Клиническая картина, диагностика

 

Рассмотрим клиническую картину острого и хронического пиелонефрита.

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией.

Клиника первичного острого (необструктивного) пиелонефрита развивается молниеносно (от нескольких часов до одних суток). Для данного заболевания характерна триада симптомов: высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В более расширенном виде данные симптомы можно представить как:

- общие симптомы (ознобы, повышение температуры тела до высоких цифр первые 3 - 4 дня заболевания, обильное потоотделение, головная боль, боль в мышцах, суставах, тошнота, рвота, плохой аппетит, недомогание, слабость, вялость);

- местные симптомы (боль в поясничной области, подреберье) [14, 464].

При объективном обследовании отмечаются бледность кожных покровов, тени под глазами. Боль в начале заболевания часто локализуется в разных участках живота (надлобковой области, подреберных зонах, боковых поверхностях). Боль в поясничной области характерной явля­ется как жалоба или как результат осмотра (симптом Пастериацкого) [16, 228].

В клинической картине вторичного острого (обструктивного) пиелонефрита преобладают местные симптомы. Предшествующий атаке пиелонефрита характерен приступ почечной колики, боли в поясничной области носят интенсивный распирающий характер У больного отмечается быстрое ухудшение самочувствия, высокая температура тела (38 - 39 С), нарастающие симптомы интоксикации (общая слабость, адинамия, головная боль, жажда, сухость во рту, рвота, эйфория, тахикардия, потрясающие ознобы нередко в одни и те же часы суток с повышением температуры тела). После обильного потоотделения температура критически снижается до субнормальных или нормальных цифр, что сопровождается некоторым улучшением самочувствия. Однако если фактор обструкции мочевых путей не будет ликвидирован в ближайшие часы, то приступ колики и подъема температуры повторится вновь.

При объективном обследовании пальпируется увеличенная и болезненная почка, резко выражен симптом Пастернацкого, защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. При обструктивном пиелонефрите часто наблюдаются повышение уровня азотистых шлаков в крови, возможна желтуха [22, 376].

Кроме вышеперечисленных симптомов при остром пиелонефрите

отмечаются расстройства мочеиспускания дизурия, поллакиурия, энурез, никтурия.

Хронический пиелонефрит годами может протекать без чётких клинических симптомов. В латентной фазе воспаления клинические симптомы заболевания отсутствуют.

Больного может ничего не беспокоить или возникают жалобы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, иногда субфебрилитет, познабливание (длительно после простудных заболеваний), возможны боли ноющего характера в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия или никтурия), появление пастозности век по утрам, повышение артериального давления (гипертензия сначала бывает транзиторной, затем становится стабильной и высокой). Нередко единственными проявлениями заболевания могут быть: изолированный мочевой синдром (незначительная бактериурия, лейкоцитурия); сниженная относительная плотность мочи; анемия, трудно поддающаяся лечению (при отсутствии признаков почечной недостаточности она обусловлена длительной интоксикацией). Иногда латентно протекающий хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя симптомами хронической почечной недостаточности. Появляются бледность, сухость кожных покровов, тошнота, рвота, носовые кровотечения [34, 123]. Больные худеют, нарастает анемия; из мочи исчезают патологические элементы. Скорость прогрессирования хронической почечной недостаточности определяется: активностью инфекционного процесса; вирулентностью возбудителя; тяжестью гипертензии и другими факторами.

 Рецидивирующее течение пиелонефрита значительно быстрее приводит к снижению функции почек: через 10 лет от постановки диагноза нормальная функция почек отмечается только у 20% больных. У больных пожилого возраста клинические проявления пиелонефрита могут быть разнообразными - от малосимптомной или бессимптомной латентно протекающей мочевой инфекции, изолированного интоксикационного синдрома, выраженной анемии до тяжёлого бактеремического шока с внезапным коллапсом [32, 178].

Осложнениями пиелонефрита являются: почечная недостаточность, абсцесс почки, сепсис), септический шок, арбункул почки, некроз почки, паранефрит, уронефрит, некротический папиллит, летальный исход (в основном из-за сепсиса).

Диагностикапиелонефрита основывается на: данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методах исследования.

При выяснении анамнеза важны следующие данные: перенесённые в детстве заболеваний почек, наличие пиелонефрита во время беременности, перенесённые травмы позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, воспалительные заболевания мочеполовых органов, наличие аномалий развития мочевых путей, мочекаменной болезни, нефроптоза, сахарного диабета, гиперплазии предстательной железы.

При пальпации поясничной области и подреберья оценивают размеры

почки, консистенцию, структуру поверхности, подвижность, болезненность. Почка обычно увеличена, мышцы поясницы и живота напряжены, поколачивание ребром ладони по XII ребру – болезненно, симптом Пастернацкого положителен. У мужчин необходимо проведение ректального осмотра простаты и пальпации мошонки, у женщин - вагинального исследования.

В результатах лабораторного обследования могут отмечаться следующие изменения.

1. Общий анализ мочи. При остром пиелонефрите моча часто мутная, отмечается небольшая протеинурия (количество белка не превышает 1 г/л), реакция может быть щелочная, значительная лейкоцитурия, иногда число форменных элементов мо­жет покрывать все поле зрения и не подлежать подсчету, единичные эритроциты (в основном свежие), могут быть лейкоцитарные цилиндры, бактериурия. При хроническом пиелонефрите в фазу активного воспалительного процесса лейкоцитурия 25000 и более в 1 мл мочи; бактериурия - 100000 и более в 1 мл мочи; активные лейкоциты мочи (30% и более) у всех больных; клетки Штернгеймера-Мальбина определяются в моче у 25 - 50% больных; СОЭ выше 12 мм/ч у 50 - 70% больных; повышение в крови количества средних молекул в 2 - 3 раза [7, 81 - 90].

В фазу латентного воспалительного процесса лейкоцитурия до 25000

в 1 мл мочи; бактериурия не более 10000 в 1 мл мочи; активные лейкоциты мочи (15 - 30%) у 50 - 70% больных; клетки Штернгеймера-Мальбина в моче отсутствуют; СОЭ не выше 12 мм/ч; повышение в крови количества средних молекул в 1,5 - 2 раза [24, 237].

В фазу ремиссии или клинического выздоровления лейкоцитурия, бактериурия, активные лейкоциты, клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют. СОЭ менее 12 мм/ч, уровень средних молекул в пределах нормы.

2. В анализе мочи по Нечипоренко отмечается значительное

увеличение количества лейкоцитов.

3. Анализ мочи на бактериурию: выявляется значительное увеличение ко­личества патогенной флоры - 10 в 5 степени и более микроорганизмов в 1 мл мочи. Анализ может быть близок к норме или нормальным величинам, если моча сдана на фоне приема антибиотиков.

4. Анализ мочи на активные лейкоциты - больше 10%.

5. Обший анализ крови: гипохромная анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

6. Пробы Зимницкого, Реберга (для оценки функционального состояния почек).

Инструментальные методы объективно указывают на уменьшение размеров почек, деформацию чашечно-лоханочных структур, снижение секреторной функции почек. Из инструментальных методов исследования применяются:

- ультразвуковое исследование почек, используется не только при диагностике, но и для динамического контроля процесса лечения. Ценность данных эхоскопии заключается в возможности визуализации деструктивных очагов в паренхиме, состояния паранефральной клетчатки, выявления причины обструкции верхних мочевых путей;

- рентгенологические методы (нефросцинтиграфия, ренография, ретроградная пиелоуретерография, ангиография артерий почек. экскреторная урография, радиоизотопная ренография).

Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита:

- изменения размеров и контуров почек;

- нарушения выделения почкой рентгеноконтрастных веществ;

- патологические показатели ренально-кортикального индекса (РКИ) - отношение площади ЧЛС к площади почки;

- деформация чашечно- лоханочной системы;

- изменения ангиоархитектоники почки.

При обзорной урографии обращает внимание увеличение размеров почек, выбухание контура при абсцессе или карбункуле, нечеткость очертаний паранефральной клетчатки. С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого воспалительного процесса;

- хромоцистоскопия;

- компьютерная томография (применяется для точного выявления деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите).

В клинически неясных случаях хронического пиелонефрита показана биопсия почки.

Дифференцированная диагностика острого первичного пиелонефрита проводится с холециститом, аппендицитом, гриппом, брюшным тифом, инфекционными заболеваниями. Острый вторичный пиелонефрит необходимо дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями, острым аппендицитом, острым холециститом, острым воспалением придатков матки. Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита проводится с туберкулёзом почек, гломерулонефритом [25, 148].

И так, для первичного острого пиелонефрите характерна триада симптомов: высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, лейкоцитурия, бактериурия. Для обструктивного пиелонефрита характерен приступ почечной колики. При пиелонефрите проявлением расстройства мочеиспускания являются дизурия, поллакиурия, энурез, никтурия.

Для диагностики пиелонефрита применяются лабораторные и инструментальные методы исследования. Инструментальные методы

объективно указывают на уменьшение размеров почек, деформацию

чашечно-лоханочных структур, снижение секреторной функции почек.

Хронический пиелонефрит годами может протекать без чётких клинических симптомов. В латентной фазе воспаления клинические симптомы заболевания отсутствуют.

Диагностикапиелонефрита основывается на: данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методах исследования.