Чувствительность лабораторных методов исследования

Стадии заболевания

· Выделяют несколько стадий болезни

o (#1) Стадия репликации – длительность данной стадии составляет несколько дней. В ходе нее реализуются реакции врожденного иммунитета, однако силы иммунного ответа недостаточно для ограничения распространения вируса. Относительно слабо выраженные симптомы могут быть обусловлены прямым цитопатическим действием и реакцией врожденного иммунного ответа.

o (#2) Стадия приобретенного иммунного ответа – в дальнейшем развиваются реакции приобретенного иммунного ответа, что приводит к снижению титра вируса в организме. В то же время, может наблюдаться повышение уровня провоспалительных цитокинов и повреждение тканей, манифестирующее клиническим ухудшением течения заболевания.

· Такая стадийность патологического процесса может объяснить клинический феномен относительного благополучия, когда у пациента, несколько дней находящегося в относительно удовлетворительном состоянии, внезапно наступает ухудшение состояния, отражающее наступление стадии приобретенного иммунного ответа (Young et al. 3/3/2020)

· Все это имеет потенциально важное клиническое значение

o Начальные клинические симптомы не могут служить прогностическими показателями последующего ухудшения состояния пациента, поэтому может потребоваться разработка сложных стратегий стратификации риска и определения места лечения пациента (см. раздел Прогноз)

o Может потребоваться проведение ранней противовирусной терапии с целью оптимизации лечения (в период стадии репликации)

Клиническая картина

COVID-19 может проявляться общими симптомами, сипмтомами поражения верхних и нижних дыхательных путей, и, реже, желудочно-кишечной симптоматикой. У большинства пациентов преобладают общие симптомы и признаки поражения нижних дыхательных путей (например, лихорадка и кашель).

 

· Лихорадка

o В различных исследованиях наблюдалась различная частота лихорадки (от 43% до 98%, см. Табл.). Это может быть связано с различиями в методологии исследований, тяжестью заболевания в исследуемых когортах, разными штаммами возбудителя

o Вне зависимости от этих данных – отсутствие лихорадки не исключает COVID-19

· Гастроинтестинальные симптомы – частота желудочно-кишечных симптомов (диарея, тошнота) как первого проявления болезни может достигать 10%, и они могут предшествовать развитию лихорадки и одышки (Wang et al. 2/7/20)

· «Тихая гипоксемия» - у некоторых пациентов (особенно пожилого возраста) развитие гипоксемии и дыхательной недостаточности может не сопровождаться одышкой (Xie et al. 2020)

· При физикальном исследовании, как правило, не обнаруживается никаких специфических проявлений. Приблизительно у 2% пациентов могут определяться явления фарингита или увеличение миндалин (Guan et al 2/28)

 

Лейкоциты периферической крови

 

· Показатель лейкоцитов периферической крови имеет тенденцию оставаться в норме

· Часто (~80%) определяется лимфопения (Guan et al 2/28, Yang et al 2/21)

· Часто наблюдается легкая тромбоцитопения (число тромбоцитов редко опускается ниже 100). Низкий уровень тромбоцитов является плохим прогностическим признаком (Ruan et al 3/3)

 

Показатели свертывающей системы крови

· Показатели коагулограммы в острый период в целом в пределах нормы за исключением повышения уровня D-димера (см.Табл.)

· Развитие ДВС-синдрома в ходе заболевания является плохим прогностическим признаком (Рис.) (Tang et al. 2020)

Маркеры воспаления

· Прокальцитонин

o При COVID-19 повышения данного показателя не происходит. В исследованиях с наибольшим количеством пациентов в выборках показатели прокальцитонина составляли менее 0,5 у 95% заболевших (Guan et al 2/28)

o Повышение уровня прокальцитонина свидетельствует в пользу альтернативного диагноза (например, бактериальной пневмонии). У пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 повышение уровня прокальцитонина свидетельствует в пользу бактериальной суперинфекции

· С-реактивный белок (СРБ)

o Уровень СРБ повышается при COVID-19 и коррелирует с тяжестью и прогнозом болезни. У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и нормальным уровнем СРБ следует предполагать другой диагноз (в частности, сердечную недостаточность)

o В исследовании Young et al. 3/3 выявлены низкие показатели СРБ у пациентов, не нуждающихся в кислородной поддержке, (средняя 11 мг/л, интерквартильный размах 1 – 20 мг/л) по сравнению с пациентами, у которых впоследствии развивалась гипоксемия (средняя 66 мг/л, интерквартильный размах 48 – 98 мг/л)

o В исследовании Ruan et al 3/3 выявлена положительная корреляция между уровнем СРБ и смертностью (у выживших пациентов показатели СРБ составляли: средняя ~40 мг/л с интерквартильным размахом ~10 – 60 мг/л, в то время как в группе умерших пациентов средняя СРБ составляла 125 мг/л с интерквартильным размахом 60 – 160 мг/л) (Рис.)

 

Дифференциальная диагностика

· ПЦР является информативным исследованием для исключения гриппа и других респираторных вирусных инфекций (например, вызванных респираторным синцитиальным вирусом). Выявление других вирусов не исключает одновременного наличия COVID-19. Тем не менее, наличие вирусной инфекции, способной объяснить клинические симптомы пациента, значительно снижает вероятность COVID-19

· В некоторых лечебных учреждениях имеются в наличии обычные диагностические панели для выполнения тестов на «коронавирусы»

o Эти тесты не выявляют COVID – 19!

o ПЦР – тесты на «коронавирус» предназначены для верификации 4 типов коронавирусов, вызывающих легкие формы инфекции

o Парадоксально, но положительный обычный тест на «коронавирусы», как правило, свидетельствует в пользу отсутствия у пациента COVID – 19

· Культуральный посев образцов крови проводится по обычным показаниям

Чувствительность лабораторных методов исследования

· По сравнению с КТ

o В группе пациентов с установленным на основе клинических данных и КТ диагнозом чувствительность real-time-ПЦР составила лишь ~70% (Kanne 2/28)

o Чувствительность диагностических методов меняется в зависимости от предварительного диагноза у пациентов с противоречивыми диагностическими данными (напр., от 66% до 80%, как на Рис. выше) (Ai et al.)

· В группе пациентов с подозрением на COVID-19 и отрицательной ПЦР повторная ПЦР оказалась положительной у 15 из 64 исследуемых (23%), что позволяет расценивать чувствительность данного метода исследования менее 70%. Позитивная конверсия ПЦР происходит в течение нескольких дней, в то время как признаки заболевания выявляются при КТ еще до того, как ПЦР становится положительной (Ai et al.)

· Что в итоге?

o Чувствительность ПЦР составляет порядка 75%

o Единичный отрицательный результат real-time-ПЦР не исключает COVID-19 (особенно если материал для исследования получен из носоглотки или в относительно ранний период заболевания)

o В случае отрицательного результата real-time-ПЦР при сохраняющемся подозрении на COVID-19 рекомендована изоляция пациента и повторный забор материала через несколько дней