Б. Частные характеристики потребления

В предыдущих главах среднедушевое потребление фигурировало как главный, хотя не единственный показатель алкогольной ситуации и как главный индикатор успехов или провалов алкогольной политики, а высокий уровень потребления - как сигнал для активизации антиалкогольной политики. Однако этот и другие обобщенные показатели, а также факторы, влияющие на них, дают самую общую картину, в которой нивелируются не только отдельные потребители, но также их группы, иногда большие, которые различаются по отношению к алкоголю и потреблению этого продукта.

Долгое время в Западном мире интерес к алкогольным проблемам подогревался их асоциальными, в частности, криминальными аспектами. В центре внимания были крайние формы алкоголизации, т.е. больные алкоголизмом, пьяницы-дебоширы и преступники, злоупотребляющие спиртным. Иначе говоря, доминировала социальная парадигма. Однако в политике запрета спиртного в США («сухой закон», 1919-1933 гг.) значительную роль сыграли также медики, обеспокоенные в начале ХХ века тем, что злоупотребление алкоголем негативно сказывается на здоровье населения. Однако до конца 1930-х и начала 1940-х гг. доминировала медицинская парадигма, связывающая заболеваемость населения с инфекциями, нарушениями питания и гормональной недостаточностью. При этом общая заболеваемость, в частности, соматическая, никак не связывалась с употреблением алкоголя; проблема физического нездоровья алкоголиков объяснялась их плохим питанием. Уровень потребления не имел значения ни для алкогольной политики, ни для медицинской практики (Katcher, 1993).

Расширение и углубление интереса к проблемам потребления спиртных напитков произошло в середине 1950-х - начале 1960-х годов в связи с резким ростом потребления. К этому времени сформировалась новая общемедицинская парадигма, которая обозначается как экологическая или эпидемиологическая. Она связывает заболеваемость людей с причинами, лежащими в окружающей среде, а позже - в образе их жизни. В это время инфекционная заболеваемость в Западном мире снизилась и отошла на второй план, а вперед вышли социальные факторы, такие как малоподвижность (гиподинамия), неправильное питание, курение. В этот ряд включалось также злоупотребление алкоголем. При этом происходил сдвиг общественного и научного интереса от проблем, имеющих обобщенный характер, на дифференцированное отношение к носителям алкогольных проблем, происходило расширение интереса за пределы алкоголизма, к различным группам потребителей.

Первой работой в этом направлении стала книга французского демографа SullyLedermann (1956), надолго определившая развитие эпидемиологической алкологии. Главная гипотеза Ledermann состояла в том, что существует сильная связь среднедушевого потребления и тяжелого пьянства. Он первым обнаружил, что нет резкого перехода между потребителями с умеренным и тяжелым потреблением алкоголя. А до этого существовал дуалистический подход к проблеме, при котором считали, что эти две группы потребителей существенно различаются. Ledermann выразил свое новое представление в математической форме, как распределение потребителей по количеству потребляемого алкоголя (мономодальное логнормальное распределение; рис. 2-2).

Рис. 2-2. Теоретическое распределение потребителей по потреблению алкоголя соответственно гипотезе Ledermann (схема; объяснение в тексте).

 

Из этого следовало, что распространенность тяжелого пьянства можно определить, исходя только из среднедушевого потребления. Опираясь на свойства этой математической модели, Ledermann (1964) сделал вывод о том, что основой профилактики связанных с алкоголем заболеваний должно быть снижение всех форм потребления, а не только тяжелого пьянства. Он считал, что главным инструментом профилактики должен быть контроль доступности спиртных напитков.

Деятельность S. Ledermann’а совпала с важным этапом развития науки – с широким внедрением математических методов в ее инструментальный арсенал. Вот почему в дальнейшем много усилий было затрачено на проверку точности математической модели Ledermann’а (deLintandSchmidt, 1968, SmartandSchmidt, 1970, а также две международные конференции с общим названием "Кривая Ледерманна"). Строгая форма логнормального распределения для потребителей не подтвердилась. Описание новых эмпирических данных, характеризующих потребителей, с помощью экспоненциального распределения также иногда было затруднительным. Однако эта затянувшаяся проверка модели Ledermann, обусловленная общей тенденцией математизации науки, на время отодвинула на задний план глубокие и практически значимые выводы французского исследователя относительно популяционных закономерностей потребления.

Началом нового интереса к этой стороне дела и к выводам Ledermann явилась большая коллективная работа Brunnetal. (1975), в которой была сформулирована новая, более широкая парадигма, близкая, однако, выводам Ledermann. Ее основные положения состояли в том, что потребление алкоголя имеет отношение к здоровью общества (тогда это было ново!), что необходим контроль над доступностью спиртного, что существует корреляция между среднедушевым потреблением, злоупотреблением и тяжелыми последствиями этих явлений. Авторы подчеркивали важность такого показателя, как среднедушевое потребление, которое позволяет приблизительно оценить размеры проблем, связанных с алкоголем, хотя и не в строгой математической форме. Работа Brunnetal. (1975) придала некоторую относительность жестким выводам S.Ledermann_;

Дальнейшие работы проводились в направлении детализации и уточнения идей Ledermann о соотношении среднедушевого потребления и размеров тяжелого пьянства. Было показано (DuffyandCohen, 1978), что две популяции с одинаковым среднедушевым потреблением могут иметь большие различия в количестве тяжелых пьяниц, если распределение их потребителей имеют небольшие различия в дисперсии (разнообразии) их потребления. Еще более разительными были результаты Lemmens (1991), который наблюдал увеличение доли тяжелых пьяниц на фоне снижения общего потребления в Нидерландах.

Эти и другие работы уводили от однозначности и определенности первоначальных представлений Ledermann, особенно в отношении того, что на основе среднего потребления можно определить распространенность злоупотребления алкоголем. Skog (1985а) предложил более мягкую формулировку: удвоение среднедушевого потребления приводит к увеличению в четыре раза популяции тяжелых потребителей, выпивающих более 100 мл чистого алкоголя ежедневно.

Существенным этапом развития представлений Ledermann стала теория социального взаимодействия Skog (1980, 1985а), в соответствии с которой

· алкогольное поведение отдельных людей объясняется процессами взаимодействия между ними, обменом соответствующего опыта («диффузия» по Skog; Ledermann называл это «социальной инфекцией»),

· изменение потребления отражает мультипликативное (на основе умножения) воздействие факторов окружающего социума на индивида или группу.

Систему доказательств Skog (1985а) строил на основе обследования потребления алкоголя в 21 когорте, каждая из которых имела свое, отличное от других среднее потребление (х-ось на рис. 2-3) с широким диапазоном средних (от 2-х до 50 литров). Все когорты были разделены на 5 подгрупп по тяжести их потребления (у-ось). Оказалось, что каждая из 5 подгрупп всех когорт составляла некую цельность. В логарифмическом выражении эти результаты имели вид 5 наклонных прямых, почти параллельных друг другу (рис.2-3).

Из этих отношений Skog сделал важный вывод: причиной изменения индивидуального потребления является давление, которое испытывает человек со стороны своего окружения, чаще всего - своей когорты, которая изменила потребление по тем или другим причинам. Происходит это за счет «диффузии влияния» или «социального взаимодействия» с целью выровнять потребление, чтобы потребление одного не слишком отличалось от потребления остальных членов референтной группы. В результате индивид вместе со своей когортой «сдвинется» вверх или вниз по той же прямой, пропорционально «давлению», имеющему степенную зависимость (рис. 2-3). 

Рис. 2-3. Соотношение среднего потребления в 21 группе потребителей (абсцисса) и в 5 подгруппах каждой из них (ордината) соответственно тяжести потребления, от «тяжелого» до «легкого». Прямые – линии регрессии для каждой из 5 подгрупп. Источник: Skog, 1985.

 

Скорость влияния отдельных факторов (например, цены), скорость и степень «диффузии» определяется свойствами популяции, особенностями и структурой ее «человеческой сети» (все слова и словосочетания в кавычках – перевод выражений в статье Skog).

Мультипликативная (т.е. на основе перемножения факторов, а не их сложения) модель Skog, ставшая классической, по сути является обобщенной моделью Ledermann. В ней сохраняется связь среднего потребления популяции с потреблением отдельных ее членов, хотя эти связи становятся более разнообразными и динамичными. При этом модель Skog не нуждается в жестких связях формы распределения потребителей со среднедушевым потреблением.

Lemmensetal. (1990) поддержали основные идеи Ledermann-Skog на примере больших выборок потребителей спиртного в Голландии, США, Великобритании, Германии и Швейцарии. Но при этом они пошли дальше, доказав, что справедливость теории социального взаимодействия не зависит от единственной формы распределения потребителей. Эти распределения могут принимать различные формы (гамма, Weibul, логнормальное).

Дальнейшее движение идей распределения потребителей проходило в направлении все более дифференцированного отношения к пьющим, к их отдельным группам. Это явилось отражением общих тенденций западного мира в послевоенную эпоху, идущего по пути все большей допустимости разнообразия установок и интересов, т.е. по пути все большей свободы. Исследователи эпидемиологии потребления все чаще обращали внимания на неоднородность населения, на специфическое алкогольное поведение отдельных его когорт, взаимодействие между которыми иногда отсутствует или носит характер негативной корреляции. Это связано с тем, что в современном западном мире отдельные группы населения, иногда большие, находятся под влиянием разных, иногда противоположных стимулов, определяющих потребление алкоголя. Если же доминирует воздействие общих факторов на большинство потребителей, мы будем иметь алкогольную ситуацию, соответствующую теории Ledermann-Skoq.

Вопрос можно поставить так: всегда ли и все ли группы населения снижают (увеличивают) свое потребление, когда среднедушевое потребление снижается (увеличивается), как это считали Ledermann и Skoq, и как это бывает, вероятно, чаще всего. Сейчас накоплены отдельные данные, которые не укладываются в эти схемы. Обращалось внимание на другие, чем количество, характеристики потребления. Так, при наблюдении больших выборок потребителей в течение 10 лет (1979-1989 гг.), было найдено, что между среднедушевым потреблением и средней частотой потребления существует положительная, но слабая связь (Duffy, 1991),. Однако, между ежедневным, т.е. тяжелым пьянством и общим потреблением корреляция может быть отрицательной, хотя тоже слабой. Duffy интерпретировал эти результаты так, что изменение среднего потребления в большей степени обязано изменению частоты потребления сравнительно умеренных потребителей, которые составляют бóльшую часть популяции.

Следует отметить, что исследование Duffy (1991) проводилось в США на фоне сравнительно умеренного и снижающегося среднедушевого потребления (7,5-8 литров), а также расширения в населении негативного отношения к пьянству. Эти два обстоятельства, особенно второе, препятствовало полной свободе выбора алкогольного стиля жизни. Это, вероятно, необходимо для реализации закономерностей Ledermann-Skoq.

Со временем исключений из этих закономерностей становилось все больше. Knibbeetal. (1985) провели в Нидерландах в 1958-1981 гг. лонгитудинальное исследование (многолетнее наблюдение одних и тех же людей). За 24 года среднее потребление утроилось. Большинство исследованных групп увеличили свое потребление соответственно общему увеличению, и это происходило так, что ранг отдельных групп в ряду не изменялся в соответствие с моделью Skog (1985a). Однако, в тех случаях, когда общее потребление временно снижалось или оставалось стабильным, в группах молодых и/или нерелигиозных мужчин количество тяжелых пьяниц продолжало увеличиваться. При снижении потребления алкоголя в Швеции в 1976-1984 гг. было показано, что в некоторых группах населения снижение шло быстрее, чем среднее потребление. Такими группами были: высшие слои общества, более молодое население и мужчины в целом (Romesljő, 1987).

Fillmoreetal. (1994) провели мета-анализ 25 рандомизированных исследований, выполненных в 14 странах, и показали, что разные группы общества вносят разный вклад в изменение среднего потребления. Более динамичными в отношении потребления оказались женщины и более молодые люди. Для среднего потребления, по мнению этих авторов, большее значение имела частота потребления, нежели количество потребляемого алкоголя, что уже отмечалось в связи с работой Duffy (1991).

Ярким примером того, что изменение потребления разными группами населения не всегда является гомогенным, стали данные Norström (1987). Он описал ситуацию с отменой карточной системы на алкогольные напитки в Швеции в 1955 г. Эта акция имела различные последствия для разных групп населения отчасти в связи с тем, что отмена карточного рационирования сопровождалась увеличением цены на спиртные напитки. Поэтому умеренно пьющие сократили свое потребление, а тяжелые пьяницы, лишившись ограничений, его увеличили. В результате воздействия всего двух факторов, определяющих алкогольное поведение (отмена карточек и рост цены), драматично увеличился разброс потребления. Иначе говоря, политическое воздействие способно вызвать разный, иногда противоположный отклик разных групп населения. Этот пример показывает, как важно предвидеть все последствия широкой политической акции, касающейся всего населения страны.

Заключением темы должно быть возвращение к ее истокам в лице Ledermann и Skog, которые открыли самые общие закономерности распределения потребления, касающиеся алкогольного поведения большинства населения. Дальнейшее развитие их идей шло по линии детализации, описания частностей, иногда, правда, очень существенных для прогноза алкогольной ситуации и поведения отдельных когорт пьющих.

При этом важно отметить, что отклонение алкогольного поведения в отношении концепции Ledermann-Skog чаще наблюдалось в случаях перемен в доступности спиртных напитков, после чего в течение некоторого времени алкогольная ситуация возвращалась к закономерностям, описанным Ledermann и Skog.

Следует отметить также, что развитие представлений эпидемиологической алкологии о характере и факторах потребления алкоголя не было изолированным, а шло рука об руку с развитием и углублением общих гуманистических установок в направлении интереса к судьбе отдельного человека. Более того, эти новые взгляды и подходы стимулировали активность алкологии в направлении усложнения теорий и таким образом, чтобы любой потребитель мог найти свое место в теоретических схемах. Появилось и до сих пор появляется большое количество исследований отдельных, часто очень узких групп потребителей, таких, например, как учащиеся 9-х классов колледжей Лос-Анджелеса. Для таких частных работ трудно найти место в обзоре общих идей западной алкологии. И только одна узкая тема требует внимания в связи с алкогольной ситуацией в нашей стране. Такое обращение требуется и потому, что эта тема, актуальная для России, не разрабатывалась на российской почве.

Речь идет о теме – «пиво и подростки», которая была заявлена в главе 1-9 в связи с описанием «антипивной кампании». Стоит напомнить, что кампания началась в конце 2000 г. по инициативе Главного государственного санитарного врача РФ Г.Онищенко. В его постановлении и в последующих откликах СМИ выказывалась обеспокоенность приобщением молодежи и подростков к потреблению пива. Одним из оснований для такого беспокойства было утверждение, что среди подростков растет потребление пива, более того, распространяется «пивной алкоголизм». Однако такое утверждение держалось исключительно на «впечатлении», т.к. в нашей стране серьезного анализа темы «пиво и подростки» до того не проводилось. Можно допустить, что «впечатления» достаточно для выступлений СМИ, но не для государственной политики, провозглашенной первым заместителем министра здравоохранения. Между тем ко времени антипивной кампании уже существовало научное обоснование для политики, но находилось оно за рубежами нашей родины в виде большой серии публикаций, не замеченных ни СМИ, ни Главным государственным санитарным врачом в поддержку «крестового похода» против пива.

Так, Bjarnasonetal. (2003) в результате обследования 34 тысяч учащихся в 11 странах Европы (Великобритания, Франция, Швеция, Венгрия и др.) пришли к выводу, что более высокий уровень продажи пива в стране соотносится с бóльшей частотой тяжелого опьянения подростков. Однако это был только один и не главный фактор; авторы выявили многие другие причины частого опьянения, а среди них в первую очередь - проживание в неполных семьях. Yu, Perrine (1997) исследовали связь потребления алкоголя родителями и их детьми. Помимо многого прочего в этой работе выяснилось, что раннее употребление пива более "эффективно" влияет на будущее потребление алкоголя в сравнении с начальным потреблением вина или крепких напитков. Вместе с тем показано (Smart, Walsh, 1995), что антиобщественное поведение подростков чаще наблюдается тогда, когда они регулярно употребляют не одно только пиво, но два (пиво и крепкие напитки) или три вида напитков, включая вино. По заключению этих авторов для подросткового хулиганства имеет значение не столько виды напитков, как частота потребления и общее их количество.

В западной литературе многократно обсуждалась также тема влияния рекламы алкогольных напитков на их употребление подростками. Так, Wyllieetal. (1998) при опросе 500 учащихся 10-17 лет на предмет их отношения к ТВ-рекламе алкогольных напитков показали, что позитивное отношение к рекламе пива соотносится с более частым употреблением этого напитка. А мальчики 10-13 лет воспринимали рекламу как реальное событие и испытывали желание выпить во время ее показа. И, наконец, Connollyetal. (1994) исследовали количественные показатели потребления алкогольных напитков 18-летними и связь этого с их воспоминаниями о рекламе напитков, которую они видели в 13 и 15 лет. Оказалось, что те молодые люди, которые могли вспомнить больше рекламных сюжетов пива, виденных ими в 15 лет, потребляли больше пива в 18-ть.

Почти все перечисленные исследователи призывали к осторожности в интерпретации их результатов в связи с характером получения данных, основанных на опросах. Но, суммируя приведенные результаты, можно считать, что раннее приобщение подростков к пиву может иметь неблагоприятные последствия для их алкогольного будущего, что реклама пива негативно сказывается на размерах потребления ими алкогольных напитков. В связи с этим помимо очевидных решений (запрет продажи до 18 лет) есть еще одно - образование подростков, т.к. показано, что их просвещение относительно алкоголя, наркотиков и табака снижает интенсивность употребления пива (Lundborg, 2002).

И последнее. В интернете (PubMed, 1990-2002) не нашлось ни одной работы на ключевые слова «подростки - алкоголизм - пиво» и только две на «подростки - алкоголизм» (Tarteretal., 1994 и Corneliusetal., 2001). В обеих работах указывалось на отсутствие у подростков-алкоголиков какого либо предпочтения видов алкогольных напитков; их алкогольное поведение отличалось неупорядоченностью при выборе спиртного. Чтобы представить объем выборки, следует отметить, что с 1990 до 2000 г. включительно на ключевое слово «алкоголизм» в интернете нашлось почти 10 тысяч статей, на «подростки» - более 35 тысяч и на «пиво» - более 600.

 

 

Глава 2-3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РОССИЙСКИХ АЛКОГОЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ

Добротная для своего времени эпидемиология потребления алкоголя возникла в России в 1860-1970 гг. Однако в середине 1930-х годов она была изведена по политическим соображениям вместе со многими другими социально ориентированными научными направлениями. Статистические данные о производстве и потреблении алкогольных напитков, затратах населения на спиртное и некоторые другие показатели продолжали публиковаться до начала или середины 1960-х годов, после чего были засекречены из-за их содержания, неблаговидного для страны, строящей коммунизм. Послабление оставалось для показателей заболеваемости алкоголизмом, да и то в очень ограниченном виде, часто под завесой грифа ДСП (для служебного пользования).

Рис. 2-4. Распределение по годам публикаций по эпидемиологии алкогольных проблем России в 1968-2002 гг. Светлые столбики – российские публикации, темные – иностранные.

 

В результате этих насильственных мероприятий эпидемиологическая алкология в России понесла непоправимые потери и до сих пор не может восстановить свой былой потенциал. Более чем 50-летний перерыв для современной науки почти смертелен. Этот перерыв обозначил, например, резкое снижение количества статей - лишь единичные работы по очень частным проблемам появлялись вплоть до начала антиалкогольной кампании 1985 г. (рис. 2-4).

Количество научных публикаций в открытой печати увеличивалось, начиная с 1988 г. Объясняется это тем, что кампания приоткрыла информационные шлюзы, но главное - власти принуждали проводить исследования алкогольных проблем во многих непрофильных медицинских научных учреждениях. При этом руководство страны и руководители научных учреждений часто цензурировали тематику публикаций в пользу идей кампании. В результате многие работы, выпущенные во второй половине 1980-х и начале 1990-х годов, грешат против истины, усугубляя тяжесть алкогольных проблем предшествующего периода, завышая результативность антиалкогольных акций и поддержку населением этих мероприятий.

Интересно, что российский автор, перебравшийся в США и выпустивший там большую книгу об алкогольных проблемах России (Segal, 1999),воспользовался многочисленными публикациями в СМИ тех лети на этой основе существенно приумножил описание наших алкогольных бед, и без того огромных. Похоже, что только одна книга (Бехтель, 1986), написанная до 1985 г., долго не допускаемая к печати и опубликованная в начале кампании, была индифферентна в отношении политических установок.

Во второй половине 1980-х годов много эпидемиологических и статистических данных появлялось в газетных публикациях, которые никак не назовешь строгими в отношении истины даже в тех случаях, когда их авторами были известные и уважаемые ученые (например, статья "Чума XX века", Неделя, 1987, № 33, стр. 21). Тенденциозность была тем более присуща статьям группы ученых экстремистского толка во главе с академиком АМН СССР Ф.Г.Угловым, выступавших с националистических позиций и еще до начала кампании требовавших введения в стране "сухого закона".

Такова самая общая предыстория Российской алкологии в ее эпидемиологическом выражении. А как она развивалась в последующие годы? Какими популяционными исследованиями наполнялась? И как это наполнение развивалось во времени?

Чтобы ответить на эти вопросы, был произведен поиск в Интернете (PubMed) на следующие слова-дескрипторы (все в сочетании с alcohol и Russia): consumption (потребление), mortality (смертность), morbidity (заболеваемость), violentdeath (насильственная смерть), livercirrhosis (цирроз печени), poisoning и intoxication (отравление), psychosis (психоз), suicide (самоубийство), homicide (убийство), Moscow (Москва) и некоторые другие. Поиск продолжался, включая 2002 г. Публикации после 2000 г. принимались во внимание только в том случае, если в них анализировался материал, полученный до конца 2000 г. При этом учитывалась национальная принадлежность исследователей. Российские публикации учитывались как на русском, так и на английском языке. Статьи со смешанным составом авторов учитывались по стране, где работал первый автор.

Среди статей, выданных PubMed на слова-дескрипторы, не все работы могли считаться эпидемиологическими. Для отбора именно этих исследований были использованы два определения:

1. "При эпидемиологических исследованиях ведется наблюдение за группами населения, среди которых встречаются те или другие болезни" (Barker, 1973).

2. "Эпидемиологию можно определить как науку, занимающуюся изучением наиболее общих аспектов болезней человека" (Plant, 1991).

К этому следует добавить два положения в связи со спецификой алкологии:

3. эпидемиология потребления алкоголя и последствий выходит за пределы патологии. В сферу интересов этого раздела эпидемиологии включаются не только больные, например, алкоголизмом или алкогольным циррозом печени, но и все потребители спиртного, а также трезвенники (потребление равно нулю);

4. поскольку все эпидемиологические исследования в области алкологии выборочные, для обзора отбирались только те работы, которые были более или менее убедительно репрезентированы для населения или его определенных когорт.

Ответы PubMed содержали помимо рефератов статей и небольшого числа полных текстов, также электронные или почтовые адреса авторов, по которым был сделан запрос на оттиски публикаций, недостающие в библиотеке автора. Российские и некоторые иностранные статьи просмотрены в соответствующих журналах. Анализ около трети материала был проведен по рефератам PubMed. Результаты большинства работ автора будут рассмотрены в последующих главах, однако их число учтено в общем списке.

PubMed не единственный доступ к информации в Интернете, он содержал далеко не все работы по теме обзора, так как, во-первых, многие российские журналы не представлены в Интернете, во-вторых, книжные публикации, даже иностранные, не находят отражения в PubMed, и, в-третьих, нет уверенности, что слова-дескрипторы охватили весь спектр темы. Не нашли отражения в PubMed также иностранные публикации по экономическим проблемам алкологии, в частности, некоторые статьи V.Treml (США). А это один из ведущих специалистов по изучения алкогольных проблем в России, активно публиковавшийся с 1975 по 1997 гг. Есть сведения (Davis, 2006), что в 1978 г. JohnDutton из Университете Дюка (США) исследовал влияние тяжелого пьянства на смертность в СССР. Однако его работа (Dutton, 1979) не нашла отражения в PubMed. Возможно есть и другие пропуски такого рода. Тем не менее, единый источник информации, пускай неполный, позволяет провести количественный анализ публикаций во времени, унифицировав избирательность отбора.

Неполнота обзора – это конечно плохо. Однако следует иметь в виду, что публикация, не отраженная в Интернете, становится доступной только для ограниченного круга исследователей, из-за чего не попадает в научный оборот и теряет в своей ценности, если таковая исходно была.

Анализ охватил 75 иностранных и 92 российские статьи. Распределение публикаций во времени представлено на рис. 2-4, который показывает, что количество статей нарастало, сначала русских (с 1988 г.), а позже иностранных (с 1993 г.). Помимо рассекречивания статистических данных и упразднения цензуры несколько факторов способствовали этому росту.

· Почти экспериментальные условия с резкими перепадами уровня потребления в России облегчали изучение алкогольных проблем.

· Уникальность для мира этих условий в XX веке. Другие антиалкогольные кампании в этом веке были не столь масштабными (Канада, Финляндия, Нидерланды, Гданьск в Польше), либо не нашли достаточно полного статистического учета и описания (например, "сухой закон" в США, 1917 г.).

· Многие исследователи, особенно финские и шведские, искали в России решения своих национальных задач в области алкологии. В этих случаях Россия выступала как полигон для изучения сверхвысокого потребления алкоголя, как "страшилка" для населения стран, которые много больше озабочены своими алкогольными проблемами, при том, что их проблемы много меньше российских.

· Зарубежные исследователи считали, что среди кризисных явлений постсоветского периода алкогольные проблемы нашего государства наиболее очевидны и легче других устранимы.

Все это вызвало неослабевающий научный интерес к алкогольным проблемам России.

*     *     *

Для содержательного анализа дополнительно к публикациям, отраженным в PubMed, были просмотрены журналы "Вопросы наркологии" и "Социальная и клиническая психиатрия" ("Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова'' отражен в PubMed). Тематически единичные работы, решающие частные задачи, или методически слабые статьи в содержательный обзор не включались. Монографии, как информационно ригидные во времени издания, к тому же, как правило, лишенные описания методик, также не принимались во внимание. Помимо журнальных публикаций учитывались также сборники статей, но не сборники тезисов.

В задачу этой главы не входит сделать исчерпывающий обзор литературы; главным было выявить наиболее активные направления эпидемиологических исследований алкогольных проблем в России в последние 10-12 лет. Работы большей давности, как правило, устаревают. К тому же к этому сроку (1991 г., рис. 2-4) заканчивается серия русских публикаций, административно стимулированных в начале антиалкогольной кампании. Эта серия в большинстве своем ставила частные задачи и состояла из работ на основе, например, опроса учащихся школ, студентов, рабочих нефтеперерабатывающей промышленности и лесоводства, больных гонореей девушек и т.д. для выяснения характера потребления алкоголя и некоторых других алкогольных проблем. Как правило, эти работы были выполнены на низком уровне, поэтому большинство из них были исключены из обзора. Окончание этой серии по сути дела обозначило окончание антиалкогольной кампании годом-двумя раньше.

Среди отобранных по этим принципам статей по праву фатальности для населения и активности разработки темы прежде всего следует обратиться к корпусу публикаций, посвященных смертности, связанной с употреблением алкоголя в России. У этой темы есть поразительная особенность: в последние 10 лет она обрабатывалась преимущественно зарубежными исследователями. Однако эту серию работ открыли российские авторы.

Первым был исследователь из Новосибирска, который обработал материал 7 тысяч случаев внезапной смерти от ишемической болезни сердца (Соломатин, 1988) и обнаружил у 30% умерших присутствие алкоголя в крови. В 1990 г. Марков и соавторы опубликовали результаты 8-летнего наблюдения (с 1978 г.) за 5,5 тысячами рабочих 6 индустриальных предприятий г. Чебоксары. Они изучали причины их смертей. Несчастные случаи, отравления, травмы и самоубийства составили 35 % всех смертей, из которых 77 % были связаны с злоупотреблением алкоголем. Вторыми по частоте были смерти с сердечно-сосудистым диагнозом, пятая часть которых была внезапной и также связана со злоупотреблением алкоголем. Сходные результаты получили Калинина и Чазова (1991),которые обследовали мужское население г. Москвы в возрасте 40-50 лет. Авторы нашли, что злоупотребление алкоголем повышало смертность этой когорты в 1,5 раза, преимущественно за счет несчастных случаев.

В 1992 г. была опубликована статья Anderson, Hibis, которые отметили, что злоупотребление алкоголем - мощный фактор роста смертности в СССР. В 1995 г. Ryan, пользуясь данными, как официальной статистики, так и оценками Немцова и Школьникова, опубликованными в "Известиях" (1994), описал основные черты демографической ситуации в России в связи с алкоголем: снижение потребления и смертности в середине 1980-х годов, рост этих показателей, начиная с 1987г., и все это - в большей степени для мужского населения и "неестественных" (non-natural) причин смерти.Ryan обратил внимание на важную особенность российского пьянства - потребление спиртного в виде эпизодического приема больших доз алкоголя, которое он назвал "мужественным типом потребления" (machomanner) или "потреблением ударными дозами" (doseswhichdeliverapunch). Такой тип потребления получил название "bingedrinking" (кутежное пьянство),широко распространенное в англоязычной научной литературе и ставшее термином.

Примечательно, что перечисленные работы, хотя и нашли отражение в Интернете, не вызвали отклика в научной печати. Сказалось, вероятно то, что в конце 1980-х и начале 1990-х годов было еще недостаточно фактов для широких обобщений. Кроме того работам начала 1990-х не хватало не только фактов или авторитетности опубликовавших их журналов, но такого свойства, как фундаментальность. Этим свойством, а также новыми данными из области взаимосвязи алкогольных проблем вполне обладала статья Leonetal. (1997).

Авторы исследовали возрастной и причинный состав смертей в России между 1984 и 1994 гг. и показали, что уровень смертности от всех главных причин, исключая новообразования, снизился в 1985-1987 гг. и увеличился в 1988-1994 гг. Изменения были наибольшими в возрастной группе 40-44 лет, как у мужчин, так и у женщин, хотя у мужчин они были значительно больше. Важно, что в статье отмечалось сходство динамики смертности при отравлении алкоголем и при болезнях системы кровообращения. Авторы не исключали, что характер питания и качество медицинской помощи могли иметь значение для изменения уровня смертности, однако подробное обсуждение этих и других возможных причин колебания уровня смертности показало, что главной из них было колебание уровня потребления алкоголя.

Статья D.A. Leonetal. появилась в Lancet 9 августа, а уже 27 сентября тот же журнал опубликовал три комментария, еще один появился в Nature 21 августа.

К этому времени в Лондоне при Европейском Центре по изучению Здоровья Обществ Переходного Периода (EuropeanCentreonHealthofSocietiesinTransition) сложилась большая группа исследователей (AdametsS., Andreev Е., BrittonA., ChenetL, DeevA., LeonD, McKeeM, SandersonC., ShkolnikovV, VassinS., WalbergP.). Помимо других проблем их интересовала зависимость смертности в России от потребления алкоголя. Эта группа начала систематически и с разных сторон исследовать эту проблему. Уже 1998 г. стал очень богатым напубликации этого коллектива.

В статье McKeeetal. (1998) была исследована смертность в Москве в 1993-1995 гг. При этом был выявлен необычный для Европейских стран рост смертности в летний период, особенно молодых людей и преимущественно от несчастных случаев и других причин, связанных с употреблением алкоголя. Тем самым подчеркивалась важная роль потребления алкоголя в Российском кризисе смертности.

Walbergetal. (1998) при сравнении областей Европейской части России показали, что падение продолжительности жизни не было одинаковым в разных регионах, а самые большие изменения наблюдались в некоторых из самых богатых областей. Это, по мнению авторов, не позволяло связать падение продолжительности жизни с бедностью. Они показали, что среди многих факторов сокращения жизни главным следует считать потребление алкоголя. Этот вид смертности по мнению Walbergetal. превосходит по значимости преступность, неравенство в распределении доходов и другие.

Еще один подход Лондонской группы к решению проблемы алкогольной смертности в России - изучение образовательного уровня умерших (Shkolnikovetal., 1998). Было показано, что среди различных групп населения смертность в России тем выше, чем ниже образование умерших, особенно у мужчин. И это сближает Россию с западными странами, особенно со странами бывшего советского блока (Чешская республика, Эстония, Венгрия). Зависимость видов смертности от образовательного уровня нарастала в следующей последовательности: несчастные случаи, насильственные смерти, алкогольные циррозы и отравления алкоголем. Авторы связали свои результаты с тем, что увеличение потребления алкоголя в России в 1990-е годы был особенно резким у мужчин с низким уровнем образования.

В статье Chenetetal. (1998) вероятно, был использован тот же материал, что и в статье McKeeetal. (1998), но в этом случае авторы исследовали распределение смертей по дням недели и показали существенное увеличение некоторых видов смертности в субботу, воскресенье и понедельник. Особое внимание обращалось на рост смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях в эти дни. Было выявлено сходство динамики смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и при отравлении алкоголем, при других несчастных случаях и насильственных причинах, при которых роль алкоголя очень велика. Рост сердечно-сосудистых смертей в выходные дни особенно отчетливо выступал при анализе внезапных смертей. Все эти факты авторы связали с динамикой потребления алкоголя в течение недели, так как другие факторы риска сердечно-сосудистой смертности (курение или жирная пища) распределяются равномерно в течение недели. В этой работе авторы сделали особый упор на характере потребления алкоголя в России («кутежное» пьянство или «bingedrinking») в отличие от других стран, где алкоголь в меньших дозах и при другом стиле потребления мог выступать как кардиопротектор.

К сожалению Chenetetal. (1998), вынужденные оперировать косвенными данными, не знали об исследовании, проведенном в Новосибирске (Соломатин, 1988) и прямо показавшем связь с алкоголем значительной части случаев внезапных смертей при ишемической болезни сердца.

Дискуссия об алкогольной смертности все более уходила от общих ее проблем и концентрировалась на той ее части, которая связана с сердечно-сосудистой патологией. Это обусловлено тем, что с конца 1960-х и до начала 1990-х годов в ряде западных стран было проведено большое число работ по изучению зависимости сердечно-сосудистой смертности от уровня потребления алкоголя. Было показано, что эта зависимость на индивидуальном уровне выражается J-образной кривой: по сравнению с трезвенниками риск смерти снижается при малых дозах потребляемого алкоголя и растет при больших (обзор Anderson, 1995). На популяционном уровне корреляция сердечно-сосудистой смертности и уровня среднедушевого потребления алкоголя оказалась отрицательной: с ростом потребления снижается смертность. Это объясняется тем, что в западных странах тяжелых пьяниц сравнительно немного, численно преобладают умеренные потребители, которые в значительной степени определяют среднее потребление для популяции в целом, а также кардиопротекторный эффект алкоголя.

К середине 1990-х годов эта роль алкоголя стала устойчивым научным представлением. Однако та же закономерность не воспроизвелась в России: сердечно-сосудистая смертность уменьшилась при снижении потребления алкоголя в начале антиалкогольной кампании и увеличивалась по ее окончании с ростом потребления. Необходимо было объяснить "российский парадокс".

В своем обзоре МсКее andBritton (1998) приводили данные о патофизиологических последствиях "кутежного" пьянства в виде изменения состава липидов крови, повышения ее свертываемости и появления сердечных аритмий. Авторы ссылались на работу, выполненную в России (Deevetal., 1998), где было показано, что умершие с низким содержание холестерина крови (гипохолестеринемия) отличались при жизни тяжелым потреблением алкоголя. В этих случаях обнаруживалось также изменение соотношения холестерина разной плотности в пользу т.н. "плохого" холестерина высокой плотности. Особое значение этих находок определялось тем, что западные исследователи многократно показали увеличение риска коронарной патологии с ростом содержания холестерина крови. В России и эта закономерность не воспроизвелась (Deevetal., 1998).

Но далее тема алкогольной смертности в России пробивалась не просто. BobakandMarmot (1999) сочли снижение смертности в 1985 г. лишь косвенным свидетельством в пользу причинной роли алкоголя. Они считали, что этой роли противоречит снижение сердечно-сосудистой смертности, т.к. к этому времени уже была доказана кардиопротекторная роль алкоголя, о чем писалось выше. Другая линия их возражений опиралась на то, что данные о потреблении "слишком низкие"; при этом они опирались на официальные данные (5 литров алкоголя на человека в год) и на результаты некоторых опросов (Simpuraetal., 1997). При этом BobakandMarmot не обратили внимание, что Simpuraetal. в той же книге высказывали большие сомнения в точности ответов россиян и советовали увеличивать данные опросов о потреблении по меньшей мере в два раза, чтобы получить более правильное представление о потреблении алкоголя в России. Естественно, что при таком подходе BobakandMarmot не получили подтверждения гипотезы Лондонской группы и высказались о ее сомнительности.

Статьи Bobak и Marmot вызвали немедленные комментарии. В одном из них французский исследователь Balkau (1999) последовательно отвел все доводы против гипотезы Лондонской группы и призвал к дальнейшему изучению российской смертности в связи с алкоголем.

Благодаря большой динамичности алкогольной ситуации в России стремительно накапливались новые факты. Соответственно, продолжалась дискуссия об алкогольной смертности, особенно напряженно в связи с алкоголем, как фактором риска сердечно-­сосудистой патологии и смертности. BrittonandМсКее (2000) высказали предположение, что связь потребления со смертностью определяется не столько усредненным количеством выпитого, сколько характером разового потребления алкоголя. Большинство западных исследователей в работах такого рода учитывали среднее потребление в неделю или в месяц. В этом случае преобладала кардиопротекторная роль алкоголя, даже при относительно больших по западным меркам средних дозах. В других работах, где учитывалась частота похмелья и других тяжелых последствий выпивок, было обнаружено, что с ростом частоты увеличивается риск сердечно-сосудистой смертности, особенно внезапной. Brittonand МсКее пришли к выводу, что регулярное пьянство и "кутежное" пьянство - разные типы пьянства, которые имеют различные последствия, в частности, в отношении сердечно-сосудистой патологии и смертности.

В последующие два года Лондонская группа публиковала исследования по изучению сходных проблем в странах Балтийского моря и Восточной Европы. И только в 2001 г. Shkolnikov, McKeeandLeon вернулись к российской проблематике середины 1990-х годов. Они показали, что между 1994 и 1998 гг. уровень смертности в России снизился и вернулся к уровню начала 1980-х годов. Авторы отметили важную особенность смертности в России: в течение всех 1990-х годов смертность самых уязвимых групп населения либо устойчиво снизилась (дети), либо не изменилась (пожилые люди), а снижение смертности в 1994-1998 гг. было обусловлено, главным образом, за счет людей средних возрастов.

Та же группа определила рост смертности до 1994 г. Среди причин смертности главными были те, которые связаны с потреблением алкоголя. Исследователи еще раз пришли к выводу, что алкоголь в России играл важную роль в колебаниях смертности в 1990-х годах.

И снова, как в 1997 г., авторы подверглись незамедлительной критике за свою настойчивую приверженность гипотезе алкогольного происхождения колебаний смертности в 1980-х-90-х годах в России. Первыми выступили VlasovandGafarov (2001), которые видели несостоятельность гипотезы Лондонской группы в том, что в общем приросте смертности 718 на 100 000 населения (с 1981 по 1994 гг.) только 56 смертей приходятся на отравления алкоголем (непонятно, откуда у авторов такая статистика). Им казался сомнительным постулат Shkolnikovetal. (2001) и о том, что большинство циррозов печени связано со злоупотреблением алкоголем. Между тем именно это обнаружила Л.В.Воинова (1999) при вскрытии более чем 6 тысяч умерших. Она сделала вывод, что в России алкоголь является основным этиологическим фактором в развитии болезней печени со смертельным исходом.

VlasovandGafarov провели обсуждение результатов Shkolnikovetal. не вполне корректно по целому ряду позиций. Одна из них - связь алкогольной смертности только с отравлениями алкоголем. Как раз заслуга Лондонской группы состоит в том, что исследователи вывели алкогольную смертность в России за пределы прямых алкогольных потерь и связали ее с такими "неалкогольными" причинами, как часть сердечно-сосудистой патологии.

В отличии от VlasovandGafarov (2001) WassermanandVarnik (2001) нашли много общего между данными Shkolnikovetal. (2001) и результатами собственных исследований динамики самоубийств в России. Однако они считали, что нельзя ограничивать анализ смертности в этой стране только одним фактором - потреблением алкоголя. WassermanandVarnik писали, что из причин столь высокой российской смертности нельзя исключать социальные, экономические и политические факторы, особенно утрату "чувства надежды". Они постулировали, что потребление алкоголя в России - есть "защитный механизм в ситуации, когда недостает веры в будущее". Вполне исключить доводы WassermanandVarnikв качестве причин высокой смертности в России нельзя. Но принять их трудно, так как никаких доказательств авторы не привели, а научное изучение внеалкогольных, в частности, социальных факторов смертности не проводилось.

Справедливости ради следует отметить, что ненаучная, "литературная" обработка темы смертности в России в связи с "психосоциальным стрессом" присутствует не только в работах WassermanandVarnik, но и у других исследователей, при том, всегда декларативно, как самоочевидное явление.Ниже (гл.2-5) будет показано, что в России в 1995-1998 гг. смертность снижалась на фоне существенного роста социального напряжения. Этот эпизод российской алкогольной истории требует осторожности при интерпретации популяционной смертности в психологических понятиях или в связи со стрессом.

Третий комментарий к статье Shkolnikovetal. (2001) принадлежал Ogurtsovetal. (2001а). Эти авторы обратили внимание на несоответствие между уровнем алкогольной смертности в России и уровнем потребления алкоголя, который лишь немного выше уровня потребления в некоторых Европейских странах, например, Франции и Германии, где связанная с алкоголем смертность в четыре-пять раз ниже, чем в России. В объяснение этих различий Ogurtsovetal. привели результаты своих исследований генетических особенностей российской популяции, которые позже не подтвердились (Марусин и соавторы, 2004, Боринская и соавторы, 2005). Однако несоответствие потребления и смертности в России и некоторых западных странах, на что обратили внимание Ogurtsovetal., заслуживает особого внимания. Подробнее об этом будет в главе 2-5.

Вызывает удивление, что для группы исследователей в Санкт-Петербурге (Plavinskietal., 2003) вся эта напряженная дискуссия осталась незамеченной. Их вывод состоял в том, что алкоголь играет небольшую роль в росте российской смертности в 1990-е годы, а главная причина – социальные факторы, эквивалентом которых служил образовательный уровень. С опорой на только одно исследование авторы сочли, что потребление алкоголя не зависит от образовательного уровня, хотя к 2003 г. уже были проведены исследования, доказывающие обратное. И снова (в который раз) увеличение сердечно-сосудистой смертности выдвинуто в качестве аргумента против алкоголя как фактора повышения смертности в 1990-е годы.

В комментарии на эту статью Ronellenfitsch (2003) высказал справедливое сомнение в правомерности методического подхода авторов, которые не учли различие в потреблении алкоголя во время и после антиалкогольной кампании.

Среди алкогольных проблем и понятий особо следует отметить очень важное представление об алкогольной болезни, которое сформировалось в России в конце 1980-х - начале 1990-х годов. Связано это с тем, что алкогольные поражения различных органов и систем чаще бывают сочетанными, включая соматические заболевания и алкоголизм, который в обыденном сознании покрывает все алкогольные проблемы. Однако бóльшая часть людей, погибающих в связи с алкоголем, умирает от соматических заболеваний, связанных с пьянством, и происходит это до того, как разовьется психическое заболевание - алкоголизм. Моисеев и Огурцов (1997) определили алкогольную болезнь как "комплекс психических и/или соматоневрологических расстройств здоровья, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах (с хронической алкогольной интоксикацией)".

К сожалению, в России никто не определял "опасные для здоровья" дозы алкоголя. Однако можно воспользоваться зарубежными данными, определяющими риски негативных медицинских последствий. Таких исследований было много, и результаты их довольно близки. Обобщая мнения многих исследователей, Kendell (1987) считает, что безопасной границей, «если таковая существует», сможно считать бытовое употребление 80-90 мл водки в день для здоровых мужчин и 50-60 мл для здоровых женщин. Другой пример - рекомендации Совета Национального Здоровья и Медицинских исследований (1987) для суточного потребления (таблица 9).

 

Таблица 9. Определение безопасного, опасного, и вредного потребления алкоголя в сутки (в скобках указан водочный эквивалент; расчеты автора)

	безопасное потребление	опасное потребление	вредное потребление
мужчины	≤39 гр. (77 мл)	40-60 гр. (79-120 мл)	≥61 гр. (121 мл)
женщины	≤19 гр. (38 мл)	20-40 гр. (40-80 мл)	≥41 гр. (81 мл)

Источник: National Health and Medical Research Council, 1987.

 

Важно отметить, что безопасными указанные дозы потребления могут быть только в тех случаях, когда нет дополнительных факторов риска, которые перечислены в той же публикации:

индивидуальные факторы риска

·  потребление других лекарств, особенно психотропных с седативным действием,

·  у мужчин наличие в семейной истории связанных с алкоголем проблем или алкоголизма,

·  перенесенный гепатит В,

·  генетически обусловленная повышенная восприимчивость к алкоголю,

·  курение,

·  операции на желудочно-кишечном тракте,

·  плохое питание,

·  ряд физических или психиатрических заболеваний (диабет, язва желудка, психоз и другие).

специфические ситуации риска

· беременность,

· вождение машины,

· работа с машинами и механизмами,

· опасные ситуации (плавание, низкая температура окружающей среды, домашние конфликты, пониженное настроение или депрессия, любая потенциальная опасность в окружающей среде).

Для определения безопасной дозы имеет значение также характер потребления – эпизодический или регулярный, о чем напоминают Baboretal. (1987, таблица 10). Указанные дозы алкоголя (водки) многим на российской почве покажутся наивными или смешными. Для этих «смешливых» можно привести рекомендацию старейшего и ныне живущего английского патриарха алкологии: «измерив весь круг последствий потребления алкоголя, можно предположить, что потребление алкоголя с полным отсутствием риска существует только в воображении. Основная рекомендация для безопасного потребления алкоголя - это «чем меньше, тем лучше» (Edwards, 1994).

 

Таблица 10. Пределы для эпизодического и регулярного потребления алкоголя (в скобках указан водочный эквивалент; расчеты автора)

	эпизодическое потребление	регулярное потребление
Мужчины	~ 50 гр. (100 мл)	~ 40 гр. в день (80 мл)
Женщины	~ 35 гр. (70 мл)	~ 25 гр. в день (50 мл)

Источник: Babor etal., 1987.

 

По мнению экспертов ВОЗ, относительно безопасным можно считать для мужчин при разовом употреблении 20-40 г алкоголя в день (в пересчете на водку приблизительно 40-80 мл в день), а для женщин - 20 г (или 40 мл водки). Потребление алкоголя в разовых дозах, превышающих этот предел, существенно увеличивает риск целого ряда заболеваний.

В России широко известна тема тяжелых последствий алкоголизации малочисленных народов Севера. Существует устойчивое представление, что связано это с особенностями генетической природы северных монголоидов(чукчи, эскимосы-инуиты, якуты, удэгейцы, нанайцы, ханты, манси). Однако сейчас можно с уверенностью сказать, что это представление в корне неверно. Интерес к этой проблеме был спровоцирован исследованиями аборигенов северных районов Аляски, которые, будучи монголоидами, по реакции на алкоголь отличались от монголоидов континентальных районов Азии (например, китайцы, японцы). Тема как бы "перевалила" через Берингов пролив (Segalatal., 1991). При этом было показано (Kurilovichetal., 1998, Avksentyuketal., 1995), что по "реакции покраснения" лица в ответ на прием алкоголя, как внешнего проявления накопления в крови ацетальдегида, северные народы России также отличаются от континентальных монголоидов. Еще раньше это отличие подтвердилось при исследовании ферментов, участвующих в дезактивации алкоголя (Курилович, 1993). Исключение составили только нанайцы, которые демонстрировали типичную "реакцию покраснения", а связанные с этим метаболические процессы не позволяли им употреблять большие количества алкоголя. В отношении остальных народностей севера России был сделан вывод, что их деградация в связи с пьянством, (очень высокая смертность и, соответственно, краткость продолжительности жизни: 48 лет для мужчин и 60 – для женщин; Ханты-Мансийский АО) обусловлена не генетическими, а социальными причинами, которые приводит к возникновению т.н. "модернизационного стресса". Под этим понимается психическое напряжение, которое вызвано резким изменением жизненного стереотипа, трудностями адаптации к новым условиям существования (Козлов, Вкшубская, 2001), что приводит к массивной алкоголизации и связанной с этим смертности, в первую очередь мужчин.

Среди важных проблем нашей страны в связи с эпидемиологией потребления алкоголя надо упомянуть неполноту учета смертей при отравлении алкоголем и частую квалификацию этой патологии как сердечно-сосудистую в результате ошибок или преднамеренного искажения диагнозов. Впервые на это обратил внимание Е.А.Тишук (1997). Он показал, что у 9 % мужчин и 3% женщин, скоропостижно умерших в г. Курске в 1991 г., которым был поставлен диагноз болезней системы кровообращения, в крови была обнаружена смертельная концентрация алкоголя. Иначе говоря, эти люди умерли от отравления алкоголем, но в государственную статистику смертности были внесены с диагнозом сердечно-сосудистого заболевания. Автор связал это с "нежелательностью для родственников умерших морально-этических, социальных и материальных последствий диагноза случайного отравления алкоголем". Можно взглянуть шире на это психологическое свойство: при очень высоком уровне потребления алкоголя у населения России довольно сильно выражена психологическая защита и вытеснение алкогольных проблем. Это проявляется, в частности, «давлением на экспертов для устранения алкогольного диагноза из справки о смерти» (Тишук, 1997), которая служит основным источником учета смертности в стране.

Аналогичная работа была проведена в г. Ижевске (Shkolnikovetal., 2002), где подобные ошибки не были выявлены, но авторы сообщили, что 13,5% умерших с сердечно-сосудистым диагнозом были в состоянии сильного алкогольного опьянения. При этом концентрация алкоголя в крови умерших не была указана, что снижает значение результатов, тем более, что для отнесения смертей к алкогольным отравлениям авторы выбрали абсолютно смертельную концентрацию алкоголя в крови (4 ‰). Однако основные ошибки и «ошибки» происходятв пределах относительных смертельных концентраций алкоголя (2,5-3,5 ‰), часто встречающихся как в России ( Наубатов, 1990, Хотимская и Лукаш, 1989), так и за границей (Veljkovicetal., 1989). В первой работе концентрации менее 4‰ обнаружены у 20% умерших, во второй – у половины, а в третьей разброс показателей среди умерших при отравлении алкоголем составил 2,66-7,19 г/л. (средняя концентрация - 4 г/л, что почти равно 4 ‰). Попутно стоит отметить мнение Nordumetal. (2000) о том, что концентрация алкоголя в крови умершего начиная с 0,5 г/л должна расцениваться как сопутствующая причина смерти. Это положение очень далеко от российской практики диагностики связанной с алкоголем смертности. В России еще одна трудность учета алкогольной смертности связана с диагностикой алкогольной природы циррозов печени, о чем писалось выше.

Ошибки также встречаются в других регионах и касаются не только смертей с сердечно-сосудистыми диагнозами. В 2000 г. по данным Краевого статистического Управления Краснодарского края умершие от внешних причин с алкоголем в крови составили 9,3%, а по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы 53,9% (Редько, Сахарова, 2006), то есть почти в 6 раз больше. За один год и только в Краснодарском крае недоучет смертей от внешних причин с алкоголем в крови составил 3771 случай.

Все это свидетельствует о том, что посмертная диагностика в России, как важный индикатор состояния здоровья населения и тяжести алкогольной ситуации, значительно деградировала. О. В. Заратьянц(2001)приводит количественные данные: в 1996-2000 гг. вскрытия были сделаны только у 43-48 % умерших в Москве и 23-25 % в России, а несовпадение клинического и посмертного диагноза составило 16-17 % в больницах и 48-56 % для негоспитализированных пациентов. При этом трудно установить, каким образом производился отбор умерших для вскрытия, который, скорее всего, не был случайным.

Низкое качество данных российской статистики смертности отметили Семенова и соавторы (2004), обратившие внимание на то, что в 1989-2000 гг. смертность с "неточно обозначенными состояниями" и с "повреждениями (без уточнений)" выросли в 6-8 и в 2-3 раза соответственно. Авторы предположили, что такой рост показателей произошел за счет того, что эти рубрики стали скрывать часть «неестественных и насильственных смертей». Возможно, что сыграло роль также изменение правил учета диагнозов смерти в это время и халатное отношение врачей к этим изменениям. Но что бы ни было причиной парадоксального роста этих видов смертности, статистика от этого стала более неточной: какие-то насильственные смерти «ушли» от учета. Семенова и соавторы справедливо пишут, что такое качество статистики становится тормозом развития здравоохранения и не позволяет определить его реальные приоритеты, а также оценить истинные масштабы потерь от той или иной причины.

       К сожалению Семенова и соавторы (2004) оперировали сравнительно короткими рядами данных (1989-2000 гг.). Увеличение эпохи анализа делает более показательным снижение качества диагностики смертности в России (рис. 2-5). Для сравнения на рисунке приведены смерти при самоубийствах, уровень которых после 1990 г. стал существенно меньше «неточных» диагнозов смерти. Важно отметить, что «неточные» диагнозы смертей отразили колебания потребления алкоголя. Резкий рост смертности с "неточно обозначенными состояниями" и с "повреждениями (без уточнений)" начался в 1990 г. и по сию пору является показателем развала экспертной паталого-анатомической и судебно-медицинской службы в нашей стране. Эти локальные изменения медицинских показателей ярко отражают общие деградационные процессы социальных институтов в России - неточность посмертной диагностики все больше переходит из плоскости низкой квалификации в категорию халатности или моральной неустойчивости.

Рис. 2-5. Смертность с "неточно обозначенными состояниями" в сумме с "повреждениями (без уточнений)" в 1965-2003 гг. Для сравнения - смертность при самоубийствах и оценка потребления алкоголя.

 

В нескольких работах изучали связь самоубийств с потреблением алкоголя. Mäkinen (2000) исследовал эту смертность в 28 странах бывшего Восточного блока в 1984-1989 и 1989-1994 гг. Его интересовала зависимость уровня самоубийств от экономических условий (показателем служила общая продукция промышленности), от политических изменении (целый ряд показателей, например, возможность свободных выборов), от социального напряжения, о котором автор судил по ожидаемой продолжительности жизни, и от уровня потребления алкоголя по данным ВОЗ, которые в случае России воспроизводят очень неполную официальную статистику.

Показатели, выбранные Mäkinen (2000), нельзя считать валидными и вполне адекватными задаче исследования. Поэтому выводы автора требуют осторожного отношения. Анализ конкретных явлений на основемногофакторной модели показал, что из 28 в 16 странах, включая Россию, уровень самоубийств хорошо прогнозируется такими показателями, как общее напряжение, уровень демократизации, потребление алкоголя и социальная дезорганизация. При этом ни один из факторов, включая потребление алкоголя, взятый изолированно, не объяснял изменений уровня самоубийств. И это неудивительно, т.к. почти во всех странах бывшего Восточного блока официальная алкогольная статистика очень далека от реальности. В России она занижена приблизительно в 2 раза (глава 2-4).

Несколько более определенные результаты о связи самоубийств с потреблением алкоголя в России получили Wasserman, Varnik, Eklund (1994, 1998). Они показали, что существует положительная корреляция между этими двумя явлениями, что половина самоубийств мужчин и 27 % женских самоубийств обусловлена потреблением алкоголя. Однако, следует иметь в виду, что эти авторы также пользовались официальными показателями, которые плохо отражают реальное потребление в стране.

К работам об алкогольной смертности примыкают публикации, в которых исследовали риск раковых заболеваний в связи с потреблением алкоголя. Примером могут служить работы, выполненные группой российских исследователей под руководством Д. Заридзе. Сделаны они на больших выборках (1000 и более человек) и на хорошем методическом уровне. В одной из таких работ (Zaridzeetal., 2000) показано, что злоупотребление алкоголем, особенно водкой, увеличивает риск возникновения рака желудка. Это касалось в значительно большей степени мужчин, для которых риск был в 3 раза больше по сравнению с контрольной группой. В другой работе Zaridzeetal. (1991) исследовали факторы риска рака молочной железы и показали, что потребление алкоголя существенно увеличивает этот риск в периоде менопаузы.

Hugo (1990) указал, что от 45% до 70% заражения венерическими заболеваниями происходит в состоянии алкогольного опьянения, главным образом в субботу (19,8%), в воскресенье или праздничные дни (37,7%). Очень существенна роль злоупотребления алкоголем для течения (Floydetal., 2006) и летального исхода туберкулеза (Замборов, 1999), а злоупотребление алкоголем среди таких больных – частое явление (32-49% больных, Floydetal., 2006).

Еще рано подводить итог литературе о связи российской смертности с потреблением алкоголя: как мы видели, поток этой литературы нарастает (рис. 2-4). Однако уже сейчас можно считать, что эта связь не является артефактом, и значительная доля смертности в России обязана алкоголю. Именно поэтому в смертности доминируют мужчины в трудоспособном возрасте (40-44 лет; Leonetal., 1997), со сравнительно низким образованием (Shkolnikovetal., 1998), и смерть их чаще наступает в конце недели. Среди причин смертей этой когорты людей преобладают несчастные случаи и другие, связанные с употреблением алкоголя. Открытием последних 7-8 лет явилась зависимость сердечно-сосудистой смертности от спиртных напитков и особая опасность т.н. "кутежного" пьянства, характерного для российских потребителей (одноразовое употребление больших доз алкоголя).

Следует отметить, что существенный вклад в разработку проблемы связи российской смертности со злоупотреблением алкоголем принадлежит международной группе исследователей во главе с MartinMcKee и DavidLeon. Для работ этой группы характерно, что большинство из них сделано с позиций демографии только, без привлечения смежного материала из области алкологии. Поэтому в этих исследованиях связь российской сверхсмертности со з