Стадия серого опеченения

Происходит заполнение альвеол большим количеством нейтрофилов (эритроциты встречаются редко, вследствие чего легкое на разрезе име­ет серовато-желтый цвет), сохраняется выраженная зер­нистость. При микроскопическом исследовании обнаружи­ваются нейтрофилы с фагоцитированными пневмококка­ми. Продолжительность стадии от 2 до 6 суток.

Стадия разрешения.

Характеризуется постепенным растворением фибрина, происходит слущивание альвеоляр­ного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки. Зер­нистость постепенно исчезает. Продолжительность этой ста­дии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, вирулентности возбудителя и других причин.

Слайд № 8

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ

(5-й Национальный конгресс по бо­лезням органов дыхания, г. Москва, 1995 г.)

 

1. Этиологические группы пневмоний:

§ Бактериальная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванная протеем, синегнойной или кишечной палочкой);

§ Вирусная (гриппозная, аденовирусная, парагриппозная, вызванная синцитиально-респираторным вирусом);

§ Микоплазменная или риккетсиозная;

§ Обусловленная химическими или физическими факторами;

§ Смешанная;

§ Неуточненной этиологии.

2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемио­логических условий возникновения:

A. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония — приобретенная вне лечебного учреждения.

B. Госпитальная (внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением нового легочного инфильтрата, спустя 48—72 часа после госпитализации в стационар.

C. Аспирационная пневмония.

D. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

3. Локализация и протяженность пневмонии.

A. Од­носторонняя (тотальная, долевая, сегментарная).

B. Дву­сторонняя.

4. Степень тяжести пневмонии.

A. Легкое течение

B. Сред­ней тяжести.

C. Тяжелая.

Слайд №9

5. Осложнения.

A. Легочные (плеврит, абсцесс, гангре­на легких, острая дыхательная недостаточность).

B. Внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, острый гломерулонефрит, ДВС- синдром и др.).

6. Фаза заболевания:

o разгар,

o разрешение,

o реконвалесценция,

o четырехнедельное и более затяжное течение.(в сроки до 4 недель не происходит полного разрешения пневмонии).

Первичная острая пневмония - самостоятельный острый воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии.

Вторичные острая пневмония возникают как осложнение других болезней:

§ болезни сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения,

§ хронические болезни почек,

§ системы крови, обмена веществ,

§ инфекционные болезни и пр.

§ на фоне хронических заболеваний органов дыхания: опухоль, бронхоэктазы и пр.

Затяжная пневмония — это пневмония, при которой разрешение патологического процесса не происходит в соки до четырех недель.

Слайд 10

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

 

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ начи­нается внезапно, часто с озноба, иногда потрясающего, головной боли и боли в грудной клетке на стороне пораже­ния, усиливающейся при дыхании и кашле. Боли в груд­ной клетке могут быть настолько сильными, что больной задерживает дыхание и подавляет кашель. При локализа­ции пневмонии в нижней доле и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боли могут иррадировать в брюшную полость, симулируя картину «острого живота» (ап­пендицит, холецистит, почечная и печеночная колика).

Больных беспокоят также одышка, сухой кашель, чувство разбитости, повышение температуры до 39-40 °С (посто­янного типа лихорадка). Больной крупозной пнев­монией часто возбужден, у него нарушен сон, нередко име­ется тошнота и рвота. В ряде случаев на фоне нарастаю­щей интоксикации возникает картина острого психоза.

Осмотр выявляет резкую одышку в покое, умеренный или резко выраженный цианоз лица. Характерно участие крыльев носа в дыхании, а при осмотре грудной клетки — отставание дыхательной подвижности той стороны, где имеется пневмония.

Перкуссия грудной клетки: в первый день могут быть нечеткие данные — выявляется укорочение перкуторного звука.

Аускультация: в области укорочения перкуторного звука выслушивается так называемая начальная крепи­тация, ослабление дыхания над зоной поражения.

Слайд 11

На 3—4-й день картина болезни несколько меняется. Больной жалуется на головную боль, разбитость, слабость, кашель становится влажным, отделяется мокрота, кото­рая имеет характерные признаки. Она скудная, очень вяз­кая, прилипает к посуде, в которую ее собирают (из-за примеси значительных количеств фибрина); цвет мокроты бурый, «ржавый» (из-за наличия эритроцитов). Одышка (до 40 в 1 мин), боли в боку держатся, могут нарастать. На губах, крыльях носа появляются герпетические высы­пания.

Перкуторно отмечается притупление (позже — тупость), соответствующее целой доле или долям.

Аускулътативно над местом тупости бронхиальное дыхание, мо­жет выслушиваться шум трения плевры (признак перехо­да воспалительного процесса с ткани легкого на плевру).

Голосовое дрожание и бронхофония усилены, держится цианоз. Температура (лихорадка постоянного типа) дер­жится 5 -7 дней, общее состояние пациента тяжелое или средней тяжести, беспокоит бессонница.

Отмечаются изменения со стороны ряда других орга­нов и систем. При тяжелом течении заболевания могут наблюдаться снижение артериального давления, тахикар­дия, нарушения сердечного ритма. У пожилых или при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний могут развиваться или усугубляться явления сердечной и коронарной недостаточности.

Слайд 12

В разгар заболевания при тяжелой крупозной пневмо­нии наблюдается увеличение размеров печени. В этих слу­чаях при пальпации она болезненна. Появляется желтушность склер, иногда — белок и эритроциты в моче (токси­ческая почка).

Аппетит отсутствует, отмечается обложенность языка, сухость слизистой рта, запор, олигурия. Со стороны нерв­ной системы, помимо бредовых состояний, могут наблю­даться менингиальные явления с ригидностью затылоч­ных мышц, помрачением сознания.

 

К концу недели картина болезни вновь несколько из­меняется: падает температура, общее состояние улучша­ется, уменьшаются головная боль, одышка и тахикардия. Кашель беспокоит меньше, в то же время увеличивается количество мокроты, которая отхаркивается легче и уже теряет «ржавый цвет», светлеет.

При осмотре герпетичес­кие высыпания начинают заживать, образуются корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в акте дыхания, больной не отмечает болей при дыхании.

При аускультации вновь выслуши­ваются крепитация разрешения, влажные и сухие хри­пы, бронхофония становятся слабее, голосовое дрожа­ние уменьшается

Перкуторно тупость уменьшается.

При благоприят­ном течении постепенно все патологические явления про­ходят.

Слайд 13

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ (БРОНХОПНЕВМОНИЯ) о тличает­ся от крупозной пневмонии тем, что отсутствует одновре­менная стадийность патанатомической картины (4 стадии).

В пневмоническом очаге могут наблюдаться в различных участках разные стадии (гиперемии, опеченения, разре­шения), поэтому на разрезе очаг воспаления имеет пест­рый вид (серый, красный, розовый цвета).

Начинается заболевание остро — с повышения темпе­ратуры, озноба или постепенно на фоне продромальных явлений. Наиболее частыми жалобами являются кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке при дыха­нии, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной, количество ее варьирует в широких пределах, что зависит от наличия сопутствующих заболеваний дыхательной системы.

У большинства больных наблюдается повышение тем­пературы до 38-39 °С, у лиц пожилого возраста и у ослаб­ленных больных она может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильных цифр.

Результаты физикального исследования характеризу­ются большим разнообразием.

Перкуторно — выявляется участок притупления, со­ответствующий участку уплотнения легочной ткани.

Аускулътативно — на фоне жесткого дыхания на ог­раниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, а также сухие рассеянные хрипы вследствие нали­чия сопутствующего бронхита.

При благоприятном течении рассасывание пневмони­ческого очага заканчивается к концу 3-4-й недели. Одна­ко нередко наблюдаются случаи вялого, затяжного тече­ния пневмонии с наличием осложнений (легочных и внелегочных).

Слайд 14

Особенности течения очаговых пневмоний

в зависимости от возбудителя

 

Возбудитель	Патанатомия	Клинические особенности
Стафилококк	Гнойно-некротическое разрушение ткани легкого; большая протяженность поражения с образованием полостей	Повторные потрясающие ознобы, высокая лихорадка, дыхательная недостаточность. Осложняется абсцедированием, эмпиемой, спонтанным пневмотораксом. Rg — фокусы затемнения, множественные полости
Вирусы гриппа, орнитоза и др.	Воспалительная инфильтрация в межуточной ткани легких с вовлечением сосудистого русла	Явления интоксикации: головная боль, боль при движении глазных яблок. Ломота во всем теле, тошнота, рвота, бред. Признаки поражения верхних дыхательных путей (насморк). Кровохарканье. Возможно отсутствие или скудные физикальные данные. Выражена одышка. Осложнение — легочное кровотечение, ОАК — лейкопения. Rg — усиление и деформация легочного рисунка
Микоплазма (конгломерат бактерий без оболочек)	Множественные инфильтраты разной плотности: очаговая, сливная, интерстициальная	Головная боль, миалгия, слабость, кровохарканье, насморк, фарингит, боль в горле, в животе. Лихорадка постоянного или Интермитирующего типа. Конъюнктивит, лимфаденит, менингизм. Сыпи, фиолетовые пятна на коже. Участки хрипов небольшие (тщательно выслушивать). Rg — «облаковидные» тени, усиление легочного рисунка
Легионелла	Долевая, очаговая (редко), тотальная или субтотальная инфильтрация	Высока степень интоксикации, дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, интерстициальный отек легких. Часто — эпидемические вспышки в организованных коллективах (возможно — спорадически). Осложнения: гепатит, энтерит, абсцедирование, плеврит, поражение почек, ЦНС. Диагностика — выявление специфических антител в сыворотке крови
Палочка Фридлендера Клебсиелла	Очаг инфильтрации	Чаще — у курильщиков, алкоголиков. Одышка при разного вида нагрузках, хрипы в легких и кашель постоянно. Признаки эмфиземы легких, цианоз, сердечная недостаточность (отеки). ОАК — полицитемия

Слайд 15

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

 

§ Наиболее частыми осложнениями пневмоний являются серозно-фибринозные и гнойные плевриты. Нараста­ние одышки, цианоза, тупости при перкуссии, ослабление дыхания должны наводить на мысль о плеврите. Гектическая лихорадка — свидетельство гнойного экссудата (гнойный плеврит).

§ Может развиться отек легких (приступ удушья, ка­шель с отделением пенистой, розового цвета мокроты, ци­аноз, коллаптоидное состояние).

§ Острое легочное сердце часто осложняет крупозную и сливные тотальные пневмонии.

§ Бактериально-септический шок возникает в лихора­дочный период крупозной пневмонии (слабость, тахикар­дия, нитевидный пульс, низкое АД).

§ Инфекционно-аллергические миокардиты могут разви­ваться при всех видах пневмоний, что приводит к прогрес­сированию сердечной недостаточности и летальному исхо­ду;

§ Перикардит, нефрит.

§ Пневмосклероз. При неполном рассасывании экссудата происходит скле­розирование участка легочной ткани на месте пневмонии.