Реабилитация при нарушениях обмена веществ

Нарушения обмена веществ как самостоятельно протекающие заболевания могут быть следствием расстройств деятельности желез внутренней секреции и нервной системы, неполноценного (в том числе недостаточного или чрезмерного) питания и других причин. При преимущественном нарушении одного из видов обмена всегда в той или иной степени извращается и большинство других его видов.

Сахарный диабет (СД) - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов с гипергликемией и глюкозурией, а также другими нарушениями обмена веществ.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют следующие нарушения гликемии:

— СД 1-го типа (деструкция бета-клеток панкреатических островков, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности);

— СД 2-го типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с резистентностью к инсулину или без нее);

— другие специфические типы СД (например, генетические дефекты действия инсулина, генетические дефекты бета-клеток и др.);

— СД беременных.

В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений выделяют три степени тяжести СД.

— К легкой степени относят случаи заболевания, когда компенсация достигается диетой, кетоацидоз отсутствует.

— Средняя степень характеризуется наличием сосудистых осложнений - ретинопатии непролиферативной стадии, нефропатии на стадии микроальбуминурии и полиневропатии.

— Тяжелая степень определяется наличием препролиферативной или пролиферативной стадии ретинопатии, нефропатии на стадии протеинурии или хронической почечной недостаточности, автономной полиневропатии, макроангиопатии.

Цель реабилитационных мероприятий - нормализация нарушенных обменных процессов и массы тела, сохранение или восстановление работоспособности больных, предупреждение или лечение сосудистых осложнений.

— Диета обязательна при всех клинических формах заболевания.

Основные ее принципы:

■ индивидуальный подбор суточной энергетической ценности пищи, содержания физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов;

■ исключение легкоусвояемых углеводов;

■ дробное питание с равномерным распределением калорий и углеводов;

■ малое количество холестерина и насыщенных жиров.

— Медикаментозную терапию при СД 2-го типа применяют в тех случаях, когда диетологические мероприятия и физическая нагрузка на протяжении 3 мес не позволяют достичь целевых значений гликемии.

— В процессе реабилитации больных СД используют различные формы ЛФК - УГГ, ЛГ в зале и в бассейне, дозированную ходьбу, элементы спортивных игр, занятия на тренажерах, в кабинетах эргометрии.

Физическая нагрузка, тренировка на велоэргометре. Установлено положительное влияние физической нагрузки на больных СД. В основе этого лежит повышение толерантности к углеводам во время мышечной нагрузки, поскольку она производится за счет энергии окисления жиров и углеводов. В процессе физической нагрузки выявлено повышение связывания инсулина эритроцитами, чувствительности инсулиновых рецепторов моноцитов, улучшение метаболизма, снижение уровня гликемии, кетоновых тел, потребности в инсулине; при этом обеспечивается торможение развития сердечно-сосудистых осложнений (Балаболкин М.И., Иванущак Н.И.).

Показания для проведения физической нагрузки:

— удовлетворительная компенсация СД легкой и средней тяжести;

— достаточность исходного уровня физической работоспособности (мощность пороговой нагрузки не менее 300 кгм/мин, объем выполненной работы в процессе велоэргометрии не менее 1350 кгм);

— физиологическая реакция во время проведения велоэргометрии;

— незначительные изменения уровня гликемии во время велоэргометрии (до 3-4 ммоль/л от исходного уровня);

— отсутствие либо наличие ангиопатий I-II степени. Противопоказания для проведения физической нагрузки:

— СД декомпенсированного и тяжелого течения;

— низкий уровень физической работоспособности (мощность пороговой нагрузки менее 300 кгм/мин, объем выполненной работы во время велоэргометрии менее 1350 кгм);

— парадоксальная (патологическая) реакция на проведение велоэргометрии;

— резкие колебания уровня гликемии во время проведения велоэргометрии (до 5-6 ммоль/л от исходного);

— III степень тяжести микро- и макроангиопатий;

— недостаточность кровообращения IIБ степени и выше;

— ИБС функционального класса III-IV;

— АГ IIБ-III стадии с выраженными изменениями глазного дна.

Перед проведением физической нагрузки необходимо определить функциональное состояние больного по следующим критериям:

— степень тяжести и состояние компенсации СД;

— наличие осложнений СД и степень их тяжести;

— наличие сопутствующих заболеваний;

— функциональное состояние сердечно-сосудистой системы;

— степень тренированности больного;

— адекватность реакции на физическую нагрузку.

Это необходимо для определения объема тренирующих нагрузок, индивидуальной программы физической реабилитации. При оценке толерантности к нагрузкам необходимо учитывать результаты не только дозированной нагрузки на велоэргометре, но и контрольных процедур ЛГ.

Тренировки на велоэргометре проводят под наблюдением методиста ЛФК (подготовленного для этой программы), осуществляющего контроль за самочувствием, ЧСС и АД (принципы тренировок - см. главу 5).

При легкой форме СД применяют упражнения для всех мышечных групп. Движения выполняют с большой амплитудой в медленном и среднем темпе, а для мелких мышечных групп - в быстром. Постепенно вводят более сложные в координационном отношении упражнения с предметами, на гимнастических снарядах (гимнастическая стенка, скамейка) и с отягощением. Занятия сочетают с дозированной ходьбой, подвижными играми, элементами спортивных игр, плаванием и проводятся под врачебно-педагогическим контролем (эндокринолог, врач ЛФК, методист ЛФК и др.).

При средней тяжести заболевания в занятия ЛГ включают упражнения умеренной и малой интенсивности для всех мышечных групп. Рекомендованы дозированная ходьба и прогулки.

При тяжелых формах первые занятия проводят по методике для больных, находящихся на постельном режиме с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Используют преимущественно упражнения для мелких и средних мышечных групп. Исключают упражнения с выраженным общим силовым напряжением и упражнения на скорость, в результате которых усиливаются анаэробные процессы в мышцах и увеличивается содержание в крови кислых продуктов.

При дозировке нагрузки следует учитывать, что интенсивная кратковременная мышечная работа увеличивает содержание сахара в крови. Физические упражнения, длительно выполняемые в медленном темпе, наоборот, снижают содержание сахара в крови, поскольку при такой нагрузке расходуется не только гликоген мышц, но и сахар крови.

Внимание! Занятия ЛГ следует проводить не раньше чем через 1 ч после инъекции инсулина и легкого завтрака (для предупреждения развития гипогликемии).

Согласно рекомендациям Американской коллегии спортивных врачей, а также B.A. Franclin, N.F. Cordon, пациентам с неосложненным СД рекомендованы виды нагрузок, представленные в табл. 7.5.

Таблица 7.5. Рекомендуемые нагрузки при неосложненном течении сахарного диабета

Вид тренировки	Количество в неделю	Интенсивность	Продолжительность	Вид деятельности
Аэробные нагрузки	3	50-80% VO2R (резерв потребления кислорода), или HHR (резерв ЧСС), или 11-14 баллов по шкале Борга	20-60 мин	Динамическая нагрузка для больших групп мышц
Силовые нагрузки	2 (48 ч между занятиями)	40-60% максимально возможного веса	1-3 подхода по 10-15 повторений с увеличением до 15-20	8-10 различных упражнений для больших групп мышц
Расход калорий	Накапливаются за неделю			1000 ккал/нед (2000 ккал/нед для снижения веса)

Для пациентов с осложненным течением СД рекомендуют нагрузки, представленные в табл. 7.6.

Таблица 7.6. Рекомендуемые нагрузки при осложненном течении сахарного диабета

Осложнение СД	Рекомендации
Ретинопатия	Ходьба, плавание, езда на велосипеде. Исключить высокоинтенсивные упражнения
Периферическая ангиопатия	Интервальные нагрузки, плавание, стационарная езда на велосипеде, упражнения сидя на стуле
Периферическая нейропатия	Упражнения без воздействия собственного веса (езда на велосипеде, плавание). Избегать таких упражнений, как бег, длительная ходьба, упражнения с подъемом по ступенькам лестницы. Не рекомендованы упражнения с быстрой сменой положения тела, приводящей к изменениям сердечного ритма и АД
Автономная нейропатия	Занятия в бассейне, езда на велосипеде в положении полулежа. Не рекомендованы упражнения с быстрой сменой положения тела, приводящей к изменениям сердечного ритма и АД
Нефропатия	Упражнения низкой и средней интенсивности

На рис. 7.2 и в табл. 7.7 представлена шкала Борга, по которой можно оценить физическую нагрузку.

Рис. 7.2. Шкала «0-10, категория-отношение» Борга

Таблица 7.7. Шкала индивидуального восприятия нагрузки Борга (Borg G.A., 1982)

Балл	Восприятие нагрузки
0	Отсутствие нагрузки
0,5	Чрезвычайно малая (еле заметная)
1	Очень малая
2	Малая (легкая)
3	Средняя
4	Достаточно большая
5	Большая (тяжелая)
6	-
7	Очень тяжелая
8	-
9	-
10	Необычайно тяжелая (почти максимальная)
*	Максимальная

Профилактика гипергликемии при физических тренировках. Если перед выполнением физической нагрузки уровень глюкозы в крови превышает 240 мг%, следует сначала проверить присутствие кетонов в моче. При наличии кетонов в моче или содержании глюкозы в крови более 300 мг%, необходимо отказаться от тренировочного занятия. При отсутствии кетонов в моче (уровень глюкозы - 240-300 мг%) физические тренировки возможны, так как снижают концентрацию глюкозы.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках. Для профилактики гипогликемии необходим контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий.

Массаж. Задачи массажа:

— улучшение крово- и лимфообращения в нижних конечностях;

— профилактика остеопороза и диабетической артропатии;

— профилактика дегенеративных изменений в мягких тканях стоп;

— улучшение проводимости периферических нервов;

— улучшение регенерации мягких тканей и костей в области пораженного сустава;

— уменьшение боли и утомляемости при ходьбе, общего обмена веществ, психоэмоционального и общего состояния больного.

Показания к массажу:

— ожирение;

— диабетическая ангиопатия I-II стадий;

— диабетические артропатия и периферическая полиневропатия.

Противопоказания к массажу:

— диабетическая ангиопатия с трофическими нарушениями;

— обострение диабетической артропатии;

— острые диабетические осложнения (гипогликемия и гипергликемия);

— обострения соматических заболеваний, сопутствующих СД.

Повышенное содержание сахара в крови не является противопоказанием.

Области массажа. Основные нарушения при СД касаются излишней массы тела и нижних конечностей, поэтому при проведении процедур массажа следует уделить внимание пояснично-крестцовой области и нижним конечностям. Массаж при СД выполняют в двух вариантах.

— Общий массаж, на фоне которого проводят проработку соответствующей сегментарной зоны, а затем массаж пораженной конечности с частотой около 2 раз в неделю и продолжительностью 30-40 мин. Высокая частота церебральных сосудистых расстройств требует акцентированного массажа воротниковой области по методике лечения при АГ.

— Локальный массаж, включающий воздействие на сегментарную зону, обычно пояснично-крестцовую, и, при отсутствии трофических нарушений, массаж суставов и мышц конечности.

Курс лечения - 10-15 процедур.