Пример формулировки диагноза

Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с рассмотренной выше классификацией.

В диагнозе должны содержаться сведения об этиологии (вирусная, бактериальная и т.д.), о клинико-рентгенологических особенностях пневмонии (очаговая, сливная, долевая), ее локализации по долям и сегментам и недостаточности систем (органов), а также наличие осложнений (с их указанием) и тяжести заболевания.

Внутрибольничное происхождение пневмонии или аспирационный ее генез должны быть отражены в диагнозе.

У больных с исходно тяжелыми нарушениями иммунитета, диагноз пневмония, являющийся по своей сути осложнением основного заболевания, должен быть приведен на втором месте.

При обычном, укладывающемся в приемлемые сроки течении пневмонии, соответствующая характеристика не указывается в диагнозе.

Слайд № 27

Примеры формулирования диагноза:

1. Основной диагноз: Внебольничная очаговая пневмония (S IХ) правого легкого, средней степени тяжести, затяжное течение.

Осложнение основного диагноза:ДН I степени.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет II типа, субкомпенсированный.

 

2. Основной диагноз: Нозокомиальная (внутрибольничная), правосторонняя нижнедолевая пневмония (в S8, S9, S10), тяжелой степени.

Осложнение основного диагноза: Правосторонний экссудативный плеврит. ДН III степени.

 

3. Основной диагноз: Аспирационная пневмония базальных сегментов правого легкого, тяжелого течения.

Осложнение основного диагноза: Абсцесс правого легкого. ДН III степени.

 

4. Основной диагноз: СПИД. Двусторонняя полисегментарная пневмония, осложненная абсцедированием и эмпиемой плевры справа, тяжелое течение. ДН III степени.

5. Основной диагноз: Внебольничная, правосторонняя, пневмококковая (крупозная) пневмония нижней доли правого легкого (в S8, S9, S10) тяжелой степени, затяжного течения.

Осложнение основного диагноза: Инфекционно-токсический шок. Правосторонний парапневмонический экссудативный плеврит. ДН III степени.

 

 

6. Основной диагноз: Внебольничная, о чаговая пневмония верхней доли левого легкого (в S4, S5), средней степени тяжести.

Осложнение основного диагноза: ДН II степени.

 

3. Условия проведения занятия: мультимедийная презентация, Фотографии препаратов.

4. Рекомендуемая литература

Основная литература

1./ Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. Т.1, М., ГЭОТАР-Медиа, 2012-10-27

2./ Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 800с.

3./ Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М: ЗАО «Изд-во БИНОМ», 1999. – 622 с.

4./ Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований, М., Медицина, 2005.

5./ Руководство по первичной медико-санитарной помощи. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2007г.-1541с.

6./ Клиническое руководство. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2004. – 1147с.

7./ Приказ МЗ РФ от 09.10.1998 г. №300 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких»

8./ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития № 255 от 22 ноября 2004 года «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

 

5. Автор разработки:                                        В.Г. Коровушкина

Дата составления 25 августа  2014 г.