход желчи в ДПК через открывающийся сфинктер Одди. Эта фаза длится 7-10 мин, затем подключается гуморальная регуляция, которая и является основным механизмом холекинеза. Его стимулируют главным образом холецистокинин (ХЦК-ПЗ), который вызывает сокращения пузыря и расслабление сфинктеров, гастрин, секретин, бомбезин, а также сама желчь. Существенная роль принадлежит самим питательным веществам: жирам, яичному желтку, молоку, мясу. Тормозят желчевыделение глюкагон, кальцитонин, ВИП.
Благодаря рассмотренным выше секретам, а также «ферменту ферментов» ДПК энтерокиназе этому проксимальному отделу кишечника принадлежит ведущая роль в химической переработке пищи в пищеварительной системе.
Клинические методы исследования функций поджелудочной железы и гепатобилиарной системы и ДПК. К основным клиническим методам исследования функций данного отдела пищеварительной системы относятся методы диагностической визуализации – ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография; зондовые – ЭГДС и лабораторные биохимические методы.
