Расположение органов по ложам средостения

Лекция 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ.ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ

 

 

План лекции

1. Границы области, деление на отделы.

2. Фасции и клетчаточные промежутки, связь с соседними областями.

3. Топографическая анатомия сердца.

4. Кровоснабжение сердца, принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца.

5. Врожденные пороки сердца, принципы их хирургической коррекции.

6. Особенности сердца у детей, врожденные пороки сердца.

 

 

Одной из сложных в анатомическом отношении областей человеческого тела является средостение. Русскому термину средостение (средняя стена), соответствует латинский — mediastinum, происходящий от слияния двух слов — in medio stans — стоящее посередине. Запишем определение области.

Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди и сзади — соответственно грудиной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу — диафрагмой и содержащее комплекс органов, сосудисто-нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. Следует подчеркнуть, что средостение — это большое клетчаточное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов, нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростернальной фасции, впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от позвоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к пристеночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных сосудов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразделяются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетчаточным прост­ранствам относятся:

1. Позадигрудинное (ретростернальное).

2. Предпозвоночное.

В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростернальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное пространство используется для размещения искусственного пищевода при его загрудинной пластике из толстой кишки.

К висцеральным клетчаточным пространствам относят:

1. Клетчаточное пространство верхнего межплеврального поля, его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань.

2. Клетчаточное пространство нижнего межплеврального поля.

3. Паравазальную клетчатку сосудов корня сердца.

4. Околотрахеальную клетчатку.

5. Фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором, кроме элементов корня легкого, лежат лимфатические узлы корня.

6. Околопищеводное клетчаточное пространство.

7. Околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, расположенным между IV и V шейными фасциями. Клетчатка превисцерального пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клетчаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы — флегмоны шеи, могут распространиться в средостение.

Общепринято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхности главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, операций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрением в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В настоящее время принято разделять средостение на 9 отделов или лож четырьмя проекционными плоскостями, двумя фронтальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу — позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещиваются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким образом, средостение оказывается поделенным на три отдела: передний, средний, задний, каждый из которых подразделяется поперечными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний.

расположение органов по ложам средостения

Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот отдел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева — нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пищевод отклонен от средней линии вправо (V грудной позвонок). В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии, начиная от VII грудного позвонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке располагаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический проток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межреберным промежуткам, идут межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впадающие справа — в v. azigos, слева — в v. he­miazigos. Кпереди от них расположены правый и левый, соответственно каждой из этих сторон, пограничные стволы симпатического нерва, а также большой и малые внутренностные нервы — n. thoracici. N. splanchnici major образуется из ветвей, отходящих от 5–7 узлов, а малый — от 9–11. Эти нервы расположены на боковой поверхности тел грудных позвонков.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы, до уровня V грудного позвонка располагается справа от средней линии или по ней, на уровне III позвонка переходит спереди аорты и на этом уровне отклоняется влево и кверху позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов и затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, впадает в левый венозный угол.

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плече-головной ствол, слева — общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально-корневым. Спереди это пространство ограничено фиброзным перикардом, сзади — пищеводом. По автору его называют пространством Портала, оно содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней линии. Скелетотопически она занимает протяжение до IV–V грудных позвонков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне II межреберного промежутка. Взаимоотношение ее с другими органами, расположенными в грудной полости, таково: спереди нее располагается дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и подключичной артерией, а также безымянные вены. Позади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее расположен правый блуждающий нерв, а слева — возвратный. На уровне IV–V грудных позвонков она делится на правый и левый главные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно имеет более вертикальное направление по сравнению с левым. Впереди от правого бронха располагается верхняя полая вена, через верхний край его перегибается впадающая в верхнюю полую вену непарная вена, спереди от него располагается также легочная артерия и n. phrenicus. Позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв, v. azigos и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходит дуга аорты, огибающая его спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади него лежит пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

За грудиной находится передний отдел средостения. Верхний этаж переднего средостения содержит зобную железу или, после ее регрессии, фиброзно-жировые тела Вальдейера. Позади железы располагаются правая и левая плече-головные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену. Средний этаж переднего средостения содержит сосуды корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочный артериальный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Диафрагмальные нервы проникают в переднее средостение с обеих сторон между подключичной веной и одноименной артерией, кнаружи от блуждающих нервов. Спускаясь книзу, правый диафрагмальный нерв располагается между медиастинальной плеврой и верхней полой веной, а затем — между медиастинальной плеврой и перикардом вместе с vasa pericardiacophrenica. Он вместе с этими сосудами доходит между этими образованиями до диафрагмы, где и разветвляется, образуя вместе с ветвями симпатического нерва диафрагмальное сплетение. Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты кнаружи от блуждающего нерва и спереди от левого бронха. Подходя к перикарду, он в сопровождении vasa pericardiacophrenica следует к диафрагме, располагаясь так же, как и правый, между медиастинальной плеврой и перикардом. На диафрагме этот нерв, подобно правому, так же образует с ветвями, отходящими от симпатического пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение.

Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостении, и в соответствии с их локализацией они подразделяются на:

1. Трахеобронхиальные.

2. Бифуркационные.

3. Узлы корней легких.

4. Узлы, расположенные по ходу a. thoracica interna с обеих сторон позвоночного столба.