Характер перкуторного звука

Перкуссия

Перкуссия - это метод исследования посредством постукивания по поверхности тела пациента с целью получения звуков (перкуторный удар приводит к колебаниям структур подлежащих органов), на основании которых можно судить о состоянии органов и тканей, лежащих под перкутируемым местом. Наиболее распространена посредственная перкуссия – постукивание пальцем (палец-молоточек) по пальцу (пальцу-плессиметру).

Перкуссия легких проводится с целью выявления патологических изменений в легких и плевральной полости, приводящих к изменению содержания воздуха и плотных элементов (сравнительная перкуссия) и определения границ, формы, размера органа (топографическая перкуссия).

Необходимо четко обозначить локализацию, выявленных в ходе исследования данных. Пользуются горизонтальными линиями – ключицы, ребра и условными вертикальными топографическими линиями, на их пересечении и локализуют выявленные изменения.

Выделяют следующие условные вертикальные линии на грудной клетке:

· передняя срединная линия (linea mediana anterior) – проходит по середине грудины;

· стернальная линия (linea sternalis) – проходит по краю грудины;

· парастернальная линия (linea parasternalis) или окологрудинная, пригрудинная – проходит между стернальной и срединно-ключичной линиями;

· срединно-ключичная линия (linea medioclavicularis) – проходит через середину ключицы;

· передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior) – проходит по передней границе подмышечной ямки;

· средняя подмышечная линия (linea axillaris media) – проходит через середину подмышечной ямки;

· задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior) – проходит по задней границе подмышечной ямки;

· лопаточная линия (linea scapularis) – проходит через нижний угол лопатки;

· паравертебральная (linea paravertebralis) или околопозвоночная линия – проходит между лопаточной и позвоночной линиями;

· позвоночная линия (linea vertebralis) – проходит по остистым отросткам позвонков.

Ориентиры для счета ребер спереди:

· II ребро прикрепляется к грудине на уровне angulus Ludovici - выступ на месте соединения рукоятки и тела грудины. Определяется, если провести пальцем вдоль грудины сверху вниз, может быть виден в верхней части грудины. При отсчете в качестве ориентира пользуются II ребром, принимая ключицу условно за I ребро;

· VII ребро – последнее ребро, хрящ котрого соединяется непосредственно с грудиной;

· X ребро – последнее ребро, которое входит в состав реберной дуги.

В качестве ориентиров пользуются ключицами (ключицу условно принимают за I ребро, учитывая его расположение), над- и подключичными ямками.

Ориентиры сзади:

· ость лопатки;

· нижнему углу лопатки соответствует VII ребро;

· VII шейный позвонок, его остистый отросток хорошо определяется при наклоне головы вперед. Если при этом выпячивается три позвонка, то средний из них является VII шейный позвонок.

Исследование легких обычно начинают со сравнительной перкуссии.

Сравнительная перкуссия легких. Проводится сравнение перкуторного звука на строго симметричных участках правой и левой половины грудной клетки, в норме он практически одинаковый. Изменение характера перкуторного звука обусловлено изменением соотношения воздуха и плотных элементов, эластичностью легочной ткани под зоной перкуссии, что позволяет выявить патологические очаги. Такое сравнение особенно важно при незначительном изменении характера перкуторного звука.

При перкуссии ладонь левой руки располагают на перкутируемой поверхности, пальцы слегка расставлены и прижаты к коже пациента, палец-плессиметр плотно прижат к коже, перкуторный удар наносится на середину средней фаланги среднего пальца левой руки (или сочленение между средней и концевой фалангами), палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру, наносятся 2 отрывистых перкуторных удара через короткие промежутки времени, при этом движение осуществляют только в лучезапястном суставе.

Перкуссия проводится по межреберьям, палец-плессиметр располагают параллельно ребрам в строго симметричных точках справа и слева, сила перкуссионных ударов должна быть одинакова справа и слева, обычно применяют перкуссию средней силы (глубина распространения звуковых колебаний – 5-6 см), а при необходимости и громкую перкуссию (глубина – 7-8 см). Для определения силы перкуторного удара оценивается степень развития мускулатуры, толщина подкожно-жировой клетчатки, предполагаемая глубина расположения патологического очага. Перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. Сильная перкуссия позволяет выявлять глубоко лежащие патологические очаги, но при более слабой перкуссии лучше улавливается измененный перкуторный звук (уменьшается перкуторная сфера), если очаг уплотнения расположен неглубоко.

Больной во время перкуссии стоит или сидит (зависит от тяжести состояния), дыхание ровное и неглубокое, мышцы расслаблены.

Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности.

По передней поверхности грудной клетки:

· надключичные зоны – палец-плессиметр располагается над ключицей и параллельно ей;

· перкуторный удар наносят по ключице, используя ее в качестве плессиметра;

· перкутируют в 1-ом (под ключицей), 2-ом, 3-ем межреберье по срединно-ключичной линии справа и слева. Слева ниже IV ребра (в 4-ом межреберье) не перкутируют (расположена сердечная тупость), перкуссия продолжается только справа в 4-ом, 5-ом межреберье, сравнивая звуки между собой, а в 6-ом появляется тупой звук печени.

При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает руки вверх, закладывает ладони за голову, локти разводит. Перкуссия проводится по средней подмышечной линии: подмышечная впадина, 4-е, 5-е межреберья. Ниже (6-е, 7-е межреберья) и в норме перкуторный звук разный, что обусловлено близостью печени справа и пространством Траубе (над газовым пузырем желудка тимпанический перкуторный звук) слева.

Сравнительная перкуссия легких сзади:

· надлопаточные области – палец-плессиметр располагается параллельно и несколько выше ости лопатки. Пациент стоит, опустив руки вдоль туловища;

· верхняя, средняя, нижняя треть межлопаточной области – пациента просят скрестить руки на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки отводятся кнаружи и расширяется межлопаточное пространство. Палец-плессиметр располагается вертикально, параллельно позвоночнику у края лопаток;

· подлопаточные области - палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно ребрам в 7-ом, 8-ом, 9-ом межреберьях по лопаточной линии. Руки пациента опущены вдоль туловища.

Характер перкуторного звука

В норме над легкими ясный легочной перкуторный звук. Эталоном является перкуторный звук, который определяется у здорового человека в подлопаточных областях. Он по своим характеристикам: громкий, продолжительный, низкочастотный, с богатой тембровой окраской в результате колебания эластических структур (стенок альвеол) легких, аналогично хорошо натянутым струнам гитары. Т.е. необходимы два условия: нормальное содержание воздуха в альвеолах и напряжение эластической ткани легкого.

Очаговые изменения определяют при наличии значительного объема поражения или поверхностном расположении.

Притупление или тупой перкуторный звук. Если количество плотных элементов в легком увеличится, а воздуха соответственно уменьшится, то перкуторный звук становится более тихий, короткий и высокий (высокочастотный). В этом случае говорят о притуплении перкуторного звука, степень притупления определяется степенью увеличения содержания плотных элементов в зоне перкуссии. Если в зоне перкуссии участок легкого не содержит воздух, то определяется тупой перкуторный звук. Эталоном абсолютно тупого звука является звук, определяющийся при перкуссии печени, бедра или плеча. Притупление перкуторного звука характерно для инфильтративной тени в легком при пневмонии, туберкулезе и др., при пневмосклерозе, над зоной обтурационного ателектаза при полной закупорке крупного бронха опухолью, при отеке легких (притупление в нижних отделах обоих легких). Тупой звук при перкуссии легких определяется при наличии большого количества жидкости в плевральной полости, при крупозной пневмонии в стадии уплотнения, когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом.

Тимпанический оттенок перкуторного звука, тимпанический звук. Если в участке легкого содержание воздуха увеличивается и соответственно уменьшается количество плотных элементов, при этом ненапряженные стенки полостей, содержащие воздух, значительно теряют способность к колебаниям, то легочной звук приобретает тимпанический оттенок или становится тимпаническим. Перкуторный тон при этом становится более громким, продолжительным, низкочастотным и исчезает тембровая окраска по сравнению с нормальным перкуторным тоном (ясным легочным звуком), так как нет колебаний эластических структур легочной ткани – альвеолярных стенок. Основную роль в возникновении звука играет содержащийся в органах воздух. Эталоном тимпанического звука является звук, который определяют при перкуссии брюшной полости. Тимпанический перкуторный звук выявляется при наличии воздуха в плевральной полости (при пневматораксе), большой полости в легком, которая сообщается с бронхом. В начальной стадии крупозной пневмонии или в начальной стадии обтурационного ателектаза можно выявить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком. Притупление обусловлено некоторым снижением воздушности легочной ткани, а тимпанический оттенок появляется в результате снижения эластичности легочной ткани, напряжение альвеолярных стенок сменяется их расслаблением и при перкуссии они не участвуют в колебании, в колебания приводится лишь воздух перкутируемого участка легкого.

При эмфиземе легких отмечается коробочный перкуторный звук (повышена воздушность и снижена эластичность легочной ткани). По своим физическим характеристикам он близок к тимпаническому, по сравнению с ясным легочным звуком значительно уменьшена тембровая окраска вследствие значительного снижения эластичности ткани легкого, приводящее к значительному снижению колебания альвеолярных стенок под влиянием перкуторного удара. Эталоном коробочного звука является звук, который определяется при перкуссии подушки или пустой коробки.

Топографическая перкуссия. Применяется для определения: 1) нижних границ легких; 2) высоты стояния верхушек легких и их ширины (ширины полей Кренига); 3) подвижности нижнего легочного края. Метод основан на разнице перкуторного звука над различными органами, которые отличаются по содержанию воздуха и плотных элементов. Особенности техники топографической перкуссии:

· палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе и перемещается по условной линии, перпендикулярной искомой границе до исчезновения легочного звука и появления нелегочного (тупого или тимпанита); границу отмечают по краю пальца, обращенному к легочному звуку;

· звуки сравнивают от громкого к тихому, т.е. от легочного к тупому, такой переход лучше улавливается на слух;

· при определении поверхностно лежащей границы применяют слабую перкуссию, при этом колеблется малый объем ткани и большая точность определения границы.

Положение пациента аналогично положению при проведении сравнительной перкуссии.

Для определения нижних границ легких перкуссию проводят сверху вниз, строго по условным вертикальным топографическим линиям, только в межреберных промежутках. Ребра при перкуссии дают свой собственный звук, при перкуссии по ребрам значительно увеличивается площадь перкуторной сферы, все это не способствует более точному определению границы.

Нижнюю границу правого легкого определяют, начиная с парастернальной (окологрудинной) линии до паравертебральной (околопозвоночной) линии. Нижнюю границу левого легкого начинают определять с левой передней подмышечной линии и до паравертебральной, спереди, учитывая расположение сердца, нижнюю границу левого легкого не определяют.

Нижняя граница правого легкого находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (печеночная тупость). Слева нижняя граница легкого по передней и средней подмышечным линиям определяется по переходу ясного легочного звука в тимпанический или притуплено-тимпанический. В этой области нижний край легкого через диафрагму граничит с пространством Траубе (дно желудка, газовый пузырь желудка, дающий тимпанический звук) и селезенкой.

Аускультация легких

При аускультациилегких оценивают основные, побочные (или дополнительные) дыхательные шумы, бронхофонию.

Проводить аускультацию следует строго в определенной последовательности. Проводят аускультацию в положении пациента стоя или сидя. Фонендоскоп ставят поочередно на симметричные точки обеих половин грудной клетки (сравнительная аускультация), проводят аналогично сравнительной перкуссии, начинают спереди и сверху с надключичных областей (выслушивают верхушки легких), постепенно перемещают вниз по передней поверхности грудной клетки; затем проводится аускультация подмышечных ямок (верхушки легких) и боковых поверхностей грудной клетки; затем исследуют заднюю поверхность. Положение рук пациента аналогично как и при перкуссии тех же зон: при аускультации подмышечных областей пациент по просьбе врача поднимает руки вверх, ладони ложит за голову; при аускультации по задней поверхности грудной клетки для увеличения поверхности межлопаточного пространства скрещивает руки на груди, при этом ладони ложит на плечи. Локализацию патологических изменений указывают согласно принятым топографическим ориентирам.

В первую очередь следует определить тип дыхания – основные дыхательные шумы. Их лучше выслушивать при дыхании пациента через нос при закрытом рте. Выделяют везикулярное и бронхиальное дыхание (2 типа).

Везикулярное дыхание (альвеолярное)выслушивается у здорового человека практически над всей поверхностью легких. Шум возникает в результате колебания эластических элементов стенок альвеол при вдохе и слышен на протяжении всего вдоха, постепенно усиливаясь. При выдохе напряжение альвеолярных стенок уменьшается и выслушивается их колебание только в первую треть выдоха. Таким образом, шум при везикулярном дыхании низкочастотный, мягкий, при выдохе короче (по продолжительности равен одной трети от продолжительности шума при вдохе) и тише по сравнению с вдохом (т.е. преобладает вдох), напоминает звук при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при уменьшении амплитуды колебания, эластичности стенок альвеол, ухудшении проведения звуков на поверхность грудной клетки. Наиболее частые причины - эмфизема легких, наличие в легких мелких очагов уплотнения (очаговая пневмония) или начальная стадия долевой, крупозной пневмонии, гемодинамического отека легочной ткани; гидроторакс, пневмоторакс; обтурационный ателектаз, а также утолщение грудной стенки при ожирении.

При жестком везикулярном дыхании более грубый вдох и более грубый и продолжительный выдох (составляет более ½ вдоха), нередко дыхательный шум выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха. Наблюдается при бронхите, когда появляется неравномерное сужение просвета отдельных участков мелких бронхов, бронхиол в результате отека слизистой, вязкой мокроты на стенке бронхов

К везикулярному дыханию добавляется звук, обусловленный турбулентным (вихревым) движением воздуха по измененным бронхам. При еще большей степени сужения (обычно добавляется бронхоспазм) появляются дополнительные дыхательные шумы – свистящие хрипы.

Саккадированное дыхание (или прерывистое) – везикулярное дыхание при котором дыхательный шум на вдохе выслушивается прерывающимся, разделенным очень короткими паузами, выдох не изменен. Появление такого дыхания на ограниченном участке является признаком воспалительного процесса в мелких бронхах, затруднения прохождения воздуха из мелких бронхов и бронхиол (закупорка слизью, выраженный отек слизистой) в альвеолы и как следствие их неодновременного заполнения воздухом. Чаще выявляют в области верхушки легкого при туберкулезе.

Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель (вихревые движения воздуха, колебания эластичных голосовых связок, а также стенок гортани), распространяется по трахее и бронхиальному дереву, затем в норме гасится альвеолярной тканью легких, поэтому не выслушивается на поверхности грудной клетки. При выдохе голосовая щель сужена больше, чем при вдохе, что приводит к усилению завихрения воздуха. Поэтому шум при выдохе более громкий, грубоватый, выслушивается дольше, чем при вдохе (т.е. преобладает выдох), шум высокочастотный. Напоминает звук при произношении буквы «Х» и выдыхании воздуха. В норме бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью (щитовидный хрящ), трахеей и месте ее бифуркации (рукоятка грудины, сзади - VII шейный позвонок, а также на уровне III-IV грудных позвонков в межлопаточном пространстве).

Если бронхиальное дыхание выслушивается в других местах грудной клетки, оно называется патологическим. Оно появляется, если в участке легкого, обычно большого размера, отсутствует везикулярное дыхание и хорошее проведение к данному участку бронхиального дыхания, т.е. хорошая проходимость крупного бронха. При массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, долевая) везикулярное дыхание отсутствует, так как альвеолы заполнены экссудатом, а бронхиальное дыхание хорошо проводится по бронхам и плотной ткани легкого. Это важный практический аспект.

А также патологическое бронхиальное дыхание можно выслушать при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом и свободной от содержимого (каверна, абсцесс). Если диаметр полости более 5 см выслушивается амфорическое дыхание, подобное тому шуму, который возникает, если дуть над узким горлом пустого стеклянного сосуда. Уплотненная легочная ткань вокруг полости усиливает проведение ларинготрахеального дыхания, а полость является резонатором. Компрессионное бронхиальное дыхание появляется при сдавлении легочной ткани при массивном гидротораксе или пневматораксе, т.е. при компрессионном ателектазе. Оно очень тихое и доносится как бы издалека.

После определения типа дыхания определяют побочные шумы.

К побочным дыхательным шумам относятся:

· хрипы – возникают в бронхах и полостях, сообщающихся с бронхом;

· крепитация – возникает при патологическом процессе в альвеолах;

· шум трения плевры – возникает при трении патологически измененных листков висцеральной и париетальной плевры друг о друга при дыхании.

Побочные дыхательные шумы выслушиваются на фоне основного дыхательного шума и в норме отсутствуют. Они лучше выслушиваются при глубоком форсированном (пациент дышит глубоко и часто, быстрый вдох и выдох с участием всех вспомогательных дыхательных мышц) дыхании через рот. Следует помнить, что гипервентиляция может вызвать головокружение, обморок у некоторых больных.

Хрипы подразделяются на:

1) сухие хрипы:

1.1. жужжащие, гудящие – возникают при патологии, сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра;

1.2. свистящие – обычно возникают при сужении просвета бронхов мелкого калибра;

2) влажные хрипы:

2.1. мелкопузырчатые – возникают в бронхах мелкого калибра;

2.2. среднепузырчатые – возникают в бронхах среднего калибра;

2.3. крупнопузырчатые – возникают в бронхах крупного калибра;

Выше перечисленные влажные хрипы могут быть звучными (возникают, если пораженный бронх окружен уплотненной легочной тканью) и незвучными.

Хрипы сухие и влажные выслушиваются в фазе вдоха и выдоха, отличаются непостоянством: после кашля в результате перемещения мокроты они уменьшаются или исчезают, а потом вновь выслушиваются, меняют тембр.

Гудящие, жужжащие сухие хрипы образуются в результате скопления в бронхах среднего и крупного калибра густой, вязкой мокроты, колебания которой во время вдоха и выдоха приводит к образованию длительных, протяжных звуков. Сужение просвета бронхов – важное условие образования сухих хрипов. Сужение просвета бронхов мелкого калибра обуславливает появление свистящих хрипов. Помимо вязкой мокроты, к сужению приводит отек слизистой бронха при воспалении, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Это обратимые компоненты бронхиальной обструкции. Свистящие хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении и при форсированном выдохе, эти приемы позволяют выявить скрытую бронхиальную обструкцию. Знание механизмов образования сухих хрипов важно для назначения патогенетического лечения.

Влажные хрипы возникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого содержимого (мокрота, отечная жидкость). При прохождении воздуха через жидкий секрет образуются пузырьки, которые, поднимаясь на поверхность жидкости в свободный от секрета бронх, лопаются и издают характерные отрывистые звуки. На вдохе слышны громче, чем при выдохе, так как скорость движения воздуха на вдохе больше. Их классифицируют в зависимости от калибра бронхов на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Влажные хрипы разделяют на звучные и незвучные. Звучные влажные хрипы выслушиваются, если бронх, содержащий жидкий секрет, окружен уплотненной легочной тканью. Например, бронхит сопровождается пневмонией. Незвучные влажные хрипы выслушиваются при отеке легких на фоне сердечной недостаточности. Звучные хрипы более громкие, незвучные тихие, доносятся как бы издалека.

Крепитация. Образуется в альвеолах, выслушивается в виде множественных коротких звуков, напоминающих треск. Этот дыхательный шум образуется при разлипании альвеол, содержащих воздух и небольшое количество патологического секрета, на выдохе стенки альвеол слипаются, так как стенки их смочены клейким экссудатом. Характерна для начальной стадии пневмонии, конечной стадии долевой крупозной пневмонии, когда в альвеолах содержится небольшое количество экссудата, а также при других патологических процессах, сопровождающихся инфильтративной тенью в легких. Крепитация может напоминать мелкопузырчатые хрипы, но в отличие от последних выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после кашля. Для четкого выслушивания крепитации пациента просят дышать глубоко и часто (форсированное дыхание), так как для полного расправления альвеол со слипшимися стенками необходим более глубокий вдох.

Шум трения плевры возникает при трении листков висцеральной и париетальной плевры при дыхании, в том случае, если листки становятся неровными, шероховатыми, в результате воспаления на их поверхности откладываются нити фибрина или имеет место туберкулезное, раковое обсеменение плевры, а также при наличии рубцов, спаек, тяжей между листками плевры после воспаления. Обычно является признаком сухого плеврита. По характеру напоминает хруст снега под ногами. Выслушивается на вдохе и выдохе, не изменяется после покашливания, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку, слышен при “ложном дыхании”: при закрытом рте и зажатом носе пациент попеременно втягивает и затем выпячивает живот, что приводит к смещению диафрагмы и трению плевральных листков; хрипы и крепитация при этом отсутствуют, поскольку отсутствует движение воздуха по бронхам.