Топографическая анатомия сердца

Сердце- главный орган сердечно-сосудистой системы, своеобразный мышечный насос. Форма сердца представляет из себя конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощен в передне-заднем направлении. Ось конуса расположена сзади наперед, справа налево, сверху вниз. У сердца выделяют три поверхности — переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца имеются два края: правый и левый, а также выделяют верхушку и основание. В практическом отношении важно знать, чем образованы поверхности сердца, т. к. при патологии происходит изменение конфигурации сердца за счет увеличения тех или иных его отделов. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым предсердием, он выступает за край грудины на 1–2 см. Левый край и верхушка образуются за счет левого желудочка, и он не доходит до левой средней ключичной линии на 1,5–2 см.

На передней поверхности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соединяет основания ушек сердца, ее еще называют венечной, она соответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположены правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковой прегородке, в ней лежит нисходящая ветвь левой венечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная поверхность сердца образована левым и частично правым желудочками. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым и частично правым желудочками. На задней поверхности сердца имеется задняя продольная борозда, в которой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии.

Форма сердца взрослого человека соответствует типу телосложения. У людей брахиоморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца расположена более поперечно. У людей долихоморфного типа телосложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму, часто встречается так называемое капельное сердце, ось сердца расположена более вертикально.

Большое клиническое значение имеет кровоснабжение сердца, т. к. нарушение кровоснабжения сердца лежит в основе ишемической болезни сердца.

Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из двух источников:

1. Венечные артерии сердца (правая и левая).

2. Дополнительные сосуды (ветви нисходящей аорты, бронхиальные артерии).

Морфологические особенности кровоснабжения сердца заключаются в том, что:

1. Артерии сердца не являются концевыми, а образуют многочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа.

2. Венозное русло значительно преобладает над артериальным.

3. В стенке сосудов находится большое количество интерорецепторов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения.

Артерии сердца можно разделить на две группы:

1. Основные, или магистральные, артерии сердца (субэпикардиальные).

2. Внутриорганные артерии.

Правая и левая венечные артерии берут начало от луковицы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения коронарных артерий называют коронарными синусами. Калибр артерий примерно одинаков у 29 % людей, однако у 69 % калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она дает две крупных ветви: заднюю нисходящую и правую огибающую.

Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, которая, соединяясь в венечной борозде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки.

По преобладанию объема кровоснабжения левой или правой коронарной артерией выделяют три типа кровоснабжения сердца:

1. Равномерный тип, с одинаковым развитием обеих коронарных артерий и примерно равными территориями кровоснабжения (85 %).

2. Левокоронарный тип, когда преобладает зона кровоснабжения левой коронарной артерии (10 %).

3. Правокоронарный тип, при котором преобладает зона кровоснабжения правой коронарной артерии (5 %).

Внутриорганные ветви отходят от магистральных артерий строго перпендикулярно, затем отдают боковые ветви, которые образуют в толще миокарда несколько слоев на разных уровнях. В толще миокарда формируются многочисленные анастомозы, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения при нарушении кровотока по отдельным ветвям.

Как было отмечено выше, венозное русло по своему объему значительно превосходит артериальное русло. Выделяют три пути венозного оттока:

1. Субэпикардиальные вены, впадающие в венозный коронарный синус.

2. Передние вены сердца.

3. Наименьшие вены сердца (вены Тебезия-Вьессена). Основной путь венозного оттока — это вены, впадающие в венозный коронарный синус: большая, малая, средняя, задняя и косая вены сердца. Большая вена сердца лежит вместе с нисходящей ветвью левой коронарной артерии в передней продольной борозде, далее по венечной борозде она уходит на заднюю поверхность сердца, где формирует венозный коронарный синус. Малая вена сердца лежит в венечной борозде справа, идет навстречу большой вене и впадает в венозный коронарный синус. Венозный коронарный синус расположен на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие.

Передние вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие, являясь, таким образом, самостоятельным путем венозного оттока от передних отделов сердца.

Наименьшие вены сердца (вены Тебезия-Вьессена) представляют из себя остатки интратрабекулярных сосудов сердца эмбриона, берущие начало с внутренней поверхности камер сердца, т. к. питание сердца в эмбриогенезе идет непосредственно из его камер. Диаметр этих вен 0,5–2 мм. В миокарде они анастомозируют с другими венами.

Относительное или абсолютное уменьшение снабжения миокарда кровью, вызывающее острую или хроническую дисфункцию сердца, называется ишемической болезнью сердца — ИБС (ВОЗ, 1971). Как правило, в основе большинства случаев ИБС лежит атеросклероз венечных артерий сердца, наличие на внутренней поверхности сосудов атеросклеротических бляшек, суживающих просвет и препятствующих току крови. Чаще всего поражается передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии, на втором месте — поражение правой коронарной артерии, реже — левой коронарной артерии. Поражение левой коронарной артерии считается неблагоприятным в прогностическом отношении, т. к. ветви этой артерии приносят кровь к наиболее важным в функциональном отношении отделам сердца — миокарду левого желудочка и межжелудочковой перегородке.

При наличии атеросклеротического стенозирования венечных артерий, определяемого методом контрастной рентгенокоронарографии, показано хирургическое лечение по восстановлению кровоснабжения миокарда.