Принципы хирургического лечения ВПС

1. Ранняя диагностика.

2. Детальное обследование ребенка при подозрении ВПС (рентгенография, УЗИ, зондирование сердца, томография).

3. Точное анатомическое определение ВПС и функциональных показателей гемодинамики для разработки детального плана коррекции и возможных последствий операции.

4. Ранняя операция.

В ходе хирургической операции должны соблюдаться следующие принципы:

1. Операционный мониторинг функциональных показателей кровобращения и биохимических показателей крови.

2. Поддержание температурного режима операционной, стол с подогревом, температура в операционной не ниже 24°С.

3. Компенсация кровопотери.

4. Использование при радикальных операциях АИК и гипотермии.

5. Использование прецизионной техники, при необходимости — микрохирургической техники, атравматического шовного материала.

Операция при ВПС тактически может быть:

1. Неотложной, выполняемой в первые 48 часов –2–4 дня с момента поступления.

2. Плановой, выполняемой после тщательного инструментального обследования больного и установления точного анатомического диагноза ВПС, с проведением консервативной терапии по коррекции сердечной недостаточности.

Операция при ВПС технически может быть:

1. Радикальной, с полным устранением порока и восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений, восстановлением нормальной гемодинамики.

2. Паллиативной, с частичным восстановлением нарушенной гемодинамики. Паллиативная операция помогает пережить критический период и подготовиться к радикальной коррекции ВПС. Например, операция при тетраде Фалло, так называемый «классический анастомоз», анастомоз между подключичной артерией и легочной артерией. Предложен врачом-педиатром Элен Таусиг, выполнен Блелоком в 1945 г.

Остановимся на хирургическом лечении незаращенного боталлова протока. По данным большинства авторов, частота незаращенного боталлова протока составляет от 0,06 до 0,1–0,2 %. Открытый боталлов проток в возрасте от 1 до 6 месяцев встречается в 37,5 % всех случаев этого возраста, от 6 месяцев до 1 года — в 10 %, от 1 года до 10 лет —
в 2,5 %. Длина незаращенного боталлова протока колеблется в пределах от 1 до 1,7 см, а просвет его — от 1,14 до 5 мм. Нередко этот порок развития сочетается с незаращением овального отверстия.

Единственной возможностью эффективного лечения при этом тяжелом заболевании является операция разъединения соустья между аортой и легочной артерией. Впервые эту операцию произвел Монро в 1907 г., а у нас — А. Н. Бакулев и Ю. Ю. Джанелидзе.

Техника этой операции сводится к тому, что из передне-бокового доступа в III межреберье вскрывают плевральную полость. Над дугой аорты рассекается медиастинальная плевра и осторожно отслаивается от аорты и легочной артерии. Расположение боталлова протока соответствует промежутку между проходящими здесь n. phrenicus и n. vagus. После выделения протока большинство хирургов при перевязке протока его не пересекают, а между двумя лигатурами проток прошивают и осторожно завязывают лигатуру. После этого зашивается медиастинальная плевра и рана грудной стенки.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА. ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ.

План лекции

1. Топография внутригрудного отдела пищевода.

2. Операции на пищеводе. История развития хирургии пищевода при раке и при рубцовой непроходимости пищевода.

3. Резекция кардиального отдела пищевода абдоминальным методом по Савиных.

4. Создание искусственного пищевода при рубцовых сужениях:

1.1. Операция Ру-Герцена.

1.2. Образование антиторакального пищевода.

1.3. Ретростернальный метод по Еремееву.

1.4. Пластика пищевода интраторакальным методом по Юдину.

5. Врожденные пороки развития пищевода (для педиатрического факультета).

6. Топография диафрагмы.

Отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком, называют пищеводом. Начинается пищевод на шее на уровне VI шейного позвонка. У новорожденных на уровне IV–V шейного позвонка. Место перехода пищевода в желудок проецируется у взрослых на XI грудной позвонок, у детей на X. Таким образом, пищевод в процессе жизни опускается. Длина пищевода у взрослых 23–25 см и находится в прямой зависимости от роста человека. У новорожденных — 11–16 см. Пищевод располагается в трех анатомических областях, в соответствии с чем выделяют три отдела: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел пищевода был рассмотрен в лекции «Органы шеи».

Грудной отдел пищевода в месте с нисходящей аортой занимает все пространство заднего средостения. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на трети: верхняя треть (надаортальная), средняя треть (позади дуги аорты и бифуркации трахеи), нижняя треть (позади перикарда). Сложные топографические отношения пищевода с органами заднего средостения влияют на его положение и определяют так называемые изгибы пищевода. Различают изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Входит пищевод в средостение по средней линии, на уровне III–IV грудных позвонков отклоняется влево. В средней трети пищевод на уровне V грудного позвонка снова отклоняется к средней линии и даже несколько заходит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до VIII грудного позвонка. В нижней трети от VIII до X грудного позвонка пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2–3 см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оперативного доступа к нему на разных уровнях. Для доступа к средней трети пользуются доступом в IV–V межреберье справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в VII межреберье слева или тораколапаротомию.

Стабильность положения пищевода в средостении обеспечивается наличием у пищевода связочного аппарата, фиксирующего его на разных уровнях. Выделяют следующие связки пищевода:

1. Пищеводно-трахеальные связки (верхняя треть).

2. Подвешивающая связка пищевода и дуги аорты к позвоночнику — связка Розенталя-Ансерова (средняя треть).

3. Пищеводно-бронхиальная связка.

4. Пищеводно-аортальная связка.

5. Межплевральные связки Морозова-Саввина, которые фиксируют пищевод в отверстии диафрагмы.

У пищевода имеется три сужения: глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужения пищевода имеют клиническое значение как места вклинивания инородных тел, травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужения, в том числе при химических ожогах, в местах сужения чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют особенно большое значение при операциях на пищеводе, они неодинаковы на всем протяжении внутригрудного отдела пищевода. Выше корня легкого правая плевра непосредственно покрывает пищевод на ограниченном пространстве от 0,2 до 1 см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, которая может достигать стенки пищевода. На уровне корней легких пищевод отделен от медиастинальной плевры: справа — непарной веной, слева — аортой. Минуя корни легких, правая плевра в большинстве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пищевода, но и его заднюю стенку, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.

Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный отдел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя треть — от бронхиальных артерий. Средняя и нижняя трети пищевода кровоснабжаются от аорты, это осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной отдел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Венозный отток от пищевода идет от верхних 2/3 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела — в воротную вену. Таким образом, в нижнем сегменте пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, который приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становятся путями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В подслизистом слое образуются варикозные узлы, которые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся источником опасного для жизни кровотечения.

В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаимоотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня легкого блуждающие нервы делятся на бронхиальные и пищеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение, это еще один анатомический фактор, затрудняющий выделение пищевода при его удалении.

Сложные анатомические взаимоотношения пищевода с органами средостения делают операции на пищеводе трудновыполнимыми, с высоким процентом осложнений и смертности. Показаниями к операциям на пищеводе обычно служат травмы пищевода, инородные тела, опухоли пищевода.

Разработка способов операции на пищеводе началась в 1883–1888 г., когда русский хирург И. И. Насилов предложил внеплевральный доступ к пищеводу и в журнале «Врач» № 25 1888 г. описал этот доступ. Ученик
И. И. Насилова В. Ф. Добромыслов — в 1900 г. в журнале «Врач» № 2 описал чрезплевральный доступ к пищеводу и дал новую методику резекции пищевода на протяжении его отрезка, расположенного в грудной полости. Тореку впервые удалось произвести трансторакальным путем удаление раковой опухоли пищевода с благоприятным исходом. Операции при рубцовых сужениях пищевода были изучены в эксперименте Ру в 1907 г. В 1908 г. успешную операцию по этому способу произвел русский хирург П. А. Герцен.

При раке пищевода обычно выполняется радикальное удаление его — операция Торека (Тorek, 1913). Оперативный доступ справа в V–VI межреберье. Рассекают медиастинальную плевру, пересекают непарную вену. Далее выделяют пищевод с клетчаткой средостения в направлении шеи и до диафрагмы. После чего пересекают пищевод, культи ушивают. Грудную клетку ушивают с оставлением дренажа. Второй этап операции — формирование пищеводного свища на шее. Третий этап операции — наложение гастростомы. Удаление пищевода требует в дальнейшем пластической операции по восстановлению пищевода. При раке обычно пластику пищевода выполняют спустя некоторое время, когда становится ясно, что отсутствуют отдаленные метастазы. Чаще пластические операции по восстановлению пищевода выполняют при его рубцовых стенозах после химических ожогов. В настоящее время пластика пищевода чаще выполняется из толстой кишки с помещением трансплантата в загрудинное клетчаточное пространство.

Непревзойденным мастером восстановительной хирургии пищевода был выдающийся русский хирург С. С. Юдин. В 1948 г. постановлением Совета министров СССР ему за разработку новых методов восстановительной хирургии при непроходимости пищевода присуждена Сталинская премия первой степени. Основным способом пластики, которым блестяще владел Юдин, был способ предгрудинной подкожной пластики пищевода из тонкой кишки. Юдин широко применял его у детей. Современник Юдина — томский хирург А. Г. Савиных — предпочитал делать пластику пищевода из тонкой кишки, помещая ее в заднее средостение. Ретростернальную пластику пищевода из тонкой кишки также предложил сибирский хирург из Омска Н. И. Еремеев (1946). Реже используется пластика пищевода через плевральную полость.

Врожденные пороки развития пищевода
(для педиатрического факультета):

1. Аплазия пищевода.

2. Атрезия пищевода.

3. Пищеводно-трахеальные фистулы (с атрезией пищевода, без атрезии).

4. Аномалии просвета пищевода (сужения, расширения).

5. Аномалии длины пищевода (укорочение, удлиннение).

6. Удвоение пищевода.

Лучшим сроком операции коррекции врожденного уродства пищевода являются первые сутки после рождения. При наличии диастаза до 1,5 см выполняется наложение прямого анастомоза. Если диастаз превышает 1,5 см, применяют двухэтапную операцию. Для спасения жизни ребенка на первом этапе накладывают гастростому. В возрасте 1 года производят пластику пищевода трансплантатом из кишки.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ: ТЕСТЫ К ЛЕКЦИи № 11.

1. Какого синуса перикарда не бывает?

1) передне-нижнего;

2) передне-верхнего;

3) косого;

4) поперечного.

2. Задняя поверхность сердца образована всеми отделами сердца, кроме:

1) левого предсердия;

2) левого желудочка;

3) правого желудочка;

4) правого предсердия.

3. Какие вены сердца не впадают в венечный синус?