М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы. М1а - отделенные метастазы выявлены в легких. М1Ь - выявлены отдаленные метастазы других локализаций. Большое значение имеет критерий G (гистопатологическая дифференцировка):

G_x - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированные опухоли.

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. При лечении злокачественных опухолей костей также основным методом является хирургический. Лечению злокачественных опухолей области челюстей обычно должна предшествовать санация полости рта, но следует предостеречь от удаления подвижных зубов, расположенных вблизи опухоли или непосредственно над ней, так как это способствует диссеминации опухоли. Основным видом лечения злокачественных неэпителиальных опухолей костно-хрящевой системы области головы и шеи также является хирургическое вмешательство.

Большинство опухолей резистентны к лучевому и лекарственному противоопухолевому лечению. Консервативная противоопухолевая терапия применяется при отдельных высокочувствительных гистологических формах опухолей (костномозговые саркомы, неклассифицируемые и недифференцированные саркомы) либо с паллиативными целями. Перед лучевым этапом металлические про- тезы и коронки должны быть защищены пластмассовыми защитными футлярами (каппами).

Лечебное воздействие ограничивается операцией только при опухоли небольшого размера. Чаще приходится использовать химио- лучевое лечение в дополнение к радикальной операции. После радикальной резекции оценивается степень патоморфоза. При высокой степени морфологических реакций после операции проводится дополнительное лечение теми же препаратами, при умеренных степенях патоморфоза подбирают другие химиопрепараты. Если радикальное хирургическое лечение невозможно, прибегают к хими-

олучевому лечению по радикальной программе, при этом курсы химиотерапии используют до и после облучения.

22.12. ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

Опухоли слизистой оболочки полости рта относятся к визуальной локализации, но большинство больных к моменту начала лечения имеют местно распространенную форму заболевания, когда первичная опухоль оценивается символами Т3 и Т4. Кроме того, более чем в 1/3 случаев при первичной диагностике новообразований у больных имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. Как правило, опухоли органов головы и шеи, имеющие структуру рака, мало чувствительны к химио- и лучевому лечению. При таком распространении плоскоклеточный рак и другие варианты злокачественных опу- холей органов головы и шеи требуют весьма агрессивного лечения.

Как и все специальности онкохирургии, современная хирургия опухолей головы и шеи развивает два основных направления. С одной стороны, она развивается в направлении выполнения расширенных и комбинированных операций, сопровождающихся резекцией или удалением нескольких органов, обширного блока мягкотканных и скелетообразующих компонентов (рис. 22.17). С другой стороны, активно разрабатываются функционально-щадящие операции, ведутся поиски объективных критериев, позволяющих минимизировать операционную травму и тем самым избежать физиологических нарушений. И в том, и в другом случае существенной оказывается роль химио- и лучевого лечения.

При большинстве локализаций рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки лечение начинают с неоадъювантной полихимио- терапии. Если зафиксирована неэффективность химиолечения, то неэффективной, как правило, оказывается и лучевая терапия. В таких случаях целесообразно на начальных этапах лечения выполнить комбинированную операцию. Если химиолучевое лечение оказывается эффективным, то при небольших опухолях оценивается вероятность излечения с помощью консервативных методов или представляется возможным выполнить функционально-щадящую операцию. Опухоли значительного объема также в силу реализации эффекта уменьшаются, что позволяет расценить процесс как операбельный.

Рис. 22.17. Схема необходимого объема и границ резекции при опухоли передних отделов полости рта. В удаляемый блок тканей включен большой фрагмент нижней челюсти

Для лечения большинства опухолей слизистой оболочки полости рта используют комбинированное или комплексное лечение, основным компонентом которого остается хирургическое вмешательство. Существуют три варианта применения лучевой и лекарственной терапии: индукционная (неоадъювантная), одновременная и адъювантная химиолучевая терапия. До настоящего времени химиотерапия в лечении опухолей головы и шеи играет вспомогательную роль, несмотря на появление в арсенале онкологов достаточно эффективных лекарственных средств, воздействующих на опухоли этой локализации. Это препараты таксанового ряда или комбинация блеомицина и 5-фторурацила с препаратами платины. Обычно их используют в комплексе с облучением перед хирургическим вмешательством. Многие противоопухолевые препараты являются радиосенсибилизаторами, при этом происходит сенсибилизация опухолевых клеток, подавляются репаративные процессы в летально- и сублетально поврежденных клетках опухоли, наблюда-

ется реоксигенация, синхронизация клеточного деления в наиболее радиочувствительной фазе G1. Использование химио- и лучевого лечения в определенных режимах существенно увеличивает гибель опухолевых клеток. Клиническое признание получили индукционная (неоадъювантная) и одновременная химиолучевая терапия.

Для опухолей этой локализации характерна частая инвазия в нижнюю челюсть. В этом случае вероятность излечения при использовании лучевой терапии особенно низка и поэтому всегда используется хирургическое лечение. Расширенные, комбинированные операции заключаются в удалении первичной опухоли, окружающих мягких тканей и пораженной кости в едином блоке. При III стадии выполняется расширенная операция с захватом здоровых тканей по границе опухоли около 2,0 см. При отсутствии полной регрессии опухоли корня языка по окончании лучевого лечения также показана расширенная операция, заключающаяся в удалении первичной опухоли в пределах здоровых тканей.

Одномоментно, после расширенного иссечения первичного очага, на втором этапе хирургического вмешательства выполняется операция на путях регионарного метастазирования (при N0-3), так как при значительном распространении опухоли крайне велика вероятность субклинических метастазов. Объем операции - либо фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи, либо операция Крайла на стороне поражения. При двусторонней реализации метастазов хирургическое вмешательство выполняется на шее с обеих сторон.

22.13. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

Нижняя челюсть принимает активное участие в функции жевания, глотания, формирования речи, дыхания. Нарушение непрерыв- ности нижней челюсти при сегментарной резекции даже небольшой протяженности приводит к искажению или утрате всех перечисленных функций. Искажение или утрата этих функций лишают больных возможности не только трудиться, но часто и вообще находиться в обществе. Одной из задач лечебного процесса является максимальная коррекция утраченных функций. Например, при восстановлении губы после прямоугольной или трапециевидной резекции требуется сохранение подвижности вновь сформированной губы. Перемещение

в зону дефекта «филатовского стебля» такого функционального эффекта не обеспечивает (рис. 22.19). Это вполне достижимо путем выполнения операции формирования губы по Диффенбаху-Блохину (рис. 22.19). На рис. 22.19 А представлена схема восстановительной операции на нижней губе, при этом осторожная препаровка перемещаемых лоскутов позволяет сохранить их иннервацию и кровоснабжение. Таким образом, вновь сформированная губа сохраняет ограничительную и речеобразовательную функции.

Рис. 22.18. Пластическое восстановление нижней губы «филатовским стеблем». Утрачена ограничительная функция губ, нарушено речеобразование «губных» звуков

Кроме того, такие операции без одновременной коррекции дефекта приводят к выраженным косметическим дефектам и деформации нижней зоны лица. Таким образом, целью оперативного вмешательства на нижней зоне лица с удалением фрагмента нижней челюсти состоит не только в радикальном удалении опухоли, но и в предупреждении функциональных и косметических нарушений. В современной онкологии во время расширенных операций одновременно либо через самое короткое время рекомендуется выполнение восстановительных пластических операций.

Во время операции при необходимости сегментарной резекции нижней челюсти в большинстве случаев объем вмешательства заключается в удалении одной из следующих частей: ветви, тела или подбородочного отдела нижней челюсти. При оперативных вмеша-

Рис. 22.19. А - схема восстановительной операции на нижней губе. Б - после трапециевидной резекции пластическое восстановление нижней губы по Диффенбаху-Блохину. Функция губ сохранена

тельствах на нижней челюсти выделяют 2 вида дефектов - передние дефекты, включающие в себя преимущественно подбородочный отдел с прилегающими отделами тела нижней челюсти, и латеральные дефекты, которые включают в себя различные фрагменты ветви, угла и тела нижней челюсти.

Формирование нижней зоны лица без пластического замещения дефекта при расширенной операции приводит к образованию «птичьего лица», когда нос, подбородок и кадык в профиль составляют одну линию, что косметически и функционально нецелесообразно (рис. 22.20). Объем полости рта в таких случаях очень мал, что мешает приему пищи и формированию речи, не говоря уже о косметическом дефекте. Большое значение имеет пластическое замещение дефектов лица, выполняемое одномоментно с основным вмешательством или отсроченно. Функциональные нарушения оцениваются как минимальные при потере восходящей ветви и угла нижней челюсти,

Рис. 22.20. Формирование нижней зоны лица без пластического замещения дефекта при расширенной операции приводит к образованию «птичьего лица», когда нос, подбородок и кадык в профиль составляют одну линию. Резко ограничен объем полости рта

средняя степень нарушений отмечается при резекции тела нижней челюсти. Выраженные функциональные и косметические наруше- ния отмечаются, если удаляется фрагмент подбородочного отдела.

С целью возмещения утраченных мягкотканных компонентов указанных областей чаще всего используют перемещенные кожно- мышечно-жировые лоскуты с осевым сосудистым рисунком. Для этого используют участки кожи и подлежащих жировой клетчатки и мышц - грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, зоны носогубной складки и др. Наиболее часто выполняется пластика дефектов нижней и средней зоны лица фрагментом большой грудной мышцы и некоторые другие (рис. 22.21, 22.22). Они в значительной степени нивелируют последствия основного хирургического вме- шательства, так как обеспечивают достаточный объем полости рта и зоны подбородка. Подобные проблемы создаются практически при любой операции в средних, нижних отделах лица, а также и в области шеи при операциях на гортани и гортаноглотке.

Удаление гортани вместе со значительными отделами гортаноглотки нередко требует закрытия глотки (рис. 22.23, 22.24). Отсутствие латеральных фрагментов нижней челюсти нарушает питание через естественные пути (рис. 22.25, 22.26). Особенно часто требуется вос-

Рис. 22.21. Мобилизованный кожно-мышечно-жировой лоскут из большой грудной мышцы на питающем сосудистом пучке

Рис. 22.22. Хорошо адаптированный лоскут из большой грудной мышцы в полости рта через 1 год после операции

полнение мягких тканей нижней зоны лица в связи с наиболее частой локализацией опухолей в этой области (опухоли нижней губы, щек, переднего отрезка нижней челюсти) (рис. 22.27-22.29).

Большинство хирургов приходят к выводу, что если позволяет состояние больного (общее питание, сопутствующие заболевания и др.), то целесообразно использовать первичную пластику, т.е. реконструктивная операция, восполняющая дефект утраченных мягких тканей лица, выполняется одномоментно с основной операцией. Результаты первичной пластики лучше, чем при использовании

Рис. 22.23. Обширная фарингостома после расширенной ларингэкто- мии

Рис. 22.24. Пластическое закрытие фарингостомы. Восстановление целостности глотки осуществлено за счет кожно-мышечно-жирового лоскута из большой грудной мышцы

Рис. 22.25. Оростома после удаления обширной опухоли боковых отделов полости рта и глотки

Рис. 22.26. Тот же больной после пластического закрытия оростомы перемещенным лоскутом из большой грудной мышцы

Рис. 22.27. Рак красной каймы нижней губы с распространением на слизистую оболочку щеки и альвеолярный отросток. IV стадия развития опухоли

Рис. 22.28. Вторые сутки после операции. Произведена резекция нижней челюсти, тканей нижней зоны лица. Внутренняя выстилка восполненаза счетлоскута из большой грудной мышцы. Наружная - за счет теменного лоскута на височных артериях. Дефект покровных тканей теменной области укрыт свободным кожным лоскутом

Рис. 22.29. Через 1 мес после операции. Видны рубцы от забора лоскута на передней стенке грудной клетки, следы трахеостомы

отсроченной пластической операции, так как последняя часто дает худшие функциональные результаты из-за контрактуры мягких тканей, фиброза или атрофии оставшихся жевательных мышц. При переднем дефекте нижней челюсти показана первичная пластика вследствие тяжести возникающих косметических и функциональных нарушений, например такое осложнение, как развитие апноэ во сне при положении на спине.

Применение первичных восстановительных операций дает возможность расширить показания к операциям для больных, ранее считавшихся некурабельными. Развитие и совершенствование хирургии, анестезиологии и реанимации, широкое внедрение достижений всех областей хирургии в онкологию позволяет выполнять все более сложные операции больным с тяжелой сопутствующей патологией. Расширение показаний к операции происходит и за счет широкого применения органосохраняющих операций у больных с низкими функциональными показателями. С внедрением в клиническую практику кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком принципы первичной пластики получили свое дальнейшее развитие.

Так, использование современных методов одномоментной пластики позволяет «укрыть» различными трансплантатами такие зоны, как область сонных артерий, дефектов черепа, а также выполнить удаление опухоли у больных, получивших радикальный курс лучевого лечения, избежав серьезных осложнений (тотального некроза тканей, аррозивных кровотечений и др.). Например, дефекты костей мозгового черепа с прилежащими мягкими тканями и поверхностных тканей в области боковых отделов шеи, сопровождающиеся обнажением магистрального сосудисто-нервного пучка шеи, требуют одномоментной реконструктивной операции. Возможность одномоментного закрытия дефекта кожно-жировыми или кожно-мышечными лоскутами позволяет расширить операбельность этой группы больных. В эту группу входят пациенты с распространенным раком языка, которым произведена его субтотальная резекция. Применение одномоментной пластики позволяет сохранить не пораженную опу- холевым процессом нижнюю челюсть. В данную группу следует включить больных с рецидивной опухолью или продолженным ростом после радикального курса лечения лучевой терапии. Хирурги, как правило, воздерживаются от операций у этой группы пациентов, опасаясь тяжелых операционных осложнений.

Отказ от одномоментной операции - чаще всего решение вынужденное. К этому побуждают ослабленное состояние больных и сопутствующие заболевания, однако время до отсроченного выполнения восстановительной операции следует максимально сократить. Для восстановления мягкотканных объемов челюстно-лицевой области разработано несколько видов кожно-жировых и кожно-мышечножировых лоскутов, имеющих хорошее крово-снабжение и обеспечивающих оптимальное заживление в зонах, подвергавшихся лучевому воздействию. Это следующие лоскуты, включающие мышцы: из большой грудной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной, грудиноподъязычной, трапециевидной, подкожной. Кожно-жировые лоскуты, часто используемые в практике отделений опухолей головы и шеи, следующие: шейный, дельто-пекторальный, «эполетный», задний шейный, лобно-теменно-затылочный, носогубный.

Есть группа больных, у которых пластическая операция нецелесообразна. В некоторых случаях реконструктивные операции невозможны, а замещение дефекта может быть выполнено с помощью эктоили эндопротезирования. Это пациенты, имеющие распространенный рак верхней челюсти с поражением соседних структур, упорно рецидивирующий базальноклеточный рак кожи носа, лица. У этой категории больных высока вероятность появления рецидивов в зоне операционной раны, поэтому в этих случаях оптимальным является использование экто- и эндопротезов. Пациенты, пользующиеся в течение многих лет хорошо изготовленными протезами, в большинстве случаев не соглашаются на сложную многоэтапную пластическую операцию, косметический эффект от которой не всегда может удовлетворить больных.

Для восполнения костного дефекта, как правило, в области нижней челюсти, применяют следующие методики: костные аутотрансплантаты, реконструктивные пластины в комбинации с кожно-мышечными лоскутами, сложные кожно-мышечно-костные перемещенные лоскуты на питающей сосудистой ножке, реваскуляризированные костные трансплантаты с микрососудистыми анастомозами. Свободная костная аутотрансплантация, несмотря на простоту, не применяется вследствие неудовлетворительного состояния воспринимающего ложа из-за предшествующей лучевой терапии, фиброза мягких тканей, удаления во время операции большого объема мягких тканей и надкостницы, а также из-за массивного бактериального загрязнения операционной раны.

Наиболее часто используют лоскут с включением большой грудной мышцы. Этот вид лоскута имеет выраженный сосудистый рисунок и наиболее целесообразен при замещении дефектов полости рта и глотки. Из кожно-жировых лоскутов такими качествами обладают дельтопекторальный и носогубный лоскуты. Наибольшие трудности для восстановления тканей представляют комбинированные замещения дефектов, имеющие сообщения как с кожей лица и шеи, так и с полостью рта, ротоглоткой, гортаноглоткой и пищеводом. В случае нарушения целостности гайморовой пазухи или полости носа создаются условия, при которых надо закрывать три эпителиальные поверхности - выстилку пазухи, полости рта и кожу лица. Указанные дефекты не могут быть замещены одним лоскутом, поэтому все чаще стали применять сочетание артериализированного лоскута и комбинированной пластики для устранения дефектов в области головы и шеи. Принципиально все они могут быть разделены на два вида: первичная и отсроченная пластика. В любом случае к решению проблем восстановления утраченных функций и устранения косметических дефектов в зоне лица и шеи следует подходить исключительно индивидуально.

По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, для большинства опухолей области головы и шеи после проведенного радикального лечения развитие рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки наблюдается в первые 1,5-2 года после окончания лечения. Эта опасность рецидива и метастазов остается актуальной и на протяжении 5 последующих лет, но после этого срока смертность среди лиц, перенесших лечение по поводу опухоли, практически совпадает с таковой в соответствующих возрастных группах. Особенно неблагоприятными в отношении возможности возобновления опухолевого роста являются первые 2 года после радикального лечения. В эти годы возникает 96% всех рецидивов. На третьем году частота рецидивов и метастазирования резко падает, а на протяжении четвертого и пятого годов отмечаются лишь единичные случаи возобновления опухолевого роста. Вследствие этого опасность рецидива или метастазирования в этом периоде перестает быть ведущей в прогностической оценке больного. По истечении трех лет после проведенного радикального лечения ведущими моментами при оценке трудоспособности практически для всех больных становятся степень нарушения функции, осложнения и последствия специального лечения.

При возобновлении опухолевого роста взвешиваются возможности хирургического вмешательства. С целью оказания эффективной помощи этим больным в последнее десятилетие интенсивно изучаются возможности одновременного и/или последовательного применения лучевой и лекарственной терапии. Чаще химиотерапия используется как паллиативное пособие при распространенном процессе или неэффективности других методов лечения.

В настоящее время достаточно часто, когда излечение заведомо недостижимо, выполняют паллиативные операции - удаление первичной опухоли в объеме типового радикального вмешательства. Паллиативные операции имеют определенное значение и в облегчении тяжелых страданий больных. Они уменьшают болевой синдром, улучшают функции окружающих органов, устраняют очаг воспаления, возможный источник кровотечения и другие тягостные симптомы. В связи с достижениями современной химиотерапии такие вмешательства, ликвидирующие в организме большой массив опухоли, позволяют провести вариант системного лечения даже в стадии генерализации процесса.

Большинство раковых опухолей органов головы и шеи в момент установления диагноза и длительное время после этого имеют местно региональный характер. В настоящее время при лечении злокачественных опухолей головы и шеи общепринятым является комбинированный метод. Разработаны методы регионарной внутриартериальной химиотерапии и криохирургии опухолей. В результате внедрения в практику разработок центральных клиник ОГШ значительно возросло число пролеченных больных, а также достоверно повысилась 5- и 10-летняя выживаемость.

22.14. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Опухоли больших и малых слюнных желез составляют около 1-5% всех опухолей человека. Клинические проявления патологических процессов различают в зависимости от локализации в той или иной из больших слюнных желез (подъязычной, поднижнечелюстной, чаще называемой подчелюстной, и околоушной) или в малых слюнных железах. Последние могут быть расположены в толще слизистой оболочки глотки, полости рта, гортани, полости носа, практически в любом отделе слизистой оболочки верхних дыхательно-пищева- рительных путей. Наиболее часто опухоли малых слюнных желез

выявляются на слизистой оболочке твердого нёба и вокруг нёбных миндалин. В малых слюнных железах объемные процессы имеют исключительно опухолевое происхождение. Опухоли малых слюнных желез составляют около 10%. Малые слюнные железы бывают источниками как доброкачественных, так и злокачественных опухолей, причем злокачественные возникают в них значительно чаще, составляя примерно ²/з наблюдений (рис. 22.30, 22.31).

Большим слюнным железам присущи разнообразные виды объемных процессов, очень различающиеся по морфологическим харак- теристикам. Воспаление ткани железы может быть различной природы (в том числе туберкулезной или на основе других специфических инфекций). В ткани слюнной железы или в непосредственной близости к капсуле больших слюнных желез располагаются лимфатические узлы, которые при воспалительных явлениях (лимфадениты) также создают картину объемного увеличения слюнной железы соответствующей локализации. Сходные внешние проявления имеет слюнно-каменная болезнь в случаях закупорки выводных протоков разного калибра. Кистозные образования в больших слюнных железах также встречаются достаточно часто. Все перечисленные заболевания требуется дифференцировать с опухолями.

Риск развития опухолей слюнных желез в настоящее время связывают с воспалительными изменениями, гормональными и генетическими факторами. Курение, облучение (частые рентгенологические обследования или облучение в детском возрасте), вирусные

Рис. 22.30. Плеоморфная аденома малой слюнной железы в области твердого нёба

Рис. 22.31. Цилиндрома малой слюнной железы в области твердого нёба

инфекции также имеют значение в развитии аденокарцином слюнных желез. Алиментарные факторы (высокое содержание холестерола, низкое содержание витаминов) также должны быть учтены в качестве возможных причин развития опухоли слюнных желез.

В подавляющем большинстве случаев опухоли слюнных желез имеют эпителиальную природу (до 95%) (рис. 22.32). В толще слюн- ных желез могут возникнуть и мягкотканные опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, которые развиваются из интерстициальных тканей. Чаще отмечается развитие доброкачественных неэпителиальных опухолей: лимфом, липом, гемангиом. Саркомы составляют около 10%. В толще слюнной железы могут возникать и злокачественные лимфопролиферативные процессы, как первичные, так и метастатические. Их основные морфологические характеристики аналогичны таковым других областей человеческого тела.

Наиболее часто наблюдается опухолевая патология в области околоушной слюнной железы. Доброкачественные опухоли отме- чают в 10-15 раз чаще, чем злокачественные. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. По морфологическому строению доброкачественные опухоли слюнных желез представляют собой различные виды аденом.

Из доброкачественных опухолей чаще всего встречаются плеоморфная аденома или смешанная опухоль, аденолимфома, онкоци- тома (рис. 22.33). Эти опухоли медленно увеличиваются в размерах, бывает отсутствие заметных признаков роста в течение нескольких десятков лет. Опухоли безболезненны, четко отграничены от окру-

Рис. 22.32. Мукоэпидермоидный рак околоушной слюнной железы

жающих тканей, смещаются относительно нижней челюсти и кожи и не инфильтрируют лицевой нерв. Доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению. При опухоли в околоушной слюнной железе обычно выполняется резекция в плоскости ветвей лицевого нерва. Опухоль подчелюстной железы удаляют вместе со всем содержимым подчелюстного футляра. Малую слюнную железу удаляют также, стараясь не повредить капсулу органа, которая практически является в таких случаях и капсулой опухоли. Опухоли малой слюнной железы паратонзиллярной зоны имеют клинические проявления, сходные с окологлоточной опухолью переднебоковой локализации, источником которых является глоточный отросток околоушной слюнной железы. В отличие от последних, такие опухоли можно удалять внутриротовым доступом. Хирургическое лечение по поводу доброкачественных опухолей слюнных желез обычно приводит к выздоровлению.

Злокачественные опухоли слюнных желез представлены в основном эпителиальными опухолями, преимущественно аденокарциномами, хотя возможно развитие и плоскоклеточого рака. Наиболее частыми из аденокарцином являются такие, как аденокистозный, мукоэпидермоидный, ацинозноклеточный рак. Встречаются также неэпителиальные опухоли, злокачественные лимфомы, метастазы и другие опухоли преимущественно в околоушной и подчелюстной слюнных железах. В подъязычной слюнной железе в клиниках

Рис. 22.33. Доброкачественная опухоль околоушной слюнной железы (плеоморфная аденома)

РОНЦ РАМН наблюдали только злокачественные опухоли, в большинстве случаев их трудно отличить от опухолей малых слюнных желез передних отделов дна полости рта.

Все злокачественные опухоли характеризует относительно быстрый рост. В околоушной слюнной железе уже на ранних этапах развития опухоли отмечается повреждение ветвей лицевого нерва. Для аденокистозных карцином (цилиндром) характерно инфильтративное распространение вдоль оболочек нервов и раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование.

Мукоэпидермоидные опухоли бывают разной степени дифференцировки, более типичны для больших слюнных желез. Их развитие часто сопровождается образованием массивных кист в толще опухоли (см. рис. 22.33). Наиболее злокачественные из них характеризуются болями, ранней спаянностью с кожей, прорастанием нижней челюсти. Метастазирование рака обычно начинается с внутриорганного поражения лимфатических узлов. Затем развиваются метастазы в близлежащих к пораженной железе лимфатических узлах (око- лопаротидных или подчелюстных), позже появляются метастазы в верхних и нижних яремных лимфоузлах. Отдаленное метастазирование наблюдается в ткани легких.

Вторичные опухоли - метастазы в ткань околоушной слюнной железы и лимфомы - развиваются либо во включенных в паренхиму желез лимфатических узлах, либо в лимфатических узлах, распо-

ложенных вне капсулы железы в околоушно-жевательной и подчелюстной зонах, имитируя опухоль больших слюнных желез. Метастазы такой локализации отмечаются при опухолях кожи волосистой части головы, задней поверхности шеи, слезных желез и др. (рис. 22.34).

Рис. 22.34. Рак кожи волосистой части головы, метастазы в околоушную область

При обследовании больного с опухолью слюнной железы уже клиническое обследование обычно позволяет установить источник, объем и наличие или отсутствие регионарного метастазирования. Не следует забывать о необходимости оценить состояние лицевого нерва и черепно-мозговых нервов каудальной группы. Далее, в зависимости от локализации, для уточненной диагностики используют лучевые методы. УЗИ шеи и околоушных слюнных желез уточняет распространенность первичной и метастатических опухолей. Рентгенологическое исследование показано при локализации опухоли вблизи костных структур скелета: в области твердого нёба, подчелюстной и подъязычной слюнных железах вблизи альвеолярных отростков челюстей, в полости носа, носоглотке, ретромолярной области. Соотношение опухоли и костных структур челюстно-лице- вой области может быть уточнено и при КТ. При локализации злокачественной опухоли в носоглотке или придаточных пазухах носа опухоль может распространяться интракраниально. Для исключения этого распространения опухоли также используют лучевые методы

обследования - КТ и МРТ. Их применение необходимо также при любом расположении опухоли кнутри от восходящей ветви нижней челюсти. При подозрении на опухоль с богато развитой сосудистой сетью, расположенной на боковой стенке глотки и, возможно, имеющей происхождение из глоточного отростка околоушной слюнной железы, выполняют селективную ангиографию сонных артерий. Очень важно оценить степень распространения опухоли в подвисочной ямке.

В диагностике злокачественных опухолей слюнных желез, кроме локализации, распространенности по системе TNM, определяющими характер предстоящего лечения и прогноза, является ряд других факторов: гистологический тип опухоли, степень дифференцировки, направление роста, наличие или отсутствие инфильтрации лицевого нерва. Цитологически верифицировать диагноз опухоли слюнной железы в ведущих онкологических клиниках удается более чем в 90% случаев.