2020-05-12
226
1. Левосторонняя боковая торакотомия в IV или V межреберье.
2. Стернотомия.
3. Чрездвухплевральный доступ.
Виды операций на сердце
(оперативный прием)
1. Шов раны сердца.
2. Операции при врожденных пороках сердца.
2.1. Паллиативные.
2.2. Радикальные.
3. Операции на клапанном аппарате сердца:
3.1. Комиссуротомия.
3.2. Пластика створок клапана.
3.3. Протезирование клапанов.
4. Операции на коронарных артериях при ИБС:
4.1. Коронароангиопластика.
4.2. Аортокоронарное шунтирование (АКШ).
4.3. Маммарно-коронарный анастомоз.
4.4. Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА).
5. Операции на проводящей системе сердца, хирургия аритмий
6. Трансплантация сердца.
Развитие хирургии сердца связано непосредственно с операциями при травматических повреждениях. В 1882 г. Блох экспериментально доказал возможность зашивания ран сердца. В 1897 г. А. Г. Подрез произвел попытку удалить из полости сердца пулю, но больная умерла на операционном столе. В 1902 г. Герцен П. А. успешно зашил колото-резаную рану сердца. В 1903 г. Мантейфель демонстрировал больную, у которой он удалил из полости сердца пулю. Операция кардиорафии в настоящее время производится из передне-бокового доступа в IV межреберье. Для более широкого раскрытия раны можно пересечь V и VI реберные хрящи. После обнажения рассекают перикард, удаляют из его полости кровь и кровяные сгустки, осматривают,сердце и на его рану накладывают узловые шелковые швы. Надо помнить, что при наложении швов на рану сердца нельзя перегибать сосуды корня сердца, т. к. при этом может возникнуть непроходимость венечных сосудов и остановка сердца. После наложения швов на рану сердца рану перикарда и грудной стенки зашивают наглухо.
К операциям на сердце, которые производятся сравнительно давно, относятся операции при воспалительных процессах в перикарде — перикардите. Для диагностики выполняется прокол перикарда. Предложено много точек, в которых следует производить введение иглы. Лучшими из них надо считать точки Ларрея и Морфана. Эти способы позволяют хорошо войти в полость перикарда, в передний нижний синус перикарда, где всегда скапливается большое количество экссудата. Говоря об операциях на перикарде, следует остановиться на хирургическом лечении слипчивого перикардита. Это заболевание возникает при таких хронических инфекционных заболеваниях, как ревматизм и туберкулез. В результате хронического воспаления перикарда при этих заболеваниях возникают сращения, как внутри перикарда, так и вне его. Полость перикарда облитерируется и сердце оказывается как бы замурованным, что приводит к резкому затруднению сердечной деятельности. При наличии этого заболевания состояние больных становится очень тяжелым, больных беспокоит одышка, появляется цианоз, который особенно резко выражен на лице и верхних конечностях, возникает отек. Мысль об освобождении сердца из образовавшегося вокруг него панциря возникла еще в 1895 г., ее впервые высказал Вейль. В 1902 г. Брауэр предложил операцию резекции хрящей и частей ребер III, IV, V. Полагая, что такая резекция, увеличив податлитвость грудной стенки, облегчит работу скованного сращениями сердца. Последующие наблюдения и изучения результатов операции Брауэра показали, что выздоровление наступает в 45,5 % случаев. Улучшение — в 28,5 %, летальность оказалась равной 4,9 %.
А. Н. Бакулев и Ю. Ю. Джанелидзе предложили свои модификации этой операции, сущность которых сводится к тому, что производится не только резекция хрящей и ребер на передней поверхности грудной стенки, но рассекают сращения перикарда и иссекают его париетальный листок. Для производства операции кардиолиза предложено много доступов — парастернальный, через грудную кость после ее рассечения, чрезплевральный, через V межреберье. Е. Н. Мешалкин применял чрездвухплевральный доступ с тотальным иссечением париетального листка перикарда.
Однако наиболее актуальной проблемой современной кардиохирургии считается хирургическое лечение ишемической болезни сердца.
Принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца:
1. Предоперационная фармакологическая подготовка больного.
2. Коронарография, установление анатомической формы поражения коронарных артерий, исследование функционального состояния миокарда и выбор способа коррекции нарушенного венечного кровоснабжения.
3. Использование увеличительной оптики (2–2,5 раза), специальных очков или операционного микроскопа.
4. Хорошее освещение операционного поля, налобный рефлектор.
5. Техническая оснащенность операции (операционный навык хирурга, наличие специальных инструментов для операций на мелких сосудах, коронарные бужи, угловые ножницы, атравматические иглы).
6. АИК, гипотермия.
7. Полная компенсация кровопотери.
В настоящее время используется несколько методов реваскуляризации миокарда и их сочетания:
1. Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА).
2. Аортокоронарное шунтирование.
3. Маммарно-коронарный анастомоз (В. И. Колесов, 1964).
4. Эндартерэктомия из просвета венечных артерий (Bayley, 1956).
Коронароангиопластика заключается во введении дилатационного катетера в стенозированную венечную артерию. В спавшемся состоянии катетер имеет диаметр 1,2 мм, при наполнении — 4 мм. Баллончик катетера наполняют контрастным раствором под давлением 5 атм. и держат 5–60 сек. Процедуру повторяют несколько раз пока не восстановят просвет артерии и перфузионное давление ниже места стенозирования. После расширения просвета в сосуд вводят металлический стент, для удержания сосудистой стенки в расширенном состоянии. При множественном поражении артерий и более тяжелом клиническом течении показана операция аортокоронарного шунтирования. Операция широко применяется в клинической практике с 1967 г.
Операция АКШ состоит из следующих этапов:
1. Оперативный доступ — срединная стернотомия.
2. Забор венозных аутотрансплантатов, выполняемый второй бригадой хирургов одновременно с доступом к сердцу.
3. Канюляция полых вен и восходящей аорты, подключение АИК.
4. Пережатие аорты и остановка сердца.
5. Наложение дистальных анастомозов с венечными артериями.
6. Снятие зажимов с аорты и восстановление сердечной деятельности.
7. Наложение проксимальных анастомозов шунтов с аортой.
8. Отключение АИК.
9. Деканюляция полых вен и восходящей аорты, закрытие оперативного доступа.
Особенности сердца у детей,
врожденные пороки сердца
(для педиатрического факультета)
Сердце ребенка на протяжении роста и развития имеет ряд морфологических особенностей, которые в значительной степени отличают его от сердца взрослого человека.
Возрастные особенности сердца:
1. Сердце новорожденного и ребенка до 3-х мес. имеет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.
2. К 5–6 годам форма сердца приобретает вид конуса из-за нарастания массы левого желудочка.
3. Субэпикардиальный жир появляется на втором году жизни.
4. У детей первых месяцев жизни овальное окно не заращено и представляет канал, прикрытый со стороны левого предсердия эндокардиальной складкой. Овальное окно закрывается на 5–10 мес. жизни.
5. Особенности кровоснабжения сердца ребенка:
1.1. Большое количество боковых ветвей.
1.2. Большое количество анастомозов, уменьшение которых происходит от 2 до 6 лет.
1.3. Развитая сеть вен Тебезия-Вьессена, с возрастом идет ее регресс.
1.4. Объем венозной и артериальной сети равен, после 2-х лет начинает преобладать венозная сеть.
6. Органы средостения у детей из-за высокого стояния диафрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно, границы сердца относительно расширены.
Границы сердца ребенка на протяжении жизни несколько раз меняются из-за изменения пропорций тела и развития сердца.
