Глава 8. Реабилитация при заболеваниях органов мочевыделения

К числу заболеваний почек и мочевыводящих путей, при которых показано применение реабилитационных мероприятий, относят мочекаменную болезнь, пиелонефрит, недержание мочи и др.

8.1. ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки.

Патогенез пиелонефрита представляется последовательными этапами:

— проникновение инфекции в интерстициальную ткань почки, чему предшествуют венозный стаз и отек межуточной ткани;

— ишемия почки, вследствие которой на первый план выходит гипоксия, способствующая гибели канальцевого эпителия;

— образование воспалительных очагов в почке. У больных выделяют следующие синдромы:

— воспаления почечно-лоханочной системы;

— гемодинамических и метаболических нарушений;

— астеноневротический;

— иммунной дисфункции.

Лечение неосложненных форм острого пиелонефрита можно осуществлять в амбулаторных условиях. При тяжелом течении заболевания (наличии выраженных клинических признаков интоксикации) или обструкции верхних мочевых путей показана экстренная госпитализация. В остром периоде назначают стол № 7а или № 10, обильное питье (до 2-2,5 л в сутки). Постепенно диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров. Проводят антибактериальную терапию. Длительность медикаментозной терапии составляет 10-14 дней.

Длительный постельный режим при острой форме заболеваний и ограничение двигательной активности при хронической форме обусловливают необходимость использования тонизирующего воздействия физических упражнений. Особенно существенна стимуляция моторно-висцеральных рефлексов (Добровольский В.К.). В частности, повышая обмен веществ, физические упражнения активизируют выделительные процессы. При небольших физических нагрузках увеличиваются почечный кровоток и образование мочи почками; при средней и большой нагрузке кровоснабжение почек и мочеобразование уменьшаются, а выведение из организма мочевины, аммиака, молочной кислоты и других продуктов обмена увеличивается, концентрация их в моче возрастает.

Реабилитационные мероприятия назначают после снижения высокой температуры до субфебрильной, улучшения функции почек и общего состояния больного, резкого уменьшения отеков. Перевод с постельного режима на более активный осуществляют в сжатые сроки по мере улучшения состояния больного.

— Постельный режим. В занятиях ЛГ все упражнения вначале выполняют в ИП лежа на спине, на боку, а затем и сидя. Широко используют упражнения для дистальных отделов конечностей и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (динамического и статического характера). Продолжительность занятия - 10-12 мин.

— Палатный режим. В ИП лежа, сидя и стоя проводят упражнения (динамического характера), охватывающие все группы мышц и крупные суставы. Продолжительность занятия - 15-20 мин.

— Свободный режим. Включают в занятия упражнения на гимнастических снарядах, дозированную ходьбу, ходьбу по лестнице. Продолжительность занятия - 25-30 мин.

При постепенном расширении двигательного режима и увеличении дозировки физической нагрузки усиленное выведение из организма продуктов белкового обмена вызывает повышение функциональной нагрузки на почки. Достигается адаптация почек к значительной мышечной работе в условиях снижения их кровоснабжения (Добровольский В.К., Дамскер И.С., Косицина Н.К.).

Лечение хронического пиелонефрита проводят длительно. Необходимо восстановление нормального пассажа мочи (при наличии какой-либо обструкции мочевыводящих путей). Проводят антибактериальную терапию. При хронических заболеваниях почек реабилитационные средства применяют в период санаторного лечения. Использование УГГ, ЛГ, дозированной ходьбы и игр, а также элементов спортивных игр способствует формированию стойких компенсаций и приспособлению деятельности всех вегетативных органов к неполноценной функции почек.

Физические методы лечения больных направлены на:

— купирование воспаления (противовоспалительные методы);

— усиление репаративной регенерации (репаративно-регенеративные методы);

— улучшение микроциркуляции и метаболизма в почках (сосудорасширяющие методы);

— активацию клубочковой фильтрации и мочеотделения (мочегонные средства);

— коррекцию нарушений иммунитета (имунностимулирующие методы).

Больных хроническим пиелонефритом вне обострения без нарушения азотовыделительной функции почек с АГ направляют на бальнео- и климатолечебные курорты.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

— хронические заболевания почек с выраженными явлениями почечной недостаточности, с высоким АД или нейроретинитом;

— склероз почки с симптомами выраженной хронической почечной недостаточности;

— болезни почек, сопровождающиеся гидронефрозом II стадии и выше;

— поликистоз и кисты почек и др.

8.2. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь связана с образованием в почках, вернее, в чашечно-лоханочной системе конкрементов, что вызывает разнообразные патологические изменения почек и мочевых путей.

Лечение мочекаменной болезни направлено на купирование приступов почечной колики, удаление камня, лечение инфекции и предупреждение рецидивного камнеобразования.

Внимание! Самостоятельно может отойти лишь гладкий камень диаметром менее 10 мм.

Основной метод лечения - дистанционная нефроили уретеролитотрипсия, которая позволяет дробить камни размером до 2,5 см. Широко используют чрескожную нефролитолапаксию (чрескожное эндоскопическое дробление камней) как самостоятельный метод или в сочетании с дистанционным дроблением.

Профилактика образования оксалатов заключается в соблюдении диеты, исключающей продукты, богатые щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция.

При мочекаменной болезни специальные физические упражнения могут содействовать низведению камня (небольших размеров) за счет создаваемых колебаний внутрибрюшного давления и емкости брюшной полости, стимуляции перистальтики мочеточника, сотрясений органов брюшной полости и их перемещений в различных направлениях и некоторого растягивания мочеточников.

Основная форма занятий - ЛГ, которую проводят индивидуально или малогрупповым методом. Продолжительность занятий - 20-40 мин. Специальные упражнения чередуют с дыхательными и общеразвивающими. Особенность методики состоит в частой смене ИП (стоя, сидя, лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках, стоя на коленях), применении большого числа упражнений для мышц брюшного пресса, прыжков, подскоков и др.

Физические методы лечения направлены на:

— уменьшение размеров камней (уролитические методы);

— низведение камней в мочевой пузырь (миостимулирующие, миорелаксирующие, мочегонные методы);

— купирование болевого синдрома (анальгетические методы);

— нормализацию гемо- и лимфоперфузии в почках (сосудорасширяющие методы);

— ликвидацию воспалительных изменений при сопутствующих заболеваниях мочевыводящих путей (противовоспалительные методы).

Противопоказание к санаторно-курортному лечению - мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих хирургического лечения.

8.3. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Недержание мочи при напряжении - непроизвольное мочеиспускание, чаще всего проявляющееся при выполнении тяжелой работы, переноске тяжести и др. Обычно страдают этим недугом женщины. Заболевание не ведет к серьезным нарушениям общего состояния, но вызывает психоэмоциональные нарушения, приводит к социальной изоляции больных.

Факторы риска развития заболевания - избыточная масса тела, которая приводит к изменению анатомического положения мочевого пузыря, отклонению его к крестцу, а также ослаблению мышц тазового дна; занятия тяжелой атлетикой, а также толкание ядра, метание копья у женщин и др.

Согласно современной классификации (2002), выделяют:

— истинное (сфинктерное) недержание мочи - недержание мочи при напряжении;

— ургентное (императивное) недержание мочи (неудержание мочи).

Недержание мочи при напряжении характеризуется непроизвольным выделением мочи при физической нагрузке (например, кашле, чихании, поднятии тяжестей), причем чем сильнее выражены симптомы недержания, тем меньше нагрузки требуются для непроизвольного выделения мочи. В основе этой формы недержания мочи лежит недостаточность замыкательного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Императивное недержание мочи характеризуется непроизвольным выделением мочи, возникающим при позывах к мочеиспусканию, звуках льющейся воды, эмоциональных нагрузках. В основе этой формы лежит гиперактивность детрузора - состояние повышенной возбудимости мочевого пузыря, приводящей к возникновению частых позывов (без наличия воспалительного процесса в мочевом пузыре) либо к некоординированным сокращениям стенки мочевого пузыря, сопровождающимся непроизвольным выделением мочи без физических нагрузок.

При легких формах недержания мочи при напряжении используют физические упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна, показаны ношение влагалищных конусов, различные методы электростимуляции замыкательного аппарата мочевого пузыря (Пушкарь Д.Ю. и др.). При более выраженных формах используют различные методы хирургического лечения.

В настоящее время широко используют методику ЛГ, разработанную Д.Н. Атабековым и К.Н. Прибыловым (1954) в модификации профессора В.А. Епифанова и др.

При выполнении физических упражнений используют различные ИП в зависимости от тяжести заболевания и состояния больного.

Для предотвращения повышения внутрибрюшного давления и истечения мочи при выполнении физических упражнений (статического и динамического характера) используют ИП лежа на спине на наклонной плоскости с приподнятым не более чем на 30° ножным концом (антиортостатическое положение). При сопутствующей гипертонической болезни и цереброваскулярной патологии это положение противопоказано.

В занятиях используют следующие ИП:

— лежа на спине (горизонтально);

— лежа на спине (с приподнятым ножным концом кушетки);

— стоя на коленях;

— коленно-кистевое;

— коленно-локтевое;

— сидя на полу и стоя (только со 2-й половины курса лечения);

— лежа на спине с приподятым головным концом кушетки (ортостатическое положение) для адаптации функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала к обычным условиям (заключительный период лечения).

Внимание! У больных с опущением внутренних половых органов ортостатическое положение не применяют.

Внимание! Физические упражнения в ИП лежа на животе не выполняют при недержании мочи любой степени тяжести.

На фоне общетонизирующих упражнений в занятиях предусматривают и специальные упражнения, направленные на укрепление мышц тазового пояса, ягодичных мышц и мышц промежности. Изометрическое напряжение мышц (экспозиция 5-7 с) чередуют с дыхательными упражнениями и упражнениями релаксирующего характера (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Примерный комплекс физических упражнений при недержании мочи (по В.А. Епифанову): а - упражнения для мышц спины и брюшного пресса; б - упражнения для мышц брюшного пресса и приводящих мышц бедра; в - упражнения для мышц тазового пояса

Рис. 8.1. Продолжение. Примерный комплекс физических упражнений при недержании мочи (по В.А. Епифанову): г - упражнения для мышц брюшного пресса; д - упражнения с нагрузкой на нижние конечности и частично на мышцы брюшного пресса

В занятиях ЛГ следует исключить бег, прыжки, быструю ходьбу, подскоки, резкие наклоны и повороты туловища, натуживания (особенно при выполнении изометрического напряжения мышц).

Выполнять упражнения рекомендовано ежедневно, в течение 4-6 мес, желательно с музыкальным сопровождением.

Лечение ургентного (императивного) недержания мочи исключает какое-либо оперативное вмешательство, поскольку в основе его лежит гиперактивность стенки мочевого пузыря. Необходимо проведение длительной терапии, направленной на торможение активности детрузора. Помимо массивной медикаментозной терапии целесообразно проведение различных физиотерапевтических процедур (амплипульс-терапия, фонофорез, озокерит и др.). В последние годы активно применяют тибиальную нейростимуляцию, позволяющую подавить сократительную активность детрузора.