2020-05-12
2837
Хронический бронхит (ХБ) - это диффузное, прогрессирующее поражение бронхов, обусловленное длительным раздражением и/или воспалением. При этом вначале происходит изменение слизистой оболочки бронхов (эндобронхит) с перестройкой секреторного аппарата. В последующем развиваются дегенеративно-воспалительные и склеротические изменения стенки бронхов (мезо- и панбронхит) с гиперсекрецией и нарушением очистительной функции бронхов [15, 27].
Бронхит считается хроническим, если кашель с выделением мокроты продолжается не менее трёх месяцев в году в течение двух лет и более.
Хронический бронхит (ХБ) является самым распространённым хроническим неспецифическим заболеванием дыхательной системы.
Этиология. Основные причины хронического бронхита:
- длительное раздражение бронхов вредными факторами (пыль, окись углерода, различные химические вещества), курение табака;
- рецидивирующая респираторная инфекция (вирусы, палочка инфлюэнцы, пневмококки);
- длительное воздействие сухого и холодного воздуха.
Реже ХБ вызывается некоторыми генетическими отклонениями.
ХБ может быть вторичным на фоне воспалительных заболеваний лёгких и верхних дыхательных путей.
Патогенез хронического бронхита: механическое и химическое раздражение слизистой оболочки вызывает увеличение образования бронхиального секрета и ведет к изменению его вязкостный свойств. Токсическое воздействие на клетки и дискриния приводят к нарушению функции мерцательного эпителия, увеличивая недостаточность мукоцилиарного экскалатора. Длительное воздействие токсических веществ ведет к дистрофии и разрушению реснитчатых клеток и образованию участков слизистой свободных от мерцательного эпителия. Такие же изменения вызывает действие респираторных вирусов. Нарушение мукоцилиарного клиренса ведет к нарущению его функций: секреторной, очистительной, защитной из-за чего участки слизистой теряют способность препятствовать адгезии микроорганизмовю.
Воспаление в слизистой бронхов ведет к формированию оксидативного стресса, что ведет к повреждению легочной ткани с развитием эмфиземы и перибронхиального фиброза, вызывающих необратимые бронхиальные обструкции и переходу хронического бронхита в хроническую обструктивную болезнь легких ХОБЛ.
По этиологии выделяют: вирусные, бактериальные, от воздействия химических и физических факторов, пылевые [4, 52]. По морфологическим изменениям: катаральный и гнойный. По течению: стадия ремиссии и обострения. По функциональным изменениям: необструктивный и обструктивный. По осложнениям: дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, хроническое легочное сердце и эмфизема легких.
Классификация ХБ: простой (катаральный), слизисто-гнойный, другие хронические обструктивные легочные болезни: хронические астматический бронхит, эмфизематозный ХБ, обструктивный ХБ, ХБ с затруднением дыхания.
Эмфизематозный тип (тип А): развивается экспираторный стеноз мелких дыхательных путей и механизм воздушной ловушки, проявляющийся резким снижением переносимости физической нагрузки, одышкой цианозом, пыхтящим дыханием. Аускультативно: сухих хрипов может не быть, продуктивный кашель мало характерен. Больных называют Розовыми пыхтельщиками.
Бронхитический тип (тип Б): продуктивный кашель, снижение потоковых показателей, ранние дыхательная недостаточность. Называют синими одутловатиками.
При подозрении на любую форму бронхита проводятся следующие лабораторные и инструментальные методы обследования:
- общий анализ крови
- биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
- общий анализ мокроты
- рентгенография грудной клетки.
Рассмотрим основные сходства и различия острого бронхита и хронического (Таблица 1).
Таблица 1.
Сравнительная таблица
острого и хронического бронхита
| Клинический признак | Острый бронхит | Хронический бронхит |
| Этиология | ОРВИ | Курение, производственные факторы |
| Предрасполагающие факторы | Переохлаждение, нарушение носового дыхания, снижение иммунитета | Переохлаждение, нарушение носового дыхания, снижение иммунитета |
| Кашель (сухой или влажный) | Сначала сухой, затем влажный | Влажный |
| Характер мокроты | Слизистая | Слизисто-гнойная |
| Одышка (есть или нет) | Нет | Есть (экспираторная) |
| Кожные покровы (цвет) | Обычного цвета | Цианоз (при обструктивном бронхите) |
| Форма грудной клетки | Нормальная | Бочкообразная |
| t тела | Субфебрильная | Субфебрильная при обострениях |
| ЧДД | Норма (ЧДД 16-20) | Тахипноэ (ЧДД больше 20) |
| Диагностика | ОАК, общ. анализ мокроты, флюорография лёгких - по по казаниям. | ОАК, общ. анализ мокроты, анализ мокроты на бак. посев, рентгенография лёгких, бронхоскопия, спирография |
| Принципы лечения | Стол № 15. Режим постельный. Антибиотики, противовирусные, отхаркивающие | Стол № 15. Режим постельный при обострении. Антибиоти ки, отхаркивающие, бронхолитики, глюкокортикостероиды |
Как видно из таблицы, острый бронхит по клиническим признакам в основном отличается от хронического.
Кашель - вот основной симптом любого бронхита. Жалобы на кашель: сухой или влажный, приступообразный или отдельные покашливания - всегда наводят на мысль о бронхите. Но для того, чтобы разобраться, бронхит ли это и какой вид бронхита, необходимо знать особенности клиники этого заболевания [16, 78].
Клиника и симптомы острого бронхита. Чаще всего началу заболевания предшествуют признаки ОРВИ: разбитость и недомогание, боли в мышцах и суставах, насморк, боль в горле, подъём температуры тела.
Непосредственно бронхит начинается с подъёма температуры тела и появления кашля. По клиническим признакам можно предположить, чем вызван острый бронхит. Так, для бронхита гриппозной и парагриппозной этиологии характерно резкое начало и сохранение лихорадки в течение 2-3 дней. Если же температура не опускается около 7 дней, это может свидетельствовать о том, что причиной бронхита стали аденовирусы или микоплазмы.
Кашель может появиться и до развития бронхита, как проявление поражения гортани и трахеи. Это либо грубый, лающий кашель (ларингит), либо сухой мучительный кашель, сопровождающийся болезненными ощущениями и жжением за грудиной (трахеит). Довольно часто патологический процесс охватывает все дыхательные пути, возникает ларинготрахеобронхит, при котором вычленять симптомы бронхита нет смысла. Необходимо комплексное лечение.
В начале заболевания кашель носит приступообразный характер. Это непродуктивный, сухой, навязчивый кашель. Порой приступы кашля настолько интенсивны, что приводят к головной боли и к боли в грудной клетке. При аускультации лёгких в этот период выслушивается жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы.
Постепенно кашель становится влажным, начинает отходить слизисто-гнойная мокрота, в лёгких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Лабораторные анализы могут не выявлять никаких нарушений. А вот рентгенограмма покажет усиление лёгочного рисунка, расширение корней лёгких.
В случаях тяжёлого течения заболевания к кашлю присоединяется одышка, затруднение дыхания, в лёгких выслушиваются обильные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабления дыхания. При такой клинической картине в лабораторных анализах присутствуют признаки острой воспалительной реакции: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Особо следует остановиться на остром обструктивном бронхите, который возникает, как правило, у детей и чреват серьёзными осложнениями. В таких случаях обращает на себя внимание появление шумного свистящего дыхания с затяжным выдохом. В процессе дыхания участвуют вспомогательные мышцы, отмечается втягивание податливых участков грудной клетки: над- и подключичных ямок, межрёберных промежутков. При аускультации слышны обильные сухие свистящие хрипы, свидетельствующие о бронхоспазме.
Клиника и диагностика хронического бронхита.В отличие от острого бронхита хронический начинается незаметно и может долгое время оставаться незамеченным, проявляясь лишь лёгким покашливанием по утрам, никак не влияя на самочувствие и работоспособность. Постепенно кашель учащается, становится постоянной жалобой больного, слегка «отпуская» в тёплое время года. Увеличивается количество мокроты и меняются её свойства: из слизистой она постепенно становится слизисто-гнойной или гнойной. При аускультации отмечается жёсткое дыхание. Возможны сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы [13, 92].
На поздних стадиях хронического бронхита характерным симптомом становится одышка, возникающая сначала при физической нагрузке и при обострении, постепенно принимающая более постоянный характер. Появление одышки свидетельствует о распространении процесса на мелкие бронхи и развитии вентиляционных (обструктивных) нарушений.
Для хронического бронхита характерна выраженная потливость, особенно при физической нагрузке и по ночам; тёплый акроцианоз – конечности слегка синюшные, но при этом тёплые.
Диагностика хронического бронхита на начальной стадии основывается в первую очередь на клинических симптомах, так как лабораторные и рентгенологические методы исследования не выявляют никаких отклонений.
На более поздних стадиях и в фазу обострения хронического бронхита информативными могут быть общий анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ); биохимический анализ крови (появление СРБ, изменение белковых фракций крови (альфа-2-глобулина), серомукоида, сиаловых кислот); исследование мокроты (увеличение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов).
Подтвердить наличие диффузного воспалительного процесса и уточнить характер морфологических изменений в бронхах помогает бронхоскопия, которая позволяет не только провести визуальный осмотр бронхов изнутри, но и взять биоптат для гистологического исследования.
Функциональные методы диагностики дают возможность оценить степень нарушения дыхания с помощью пневмотахометрии, спирографии, пикфлоуметрии. У больного хроническим бронхитом снижается жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), объём форсированного выдоха (ОФВ) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС), увеличивается остаточный объём лёгких (ООЛ).
Прогрессирование хронического бронхита неизбежно ведёт к появлению клинических признаков дыхательной и сердечной недостаточности [12, 76].
Клиническая картина хронического бронхита.
В начале заболевания основным проявлением хронического бронхита бывает кашель, усиливающийся в холодное и сырое время года. У большинства больных кашель сопровождается выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Он может возникать только по утрам, а может беспокоить весь день и даже ночью, вызывая боль в мышцах груди и живота. При аускультации легких могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие хрипы различного тембра. Обострения хронического бронхита характеризуются как «вялые» они протекают с нормальной или субфебрильной температурой, усилением кашля и увеличением гноя в мокроте, астенизацией больных. Иногда отмечаются лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.
Характерным признаком хронического обструктивного бронхита является одышка при физической нагрузке, медленно прогрессирующая и усиливающаяся при обострениях заболевания. Наибольшая выраженность одышки отмечается в утренние часы, после откашливания мокроты она уменьшается [2, 78]. Кроме одышки, при хронической бронхиальной обструкции отмечаются надсадный малопродуктивный кашель, признаки повышенной реактивности дыхательных путей в виде бронхоспастических реакций, возникающих при действии различных неспецифических раздражителей (холодный воздух, ирританты). Характерны дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы высокого тембра на выдохе, особенно при форсированном дыхании, а также симптомы эмфиземы легких. В дальнейшем прогрессируют симптомы дыхательной недостаточности, формируется так называемое легочное сердце.
Таким образом, хронический бронхит - заболевание, характеризующееся диффузным поражением дыхательных путей с чрезмерной секрецией слизи в бронхиальном дереве. Принят клинический критерий болезни - хронический кашель с выделением мокроты, который нельзя объяснить другими заболеваниями. Кашель принято считать хроническим, если он имеет место не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд.
