Дополнительные методы исследования

1. Пульсоксиметрия (с целью определения насыщения крови кислородом). Сатурация кислородом менее 88% - прогностически неблагоприятный признак, указывающий на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии.

2. Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии, в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), стариков.

3. Исследование плевральной жидкости -при наличии плеврального выпота. Необходимо произвести подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определить рН, активность лактатдегидрогеназы, содержание белка, окрасить мазки по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, выполнить посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

4. Фибробронхоскопия выполняется при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной опухоли, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ  КРИТЕРИИ

 

 

1. Диагноз внебольничной пневмонии может быть определенным, неточным/неопределенным и маловероятным.

v Диагноз внебольничной пневмонии считают определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной пневмонической инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признаков: острое начало заболевания с подъемом температуры тела выше 38 градусов С; кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный; признаки пневмонии, выявленные при физикальном обследовании (крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое и/или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); лейкоцитоз (более 10х10⁹/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).

v При отсутствии или невозможности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография) диагноз пневмонии неточный (неопределенный).

v Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение или тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитации на вдохе, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то диагноз внебольничной пневмонии маловероятен.

Слайд 22

Для определения степени тяжести пневмонии используются критерии:  

 

1. Легкая степень: T до 38С, ЧД до 25 в 1 мин., ЧСС до 90 в 1 мин.

 

2. Средняя степень тяжести: Т=38-39С, ЧД более25-30 в 1 мин., ЧСС=90-100 в 1 мин.,

 

3. Тяжелая степень тяжести: Т более 39С; ЧД более30 в 1 мин., ЧСС более120 в 1 мин., систолическое АД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., SatO₂ – 88%

Слайд 23

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Внебольничную пневмонию следует дифференцировать со следующими заболеваниями.

o Подозревать туберкулез легких следует в случаях «стертого» начала заболевания и клинических симптомов, отсутствия эффекта от антибактериальной терапии в течении 7-10 сут. Необходимо учитывать социальный статус пациента, контакт с больным туберкулезом, особенности рентгенологических изменений в легких. В случае проведения антибактериальной терапии больным на этапе дифференциальной диагностики исключают препараты с антимикобактериальной активностью (фторхинолоны, рифампицин, аминогликозиды).

o С целью исключения новообразования всем курящим лицам в возрасте старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска развития онкологического процесса, при медленном обратном развитии пневмонии, следует выполнять бронхоскопию с биопсией, а при необходимости КТ.

o ТЭЛА необходимо исключать у больных, страдающих тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей.

o Для дифференциальной диагностики с застойной сердечной недостаточностью следует провести ЭКГ, ЭхоКГ, консультацию кардиолога.

Таблица. Дифференциальная диагностика пневмонии и некоторых неинфекционных заболеваний, протекающих с поражением легких

Заболевание	Клиническая картина	Рентгенологическая картина
ТЭЛА	Внезапная одышка, субфебрильная температура; кашель не характерен	Обычно нормальная, но возможны ателектазы или плевральный выпот; При инфаркте легкого - треугольная тень с субплевральным основанием
Сердечная недостаточность	Набухание шейных вен, III тон сердца, нет ни лихорадки, ни гнойной мокроты	Расширение тени сердца, двусторонние инфильтраты; При ХОЗЛ возможны несимметричные изменения
Раковый лимфангиит	Постепенно нарастающая одышка	Напоминает отек легких
Диффузная кровоточивость легочной паренхимы (быстропрогрессирующий гломерулонефрит, гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, СКВ)	Внезапная одышка, снижение гематокрита, кровохарканье (у 50%), изменения в анализе мочи	Двусторонние инфильтраты
Экзогенный аллергический альвеолит	Напоминает грипп, заболеванию предшествует контакт с аллергеном	Двусторонняя сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка
Облитерирующий бронхиолит с карнификацией	Неотличима от пневмонии	Двусторонние инфильтраты

 

Слайд 24

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

o При подозрении на туберкулез легких больного направляют на консультацию к фтизиатру.

o Для дифференциальной диагностики с хронической сердечной недостаточностью необходима консультация кардиолога.

o При подозрении на рак легких больного направляют на консультацию а онкологу.

Слайд 25

ПРОГНОЗ

§ В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпитентных пациентов молодого или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2-4 день лечения, а нормализацию рентгенологической картины наблюдают в сроки от 2 до 4 недель.

§ К факторам риска затяжного течения заболевания относят возраст пациента старше 55 лет, алкоголизм, сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (ХОБЛ, хроническую сердечную недостаточность, сахарный диабет и др.), тяжелое течение внебольничной пневмонии, мультилобарная инфильтрация, вирулентные возбудители заболевания (легионелла, золотистый стафилококк, грамотрицательные энтеробактерии), курение, клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка), вторичная бактериемия.

§ Если факторы риска затяжного течения заболевания присутствуют и одновременно наблюдается клиническое улучшение, целесообразно провести контрольное рентгенографическое исследование спустя 4 недели. Если же клинического улучшения не отмечают и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, то показано незамедлительное проведение дополнительного обследования (КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия и др. методы исследования).

Слайд № 26