Глава 2-4. Оценка реального потребления алкоголя в России 3 страница

Рис. 2-20. Ежегодное количество умерших при отравлении алкоголем мужчин и женщин (Россия, 1965-2003 гг.). М/Ж – отношение смертей мужчин и женщин; числа на графике - те же отношения в отдельные годы.

 

(рис. 1-12): их доля в общей смертности выросла в два раза (с 1,1 % в 1965 г. до 2,2 % 1979 г.). Этот рост наблюдался как у мужчин, так и у женщин, начиная с 1965 г. (рис. 2-20).

В 1981-1984 гг. уровень смертельных отравлений алкоголем несколько снизился и отклонился от предшествующей тенденции. Это, как и некоторое снижение заболеваемости алкогольными психозами в это время (рис. 2-21), скорее всего, обязано созданию трех новых служб: лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП; Указ 1 марта 1974 г.), наркологической и реанимационной помощи (Постановления в декабре 1976 г.). Эффективность этих мероприятий проявилась только через несколько лет из-за организационных трудностей.

Рис. 2-21. Общее количество умерших и заболевших алкогольными психозами в России в 1980-2003 гг.

 

Линия регрессии для 1965-1984 гг. (пунктир на рис. 2-19) усредненно описывает прирост количества смертей в этот период: на 36,1 тысяч в год. Прирост связан с увеличением населения и его постарением, а также с воздействием целого ряда негативных факторов. Одним из них мог быть рост потребления алкоголя.

Гендерные особенности алкогольной смертности.

Попутно стоит отметить важную особенность российской смертности при отравлении алкоголем - увеличение доли женской смертности с 15,9 % в 1965 г. до 23,3 % в 1984 г. Это значит, что до 1970 г. одна смерть женщины приходилась на шесть-семь мужских, а в 1984 г. – только на четыре (рис. 2-20). Во время антиалкогольной кампании мужчины, вероятно в силу большей активности при добыче спиртного, начали восстанавливать утраченные позиции и увеличивать смертность относительно женщин (4,6:1; 1992 г.). Однако в начале рыночных реформ при свободном доступе к спиртному женщины вернули это отношение к исходному (1:4 в 1994 г.) и сохраняют его до последнего времени.

Следует отметить, что в отличие от отравлений алкоголем отношение общей смертности мужчин и женщин во время антиалкогольной кампании существенно снизилось (с 1,83 в 1984 г. до 1,72 в 1988 г.; рис. 2-22а) за счет большего снижения смертности мужчин по отношению к смертности женщин (в 1988-1989 гг. по сравнению с 1984 г. на 16,6% и 14,0% соответственно; рис. 2-22б). Скорее всего, это связано с тем, что в популяции тяжелых потребителей со смертельным исходом женщин существенно меньше, чем мужчин, а значит, снижение смертности женщин в начале кампании было меньшим. Это проявилось и в последующие годы – размахи колебаний общей смертности женщин меньше, чем у мужчин (после 1984 г. коэффициент вариаций 1,70% и 2,53%) в отличие от отравлений алкоголем (9,71% и 9,00% соответственно).

Рис. 2-22. Соотношение смертности мужчин и женщин в России. А – отношение общей смертности мужчин и женщин в сопоставлении с потреблением алкоголя (1956-2003 гг.), Б – соотношение смертности общей и при отравлении алкоголем мужчин и женщин.

Стоит отметить также, что при сопоставлении отношения общей смертности мужчин и женщин с потреблением алкоголя, выявляется, что это отношение сравнительно хорошо коррелирует с потреблением (рис. 2-22а; R_s= 0,802; p=0,000001) и отражает его уровень по механизму, описанному выше.

Алкогольная смертность в 1985-1992 гг.

Данные до начала антиалкогольной кампании не дают возможности вычленить алкогольный фактор среди других неблагоприятных явлений, и, таким образом, оценить вклад алкоголя в смертность населения России. Сделать это помогла антиалкогольная кампания: жесткость проведения приблизило ее к научному эксперименту. Безграмотная по замыслу и скандальная по реализации кампания дала уникальную возможность оценить реальные масштабы алкогольной смертности. Это стало возможным благодаря тому, что в первые годы ее проведения снижение алкоголизации населения было единственной или почти единственной причиной снижения смертности. Важно и то, что до ее начала оценки потребления алкоголя были относительно стабильным: в 1980-1984 гг. 13,8-14,2 литра на человека в год (таблица 1).

Существенное снижение смертности мужчин произошло уже в первый месяц кампании (Андреев, 2002; рис. 2-23), которая началась 1 июня 1985 г. У женщин снижение достигло значимого уровня через три месяца кампании.

На втором году кампании (1986 г.) смертность была меньше на 203,5 тысячи или на 12,3 % от общего числа смертей в 1984 г. (точнее, от уровня регрессии 1965-1984 гг.; рис. 2-19). За это время среднедушевое потребление алкоголя снизилось на 3,7 литра, а зависимость смертности от потребления в 1984-1987 гг. была линейной (т.е. прямо пропорциональной; p<0,01). Из этого следует, что в начале антиалкогольной кампании снижение потребления на каждый литр алкоголя уменьшало общее количество смертей на 3,3% (12,3%: 3,7 литра). Эта величина резко возрастает, если расчеты вести в отношении мужчин 35-59 лет, для которых число смертей снизилось на 6,9 % на литр среднедушевого алкоголя.

Norström и Skog (2001) справедливо настаивают на том, что большой ряд последовательных данных - наиболее адекватный метод оценки влияния потребления алкоголя на совокупные последствия для здоровья. При этом надо иметь в виду, что модель этих авторов призвана выявлять сравнительно слабые и медленные изменения потребления с долгосрочными последствиями. В этом смысле метод Norström и Skog избыточен для России после 1984 г., когда начались 

Рис. 2-23. Ежемесячное количество умерших мужчин в России с января 1983 г. по декабрь 1988 г. (источник:Андреев, 2002). Стрелками отмечены последний перед (май 1985 г.) и первый после начала антиалкогольной кампании (июнь 1985 г.). Данные, значимо отличаются от предшествующей тенденции, отмечены квадратами.

 

резкие перепады уровня потребления алкоголя. Однако с применением модели Norström и Skog на большем отрезке времени (1980-1991 гг.) алкогольная смертность составляет 3,6 % при использовании нового стандарта ВОЗ (5,9% на литр алкоголя для мужчин и 1,9% для женщин) и 3,9 % на литр алкоголя в случае расчетов смертности и потребления алкоголя с 15-летнего возраста, как это делал Norström (2001). Как видно, результат использования модели Norström-Skog и арифметических расчетов очень близки.

Norström (1996), пользуясь материалом Германии и Франции, показал, что увеличение потребления алкоголя на 1 литр (в расчете на возраст с 15 лет) увеличивает смертность мужчин среднего возраста (35-59 лет) приблизительно на 1%. Позже тот же автор исследовал смертность и потребление алкоголя в 14 Европейских странах (Norström, 2001) и показал, что зависимость может быть и более сильной, до 3 % на литр среднедушевого алкоголя, но только в странах с низким потреблением (в пределах 4,4-6,5 литров). А в странах со средним (7,6-11,0 литров) и высоким потреблением алкоголя (более 13,1 литров) 1 % смертности приходится на литр потребляемого алкоголя. К странам с высоким потреблением относится Россия (13,6-18,5 литров с 15 лет). Как видно, европейские показатели смертности на литр алкоголя значительно ниже российских. Такое расхождение могут объяснить по меньшей мере три обстоятельства.

Первое связано с насильственным характером снижения потребления во время кампании в России. Медленные и естественные колебания потребления в Европейских странах могли сопровождаться эффектом так называемой "диффузии" (Skog, 1985a), т.е. постепенным и разновременным включением в увеличение или уменьшение потребления алкоголя разных групп населения. Как указывалось выше(глава 2-2), потребление некоторых групп населения может быть противофазным по отношению к основной части потребителей. Все это может снизить конечный результат. Отличие нашей страны во время кампании состояло в том, что антиалкогольный прессинг был мощным, начался мгновенно и коснулся всех без исключения слоев населения, включая тяжелых алкоголиков, если судить по снижению алкогольных психозов (рис. 2-11). Вот почему существенное снижение смертности произошло уже в первый месяц кампании (рис. 2-23).

Второе объяснение возможно связано с тем, что спиртные напитки, потребляемые в России, были более токсичными. И дело не в том, что до начала кампании около четверти потребления составлял самогон, содержащий сивушные масла - смесь высокоатомных спиртов, эфиры и другие соединения, токсичность которых сравнима с токсичностью этилового спирта (Нужный, 1995), а суммарное содержание, как правило, не превышает 1 % (глава 2-4). Часть напитков, произведенных на госпредприятиях, также отличалась низким качеством. Это плодово-ягодные вина (знаменитая "бормотуха") и дешевые портвейны, которые потреблялись в значительных количествах, но были "растворены" в ассортиментной рубрике "вина виноградные". Главным же источником дополнительной токсичности был технический спирт с высокой концентрацией веществ неалкогольной природы (ацетон, альдегиды, сернистые соединения, денатурирующие добавки). Этот спирт разворовывался не только на производстве, но также целыми цистернами при транспортировке по железной дороге (глава 1-3).

И, наконец, третье, не столь очевидное, но может быть более существенное. В России для оценки связанной с алкоголем смертности нельзя не учитывать дополнительные факторы. Например, северный тип потребления: большие дозы крепких напитков за короткое время. Такое потребление трудно было обеспечить во время кампании. Высокий уровень алкогольной смертности в России может определяться также сравнительно низким качеством питания и медицинского обслуживания, равнодушным, точнее сказать, наплевательским, отношением граждан к собственному здоровью и пренебрежением российской медицины алкогольной патологией. Все это может повысить смертность на литр алкоголя по сравнению с Европейскими странами. Иначе говоря, различие в размерах алкогольной смертности в западных странах и у нас во время кампании можно объяснить не только характером потребления алкоголя, но также особенностями условий жизни. Учитывая последнее обстоятельство, а также повышенную токсичность напитков в России, уместно оговорить следующие условия, прежде чем перейти к расчетам размеров алкогольной смертности.

Первое: из-за невозможности разделить причины смертности при злоупотреблении алкоголем от сопутствующих причин (дополнительная токсичность, низкое качество жизни) придется считать алкогольной смертностью весь конгломерат причин в связи со злоупотреблением.

Второе: будем считать, что в начале антиалкогольной кампании преимущественной или единственной причиной снижения смертности было снижение потребления алкоголя.

После этих вводных замечаний можно перейти к оценке связанной с алкоголем смертности во время антиалкогольной кампании. При этом важно, что линия регрессии количества смертей в 1965-1984 гг. (пунктир на рис. 2-19) может служить прогнозом того, какова была бы смертность после 1984 г., если бы не началась антиалкогольная кампания. Существенно, что эта линия «вобрала» в себя все причины увеличения количества смертей, включая такие, как рост населения и его постарение. Теперь предстоит вычислить, насколько количество смертей мужчин и женщин после начала кампании отличалось от линии регрессии. Для точности вычислений предварительно необходимо исключить линейный тренд (рис. 2-24а и 2-24б).

 

Рис. 2-24. Изменение ежегодного количества умерших мужчин (а) и женщин (б) в 1965-2003 гг. по отношению к линии регрессии 1965-1984 гг. после исключения линейного тренда (соответствует «0»). Пунктир – интервал прогноза 0,95 (на следующей странице).

 

 

Количество смертей мужчин в 1985-1992 гг. и женщин в 1986-1992 гг., снизившись, существенно отличалось от того, что было в предшествующем периоде (рис. 2-24а и 2-24б). Количество людей, которые могли умереть, но не умерли во время антиалкогольной кампании определяется отклонением (разностью) от прогностической линии регрессии 1965-1984 гг. для мужчин (рис. 2-24а) и женщин (рис. 2-24б) во время антиалкогольной кампании. Сумма отклонений или, по сути, количество сохраненных жизней составляет 919,9 тысяч у мужчин (115,0 тыс. в среднем; 1985-1992 гг.) и 463,6 тысяч у женщин (66,2 тыс.; 1986-1992 гг.) - всего 1383,4 тысячи человек или 181±16,5 тысяч в год. По отношению к умершим во время антиалкогольной кампании сохранили жизнь 14,8 % мужчин и 7,9 % женщин. В целом это составляет 11,4 % по отношению ко всем умершим в этот период.

Таким образом, во время антиалкогольной кампании и благодаря ей сохранили жизнь более 1 миллиона человек. Это главный позитивный итог антиалкогольной кампании и показатель того, что снижение потребления алкоголя - существенный фактор снижения смертности в России.

Важно отметить, что демографический успех кампании обусловлен снижением потребления всего на 3,1±0,41 литр (в среднем для 1985-1992 гг. по сравнению с 1980-1984 гг.). Иначе говоря, снижения уровня потребления алкоголя только на 1 литр сохраняло жизнь 58,4 тысячам человек в год.

Эти выводы не следует понимать как призыв к повторению кампании, которая была ошибочным политическим решением - России требуется не кампания, а планомерная и долгосрочная алкогольная политика, направленная на медленное, постепенное, но неуклонное снижение потребления алкоголя. Кампания еще раз показала, что политический экстремизм не может привести к устойчивому улучшению алкогольной ситуации в стране.

Существует распространенное мнение, что снижение смертности в нашей стране во второй половине 1980-х годов было обусловлено эйфорией от перестройки и новыми социальными надеждами (например, Varniketal., 1998). Вполне исключить этот фактор трудно, но в настоящее время нет никаких научных данных, подтверждающих такое объяснение. С другой стороны, имеются неоспоримые факты резкого снижения госпродажи спиртных напитков (таблица 1), снижения всех жестко зависимых от алкоголя показателей, таких как заболеваемость алкогольными психозами (рис. 2-21), смертность при отравлении алкоголем (рис. 2-20), общая смертность, особенно у мужчин и, что особенно важно, уже в первый месяц антиалкогольной кампании (Андреев, 2002; рис. 2-23),смертность при циррозах печени (рис. 2-11), насильственная смертность в состоянии опьянения, а также преступность пьяных (Преступность и правонарушения в СССР, 1990).

Уменьшение заболеваемости алкогольными психозами (рис. 2-21) и смертности при отравлении алкоголем (рис. 1-12 и 2-20) свидетельствует о том, что алкоголики, которые являются единственными или главными поставщиками перечисленных выше диагнозов, стали пить существенно меньше во время антиалкогольной кампании. Это противоречит устойчивому представлению, бытовавшему в населении, что во время кампании "алкоголики как пили, так и пьют".

Общие выводы об алкогольной смертности и сохраненных жизнях во время кампании, сделанные на основе общего количества умерших в это время, будут верны как в случае расчетов на основе простого показателя смертности на 100 000, так и нового стандарта ВОЗ на 1 000 000 мужчин и женщин (рис. 2-25). Преимущество показателя общего количества умерших состоит в том, что он дает более ясное представление об ужасающих масштабах алкогольной смертности в России.

При этом надо помнить, что люди с риском алкогольной смерти и сохранившие жизнь во время кампании умерли бы, не будь кампании. Но это была бы не вся алкогольная смертность, а только та ее часть, которая обусловлена потреблением в пределах 10,5-15,0 литров алкоголя. А 10,5 литров алкоголя в год – это очень высокий уровень потребления, который также вносит существенный вклад в смертность. Поэтому 181 тысяча смертей в год – это не вся алкогольная смертность, а только ее часть, которая будет определена ниже.

Алкогольная смертность в 1992-1994 гг.

После резкого снижения смертности в начале антиалкогольной кампании с 1987 г. начался ее возвратный рост (рис. 2-19), а с 1992 г. этот рост для мужчин принял галопирующий характер (рис. 2-24а). Смертность достигла максимума в 1994 г., после чего началось ее снижение. В 1997 г. количество смертей мужчин уже не отличалось существенно от тенденции, сформировавшейся в 1965-1984 гг. (рис. 2-24а). У женщин это произошло раньше, в 1995 г. (рис. 2-24б), а рост их смертности в 1994 г. был небольшим сравнительно с мужской.

Рис. 2-25. Смертность мужчин и женщин в 1965-2003 гг. (новый стандарт ВОЗ).

 

Оценить размеры алкогольной смертности в короткий период 1992-1994 гг. трудно, несмотря на очень высокую значимость коэффициента регрессии смертности по алкоголю. Это тот пример, когда статистическая значимость ничего не значит - расчеты приводят к парадоксу: в этот короткий период смертность мужчин на 1 литр алкоголя возрастает в 20, а женщин – в 16 раз по сравнению с предшествующим периодом (1984-1992 гг.). А такого быть не может при небольшом росте потребления. Этот статистический казус можно объяснить тем, что в 1992 г. вместе с ростом потребления алкоголя началось синхронное увеличение других факторов смертности, среди которых вычленить и количественно оценить алкогольную составляющую довольно трудно. Ниже будет показано, что в этот период алкогольный фактор принял новые формы, что также затрудняет количественную оценку. Однако есть возможность качественного решения задачи: повлиял ли рост потребления алкоголя в этот период на рост смертности? Но тут самое время остановиться и подумать вот о чем.

Над исследователем алкогольных проблем в России еще долго будет висеть дамоклов меч возможной ошибки в оценке потребления. Волос, на котором подвешен меч, стал особенно тонок после 1992 г., когда динамика смертности по отношению к алкоголю резко изменила наклон (1993-1994 гг.; рис. 2-26) и вывела зависимую от алкоголя смертность на новый уровень. Такой "скачок" может отражать реальное соотношение двух явлений, смертности и потребления алкоголя, но может быть и результатом ошибки. Надо исследовать и эту возможность.

Рис. 2-26. Соотношение смертности мужчин и женщин с потреблением алкоголя в 1984-1987 и 1992-2001 гг. Другие пояснения в тексте.

 

Ошибка в определении общей смертности (ось "у" на рис. 2-26), если и есть, то она невелика, судя по относительно небольшой доле умерших с неопознанным возрастом, т.е. с большим посмертным сроком. Ошибка будет небольшой в предположении, что необнаруженных покойников могло быть в два-три раза больше. Поэтому примем, что подавляющее большинство смертей учтено государственной статистикой. Эта статистика отразила существенный рост количества смертей после 1992 г. (рис. 2-19).

В отличие от этого ось "х" на рис. 2-26 (потребление алкоголя), имеет другое происхождение. Это всего лишь оценка. К тому же в 1995 г. пришлось сменить метод ее расчетов (глава 2-4) из-за невозможности получать данные бюро судебно-медицинской экспертизы, на основе которых строились расчеты потребления для 1980-1994 гг. (Nemtsov, 1998, 2000). Кроме того, базой для оценки потребления служили показатели смертности 1980-1987 гг. По мере удаления от этих базовых лет возможность ошибки возрастает. И, наконец, после 1993 г. и до 2001 г. не существовало других независимых оценок, сделанных на основе эпидемиологических исследований: Госкомстат РФ довел свои расчеты до 1990 г., а Treml (1997) - до 1993. В связи с этим стоит исследовать возможность ошибки в оценке потребления алкоголя после окончания антиалкогольной кампании.

При проверке будем исходить из того, что оценка потребления алкоголя для 1984-1987 гг. близка к реальности (средняя оценка из трех независимых источников с почти совпадающими величинами: Госкомстат РФ, Treml, 1997, Nemtsov, 2000). В последующие годы ошибка могла быть как в сторону занижения, так и завышения показателей. Второе допущение маловероятно, так как в этом случае пришлось бы допустить, что с 1992 по 1994 происходило снижение потребления, что никак не согласуется с резким ростом в это время всех зависимых от алкоголя переменных (например, рис. 1-12 и 2-20).

Труднее решить вопрос о возможности занижения оценки потребления, т.е. вопрос о том, что реальное потребление было выше оценок. Связано это с тем, что неизвестно, какова форма зависимости смертности от потребления выше уровня в 15 л. В случае, если бы зависимость оставалась линейной, решение упрощается. В этом случае проверка состоит в совмещении показателей смертности 1993-1994 гг. с линией регрессии 1984-1987 гг., когда зависимость смертности от потребления была линейной (рис. 2-26). При таком подходе отпадает возможность существенного занижения оценки потребления. В противном случае пришлось бы допустить невероятный рост потребления за два года: с 13,5 (1992 г.) до 20-21 литра в 1994 г. (рис. 2-26).

Решение усложняется, если предположить, что выше 15 л форма зависимости смертности от потребления криволинейна, а это более вероятно. В условиях такой неопределенности прямое решение задачи невозможно. Косвенное решение состоит в том, что корреляция оценок потребления с зависимыми от алкоголя показателями смертности очень велика (таблица 14). Это означает, что оценки – не пустой звук, они близки к реальному потреблению. Тем более, что одно исследование (Zaigraev, 2004), единственное на основе многократных опросов населения, обнаружило потребление, сходное с оценками в настоящей работе (16,0 в 2001 г. vs. 15,0 литров чистого алкоголя на человека в год в 2001 г.).

Приняв оценки потребления алкоголя, можно вернуться к периоду 1992-1994 гг. При этом следует иметь в виду, что в 1992 г. в связи с рыночными реформами возникли новые социально-экономические условия, отличные от условий предыдущих лет. Это могло изменить характер отношения смертности и потребления, т.к. алкогольная смертность определяется не только уровнем и характером потребления, но и целым рядом социальных факторов. Однако уже показано, что такие факторы, как обеднение населения и слабость здравоохранения, действительно снизивших качество жизни в России, а также изменение экологических условий, не могут быть признаны существенными для объяснения столь значительного повышения смертности (Leon et al., 1997, Shkolnikov and al., 1998, Shapiro, 1997). Так в чем же дело, и каков вклад алкоголя в смертность в это время?

 

Таблица 14. Коэффициенты линейной регрессии (В) отдельных видов смертности по алкоголю (1980-2001 гг.).

		Отрав-ления алкого-лем	Убий-ства	Само-убиства	Прочие внеш-ние причи-ны	Заболе-вания печени	Забле-вания подже-лудоч-ной железы	Сердеч- но-сосу-дистые заболе-вания	Прочие причи-ны	Общая смерт-ность
Мужчины	Вм	84,26	51,56	73,22	219,07	22,25	6,77	562,09	177,09	1196,31
	р	0,00000	0,00002	0,00000	0,00000	0,00016	0,00000	0,00008	0,00067	0,00000
Женщины	Вж	21,48	14,56	6,36	39,34	9,58	1,00	226,01	47,89	366,25
	р	0,00000	0,00000	0,00005	0,00000	0,00007	0,00317	0,00377	0,00198	0,00049
В м / Вж		3,9	3,5	11,5	5,6	2,3	6,8	2,5	3,7	3,3

 

 

По сравнению с периодом, предшествующим антиалкогольной кампании, оценки среднедушевого потребления в это время было практически таким же (таблица 1). В отличие от этого смертность в 1993-1995 гг. существенно превышала уровень (линию регрессии) 1965-1984 гг., особенно у мужчин (рис. 2-24а). В 1992-1994 гг. выросла смертность всех больших классов причин смерти, которые снизились во время антиалкогольной кампании (подробнее смотри ниже). Возникает вопрос, связан ли такой почти тотальный рост смертности с изменением уровня потребления алкоголя?

Для ответа на этот вопрос можно сопоставить общую смертность с явлениями, более жестко зависимыми от потребления, с таким, например, как смерти при отравлении алкоголем (рис. 1-12). Прежде всего, обращает внимание почти полная синхронность изменений двух видов смертности (после исключения линейного тренда R_s=0,813 для мужчин и R_s=0,701 для женщин, p=0,0001; 1980-2001 гг.). Выше уже писалось, что некоторое расхождение показателей в 1981-1984 гг. можно объяснить организацией в 1976 г. наркологической и реанимационной служб в стране, а также стабилизацией продаж потребления алкоголя из государственных источников (рис. 1-4). Аналогичную динамику имела также заболеваемость алкогольными психозами (рис. 2-21).

Другой иллюстрацией вклада алкоголя в общую смертность в 1992-1994 гг. может служить рис. 1-11. Видно, что прирост общей смертности мужчин в 1993-1994 гг. происходил преимущественно в рабочих возрастах, от 20 до 69 лет и мало затронул возраста, наиболее чувствительные к плохим условиям жизни - пожилых и старых людей, а в детских возрастах смертность несколько снизилась в этот период. Характерно и то, что прирост общей смертности мужчин происходил почти синхронно с приростом смертности мужчин при отравлении алкоголем. Некоторое различие относилось только к молодым людям (15-29 лет), вероятно, в связи с тем, что в этих возрастах смерть, связанная с алкоголем, например, автодорожная, настигала молодых людей, еще не успевших стать тяжелыми пьяницами или алкоголиками, из которых главным образом рекрутируются умершие при отравлении алкоголем (Угрюмов, 1997). Нельзя исключить также, что различие частично обусловлено фальсификацией диагнозов смертельных отравлений алкоголем именно у молодых, в отношении которых этические и социальные факторы могли иметь большее значение, чем для пожилых пьяниц и алкоголиков.

Еще одна точка пересечения двух явлений, смертности и потребления спиртного, возросшая токсичность фальсификатов алкогольной продукции. В 1992 г. в связи с рыночными реформами и отменой Государственной монополии на алкогольную продукцию ситуация на алкогольном рынке радикально изменилась. Изготовление самогона из сахара и других пищевых продуктов стало невыгодным из-за роста цен на эти продукты. Однако появились новые источники фальсификатов. Самое важное в этой теме – выход на рынок большого количества фальсификатов, в частности, из технического спирта, свободного от акцизных сборов, а значит очень дешевого. Были сделаны расчеты на основе производства этого спирта и снижения его освоения химической, резиновой и другими видами промышленности. Они показали, что этот спирт покрывал около 20 % потребления (Немцов, 1995). Были также другие виды фальсификатов. По данным Роскомторга при выборочных проверках брак ликерно-водочных изделий к объему проверенной продукции вырос с 5,6% в 1991 г. до 30,4 % в 1994 г. Еще хуже было качество импортной ликерно-водочной продукции - в 1994 г. брак составлял 67,2 % проверенных изделий. Эти и многие другие данные (глава 1-7) свидетельствуют о том, что доля фальсификатов алкогольной продукции, постепенно нарастая, составляла значительную часть потребления спиртных напитков. Это могло отразиться на здоровье тяжелых потребителей и их смертности.

И, наконец, еще один связанный с алкоголем фактор, несомненный, важный, но трудно исчисляемый: увеличение после 1991 г. когорты людей с повышенным риском алкогольной смертности. Это демонстрирует рис. 1-11: распределение умерших 1992-1994 гг. не вполне симметрично распределению сохранивших жизнь в 1985-1986 гг.: сохранивших жизнь во время антиалкогольной кампании было значительно меньше, чем умерших после нее. И это при том, что снижение потребления в 1985-1986 гг. было значительно больше (3,7 литра), чем рост в 1991-1994 гг. (2,1 литр).

Неравенство умерших и сохранивших жизнь в двух периодах, скорее всего, связано с тем, что часть тяжелых потребителей алкоголя, которые сохранили жизнь во время кампании и благодаря ей, вместе с этим сохранили свой повышенный риск умереть алкогольной смертью. Материальным носителем этого риска были соматические или/и нервные заболевания, нажитые или утяжеленные предшествующим, до 1985 г. пьянством. Следует отметить, что и во время кампании потребление алкоголя оставалось очень высоким, на уровне 10-12 литров, что, несомненно, способствовало поддержанию риска алкогольной смертности.