Клиническая классификация первичной опухоли носоглотки

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

TO - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль не распространяется за пределы носоглотки.

Т2 - опухоль проникает в мягкие ткани.

Т3 - опухоль проникает в придаточные пазухи носа и/или поражает кости.

Т4 - опухоль проникает в череп, подвисочную ямку, гортаноглотку, орбиту.

Классификацию по символам N и M см. выше.

Основные варианты роста рака носоглотки разделяют на экзофитные, эндофитные и дольчатые. Экзофитные формы относительно рано вызывают нарушение носового дыхания и заставляют обратиться к врачу. При осмотре носоглотки выявляется опухоль с гладкой поверхностью, полностью или частично выполняющая носоглотку. При изъязвлении опухоли появляются носовые кровотечения.

Эндофитная форма роста может длительно иметь подслизистое распространение, потому трудна для диагностики. Первыми клини- ческими симптомами чаще бывают снижение слуха, головные боли, неврологические нарушения. Позже присоединяются кровотечения и выделения из носа.

Рак в форме дольчатых разрастаний развивается обычно в области устья слуховой трубы. Опухоли этой локализации вызывают сни- жение слуха и затруднение носового дыхания со стороны поражения. При распространении опухоли в направлении основания черепа появляются симптомы поражения каудальной группы нервов.

Для диагностики важен осмотр носоглотки при непрямой фарингоскопии и фиброэпифарингоскопии с прицельной биопсией опухо- ли, однако распространенность опухоли в направлении основания черепа, придаточных пазух носа, в окологлоточные области возможно установить только при использовании лучевых методов диагностики. Достаточно часто при раке носоглотки выявляется высокий титр антител к вирусу Эпштейна-Барр. Для дифференцировки рака от других опухолей носоглотки и динамической оценки лечения и прогноза этот метод иммунодиагностики играет большую роль.

При прорастании опухоли в орбиту появляется смещение и нарушение движений глазного яблока. Возможно поражение каудаль- ной группы черепно-мозговых нервов (IX-XII пары), вызывающее нарушение акта глотания, охриплость, кашель из-за одностороннего паралича гортани и глотки, атрофию мышц надплечья, тахикардию (см. п. 22.15.1 «Парафарингеальные опухоли»). При раке носоглотки отмечается преимущественно регионарное метастазирование. Метастазы проявляются рано и отмечены более чем у 80% больных, часто бывают двусторонними. Нередко при первичном обращении к врачу метастазы являются единственным проявлением заболевания, на первых этапах обследования приходится искать возможный источник опухоли.

При лимфосаркомах отмечается обширное метастазирование во внутренние органы и ткани. Анатомические особенности носоглотки иногда затрудняют ее непрямой осмотр, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Значительно информативнее фиброскопия носоглотки с прицельной биопсией. Рентгенологическое томографическое исследование и КТ позволяют установить размеры и распространенность опухоли, а также соотношение с окружающими тканями. Для носоглотки регионарными являются позадиглоточные и верхние глубокие яремные узлы.

Злокачественные опухоли носоглотки подвергаются лучевому и химиолучевому лечению. Учитывая частое регионарное метастазирование, радикальная доза лучевой терапии подводится как к первичной опухоли, так и к регионарным лимфоузлам. Опухоли

низкой степени дифференцировки лечат с обязательным использованием полихимиотерапии, что в 90% случаев приводит к резорбции первичной опухоли. При излечении первичной опухоли и наличии операбельных метастазов, в том числе и двусторонних, а также при условии отсутствия отдаленного метастазирования, может быть выполнено хирургическое вмешательство на зонах регионарного метастазирования в стандартном объеме (см. раздел «Метастазы в лимфатические узлы шеи»).

22.10. РАК ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

Клиническое проявление опухолей носа и придаточных пазух определяется их локализацией. Опухоли носа проявляются преимущественно односторонним нарушением дыхания. При злокачественных опухолях рано появляется кровоточивость из носа. В полости носа опухоль может определяться визуально или не просматриваться из-за реактивного отека слизистой оболочки носа или развития отечных полипов, часто также имеющих реактивную природу в связи с возникновением опухоли. Полость носа следует осматривать после анестезии и анемизации слизистой (обычно путем аппликации 0,1% р-ра адреналина). При условии проходимости носовых ходов значительно информативнее бывает обследование с помощью волоконнооптического назофарингоскопа.

Из доброкачественных опухолей носа наиболее часто встречаются папилломы, аденомы, фибромы, гемангиомы (рис. 22.11, 22.12). Опухоли затрудняют носовое дыхание, сопровождаются слизистогнойными выделениями, кровоточат. При гемангиоме кровотечения бывают частыми и достаточно массивными, если не выполняется тампонада полости носа. При лечении этих опухолей предпринимаются хирургические вмешательства, радикальность которых определяет прогноз заболевания.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух носа составляют около 1-3% всех опухолей головы и шеи. Наиболее часто поражаются верхнечелюстная пазуха, затем по частоте поражения следуют клетки решетчатого лабиринта и полость носа. Основное количество опухолей представлено плоскоклеточным раком (более 70%), реже встречаются переходноклеточный рак и аденокарцинома.

Рис. 22.11. Папиллома кожи преддверия носа

Рис. 22.12. Больной тот же. Фото в профиль

Эстезионейробластома (опухоль из обонятельного эпителия) - редко встречающаяся злокачественная опухоль полости носа. Впервые она была описана Berger и Luc в 1924 г. Преимущественный возраст заболевших - 20-40 лет, встречается опухоль и в детском возрасте. Одна из самых агрессивных опухолей полости носа. Представляет значительный интерес из-за особенностей ее морфологического строения и клинического течения. Название опухоли происходит от греческого esthesio - ощущаю. Опухоль исходит из нейроэпителия и имеет недифференцированные нейроэктодермальные структуры. При микроскопии отмечаются типичные признаки

нейрогенной опухоли. Опухолевые клетки формируют розетки, в них отмечается наличие мембран с гранулами, что само по себе сходно с опухолями АПУД-системы.

Рост опухоли начинается в верхних отделах полости носа. Первые клинические проявления опухоли в виде затруднения носового дыхания редко настораживают больных. Позже появляются слизистые и гнойные выделения из носа. В дальнейшем симптоматика зависит от направления роста опухоли. Довольно быстро опухоль заполняет все пространство полости носа, распространяется в придаточные пазухи, имеет тенденцию роста в направлении полости черепа и орбиты. В связи с этим развиваются диплопия, ограничения движения глазного яблока, его смещение. Болевые ощущения появляются, как правило, на поздних стадиях развития опухоли. Они бывают вызваны ростом опухоли в область крылонёбной ямки и основания черепа, объясняются сдавлением и прорастанием крупных нервных стволов (нейропатические). Эта опухоль способна давать обширные регионарные и отдаленные метастазы. Регионарные метастазы локализуются в окологлоточных, верхних узлах яремной цепочки, в околоушных и подчелюстных лимфоузлах. Отдаленные метастазы поражают легкие, кости, печень.

Кроме того, в полости носа и придаточных пазухах могут развиться аденокистозные (цилиндромы) и мукоэпидермоидные карциномы и другие опухоли из малых слюнных желез. Эти опухоли склонны к местнодеструирующему росту и рассматриваются как злокачественные эпителиальные опухоли. Известны случаи развития сарком носа и придаточных пазух.

Для удобства описания и из-за наличия общих хирургических особенностей полость носа объединена с решетчатым лабиринтом в так называемый назоэтмоидальный комплекс.

Анатомические отделы полости носа определяются ее стенками:

1) нижний - дно полости носа;

2) верхний - свод полости носа;

3) наружный отдел представлен наружной стенкой с расположенными на ней носовыми раковинами;

4) внутренняя стенка и соответствующий ей отдел полости носа являются носовой перегородкой;

5) преддверие носа также является частью полости носа.