Реабилитация при ожирении

Ожирение - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в подкожной клетчатке и тканях вследствие нарушения обмена веществ; может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других заболеваний. Это связано с особенностями питания и малоподвижным образом жизни современного человека, но может иметь значение состояние его нервной и эндокринной систем. Проблема избыточной массы тела важна еще и потому, что с ней связан повышенный риск высокого АД, инсульта, ИБС, СД, остеоартрита [остеоартроз (ОА)], различных злокачественных новообразований и других неинфекционных заболеваний.

Различают два типа ожирения - по мужскому (яблоко) и женскому (груша) типу.

— Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Этот тип ожирения чаще приводит к метаболическим нарушениям (например, к повышению уровня липидов и/или сахара в крови) и к АГ.

— Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень). Развитие мышц слабое.

Метаболический синдром - это сочетание патологических состояний: ожирения с отложением жира по центральному типу, АГ, дислипидемии (главным образом гипертриглицеридемии) и гипергликемии, обусловленных инсулинрезистентностью тканей организма. Компоненты метаболического синдрома приведены в табл. 7.8. Центральное (абдоминальное) ожирение определяют при индексе массы тела (ИМТ) 30 и выше или по окружности талии (для европейцев мужчин - ориентировочно 94 см, для женщин - 80 см) плюс два любых признака из перечисленных в табл. 7.8.

Таблица 7.8. Компоненты метаболического синдрома

Признак	Значение
Повышение уровня триглицеридов	Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)	Холестерин ЛПВП: <1,3 ммоль/л (<40 мг/дл) у мужчин; <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) у женщин
Повышение АД	Систолическое АД >130 мм рт.ст. или диастолическое АД >85 мм рт.ст. или ранее диагностированная АГ
Гипергликемия натощак	Глюкоза плазмы натощак >100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или ранее выявленный СД 2-го типа

Идеальная масса тела - это та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и максимальным здоровьем. Для определения идеальной массы тела существуют специальные формулы и таблицы:

для мужчин идеальная масса тела = рост - [100 + (рост - 100) / 20], для женщин идеальная масса тела = рост - [100 + (рост - 100) / 10].

Можно пользоваться и более простой формулой определения массы тела:

масса тела = рост (в см) - 100 (для мужчин),

масса тела = рост (в см) - 105 (для женщин).

Считают, что идеальную массу тела человек имеет в 25 лет, а с возрастом она увеличиваться не должна.

Степени ожирения в зависимости от превышения массы тела следующие:

— I степень - на 15-29%;

— II степень - на 30-49%;

— III степень - на 50-99%;

— IV степень - на 100% и более.

При индексе массы тела, равном 25-29, развивается начальная форма ожирения, при индексе 30-39 - клиническая (I-II степень), при индексе 40 и более - осложненные формы (III степень) ожирения.

Классификация ВОЗ учитывает и вероятность риска сердечнососудистых заболеваний (табл. 7.9).

Таблица 7.9. Классификация массы тела (ВОЗ, 1997)

Типы массы тела,,	Индекс массы тела, кг/м2	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	<18,5	Низкий для сердечно-сосудистых заболеваний
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Умеренный
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	>40	Чрезвычайно высокий

Цель лечения ожирения - умеренное снижение массы тела с обязательным снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем - стабилизация массы тела, а также адекватный контроль ассоциированных нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных.

К методам лечения ожирения относят:

— немедикаментозные (обучение больных, рациональное сбалансированное питание - изменение пищевого поведения, повышение физической активности, изменение образа жизни);

— медикаментозные;

— хирургические.

Принципы построения рациона питания при ожирении:

— резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов;

— ограничение крахмалосодержащих продуктов;

— достаточное потребление белковых продуктов;

— потребление большого количества овощей;

— ограничение доли жира (главным образом животного происхождения);

— ограничение потребления поваренной соли;

— ограничение потребления острых закусок, соусов, пряностей, возбуждающих аппетит;

— частый прием пищи (до 5-6 раз в день, но в небольших количествах);

— использование разгрузочных дней.

Физическая активность - важный компонент любой программы по снижению массы тела. Шансы похудеть и поддерживать оптимальную массу тела будут намного больше, если давать организму умеренную физическую нагрузку. Этот режим необходимо комбинировать с соответствующей программой питания.

У лиц с ожирением уменьшены показатели аэробного обеспечения (например, уровень молочной кислоты в крови после нагрузки). Следовательно, избыточный вес, связанный с ожирением, обусловливает также изменения, неблагоприятно действующие на анаэробную работоспособность. Оба пути к нормализации массы тела - голодание и выполнение физических упражнений - связаны с двумя осложнениями.

— Во-первых, оба они влекут снижение энергозатрат в покое. Так, при уменьшении приема с пищей 1000 ккал в день энергозатраты в покое снижаются на 12%. То же наблюдается при сочетании недостаточной калорийности пищи с физическими упражнениями (Webb P.) и может быть связано с тренировкой на выносливость (Zimmerman S.S.). Таким образом, эффективность воздействия физической нагрузки не прямо пропорциональна уменьшению притока энергии и усилению ее затрат.

— Во-вторых, в обоих случаях уменьшаются размеры жировых клеток. При достижении определенного критического минимума размеров клетки эффективность обоих воздействий (голодания и физической активности) резко падает вплоть до ее потери (Despres J.P. et al.).

Методические рекомендации по физической активности при ожирении

— Пациентам с ожирением рекомендована физическая активность от низкого до умеренного уровня - ходьба, езда на велосипеде, плавание.

— Длительные занятия (более 30 мин) приводят к использованию жира в качестве источника энергии. Таким образом, целесообразно рекомендовать увеличение нагрузки за счет продолжительности и объема занятий, а не за счет роста их интенсивности.

— Тучным людям нежелательно начинать физическую тренировку с бега (малоподвижный образ жизни - слабая сердечно-сосудистая система). Именно поэтому необходимо осторожно начинать с продолжительной ходьбы. - Для слабо физически подготовленных людей рекомендована ходьба на 4,8 км в максимально возможном темпе - трехмильный (4828 м) тест ходьбы (К. Купер). Определить индивидуальную физическую работоспособность можно по времени прохождения этой дистанции (табл. 7.10).

Таблица 7.10. Трехмильный тест ходьбы

Оценка физической работоспособности	Время, затраченное на прохождение 3 миль (4828 м), мин
	возраст, лет
	13-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60 и старше
Мужчины
Очень плохо	Больше 45.00	Больше 46.00	Больше 49.00	Больше 52.00	Больше 55.00	Больше 60.00
Плохо	41.01- 45.00	42.01- 46.00	44.31- 49.00	47.01- 52.00	50.01- 55.00	54.01- 60.00
Удовлетворительно	37.31- 41.00	38.31- 42.00	40.01- 44.30	42.01- 47.00	45.01- 50.00	48.01- 54.00
Хорошо	33.00- 37.30	34.00- 38.30	35.00- 40.00	36.30- 42.00	39.00- 45.00	41.00- 48.00
Отлично	Меньше 33.00	Меньше 34.00	Меньше 35.00	Меньше 36.30	Меньше 39.00	Меньше 41.00
Женщины
Очень плохо	Больше 47.00	Больше 48.00	Больше 51.00	Больше 54.00	Больше 57.00	Больше 63.00
Плохо	43.01- 47.00	44.01- 48.00	46.31- 51.00	49.01- 54.00	52.01- 57.00	57.01- 63.00
Удовлетворительно	39.31- 43.00	40.31- 44.00	42.01- 46.30	44.01- 49.00	47.01- 52.00	51.01- 57.00
Хорошо	35.00- 39.30	36.00- 40.30	37.30- 42.00	39.00- 44.00	42.00- 47.00	45.00- 51.00
Отлично	Меньше 35.00	Меньше 36.00	Меньше 37.30	Меньше 39.00	Меньше 42.00	Меньше 45.00

Примечание. Тест рекомендуется проводить не ранее чем по истечении 6 нед тренировок. Желательна хорошо промеренная трасса или дорожка стадиона. Таблица рассчитана только для ходьбы без перехода на бег.

— Дозировка физической нагрузки представлена в табл. 7.11.

Таблица 7.11. Минимальная дозировка физической нагрузки для уменьшения массы тела у людей, имеющих массу 75 кг (К. Купер)

Упражнение	Энергетические затраты 300 ккал за занятие (3 раза в неделю)	Энергетические затраты 200 ккал за занятие (4 раза в неделю)	Расходы энергии на веса за 1 ч, ккал
Ходьба	5 км за 43 мин	3,5 км за 30 мин	5,8
Ходьба в гору	1,3 км за 40 мин	900 м за 27 мин	6,43
Бег	4 км за 30 мин	2,7 км за 20 мин	8,11
Гребля	3,7 км за 46 мин	2,5 км за 31 мин	5.22
Езда на велосипеде	10 км за 40 мин	6,6 км за 26 мин	6,05
Плавание	1,2 км за 60 мин	0,8 км за 40 мин	4,25

— Физическая активность в аэробном режиме улучшает сбалансированность потребления и расхода энергии и способствует снижению массы тела, тем самым уменьшая риск развития ожирения (табл. 7.12).

Таблица 7.12. Влияние аэробной тренировки на массу тела и максимальное потребление кислорода у мужчин среднего возраста (К. Купер)

Исходный уровень		После тренировки
		продолжительность тренировки, мес
		1,5	4,5	10,5	16,5	22,5
Масса тела, кг МПК, л/мин	92 3,2	91 3,4	89 3,5	87 3,5	85 3,6	85 3,7

Аэробной физической активности, которая затрагивает большие мышечные группы, сопутствует усиление обмена веществ, что сопровождается значительным учащением пульса. Именно аэробные упражнения повышают поглощение кислорода и снабжение им тканей и органов человека.

Массаж. Задачи:

— усиление обмена веществ;

— улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах;

— улучшение состояния ОДА;

— укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;

— регуляция деятельности внутренних органов (уменьшение нарушений, сопутствующих ожирению, - метеоризма, запоров, холецистита и др.);

— уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела;

— стабилизация психоэмоционального тонуса;

— повышение физической работоспособности.

Сначала массируют полностью верхние конечности, а затем заднюю поверхность нижних. Больного переворачивают на спину и выполняют массаж нижних конечностей. Сеанс завершают массажем груди, живота. На животе все движения производят по часовой стрелке. Акцент делают на разминание. Проводят также активное растирание реберных краев грудной клетки. В конце процедуры массажа выполняют встряхивание конечностей и живота. Массаж в положении лежа на спине начинают с нижних конечностей по передней, задней поверхности бедра, затем переходят на голень и стопу. Применяют все приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Особое внимание обращают на проработку приемами растирания, разминания и непрерывистой вибрации межмышечных пространств, мест перехода мышц в фасции, очень часто перегруженных при ожирении. Массаж нижних конечностей завершают встряхиванием, обхватывающим поглаживанием. Затем в положении на боку удобно разминать мышцы спины, особенно паравертебральные, которые часто страдают при ожирении. Это положение удобно и для проведения точечного или рефлекторно-сегментарного массажа.

Длительность процедуры постепенно увеличивают от 20 до 60 мин и более, но, как правило, она не должна быть менее 20-30 мин. Курс лечения - 10-25 процедур. При дополнительной патологии общий массаж чередуют с массажными процедурами локального воздействия (например, при гипертензионном синдроме - с массажем воротниковой области и головы). В таких случаях массаж можно проводить через день.

Медикаментозная терапия - важная составляющая в лечении больных ожирением. Показания:

— при индексе массы тела >30: если снижение массы тела за 3 мес немедикаментозного лечения менее 10%;

— при индексе массы тела >27, абдоминальном ожирении и сопутствующих заболеваниях: если снижение массы тела за 3 мес немедикаментозного лечения менее 7%.

Для лечения ожирения применяют ЛС центрального действия - сибутрамин (меридиа^♠), а также периферического действия - метформин (сиофор^♠) и др.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Перечислите механизмы терапевтического действия физических упражнений при патологии органов пищеварения.

2. Назовите основные противопоказания к применению специальных упражнений для мышц брюшного пресса при заболеваниях органов пищеварения.

3. С помощью каких средств реабилитации можно регулировать внутрибрюшное давление?

4. Перечислите основные противопоказания к назначению физических тренировок больным, страдающим СД.

5. Назовите задачи и виды массажа, применяемого при ожирении.

6. Сформулируйте принципы построения рациона питания при ожирении.

7. Какие физические упражнения показаны при синдроме раздраженного кишечника?

8. Определите «идеальную массу тела» по стандартным формулам.

9. Каково влияние аэробной тренировки на массу тела и максимальное потребление кислорода у больных при ожирении?

10. Сформулируйте задачи реабилитационного лечения при холецистите и подберите средства ЛФК, исходя из общего состояния, возраста больного и его толерантности к физическим нагрузкам.