2020-05-25
279
У всех здоровых доношенных новорожденных первых пяти дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, основных физиологических антикоагулянтов и плазминогена (табл. 1). Подобное соотношение свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза, хотя и на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. На показатели системы гемостаза оказывают влияние сроки перевязки пуповины и время первого прикладывания ребенка к груди. В частности, ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания. Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Всё это лишний раз свидетельствует о том, что плацентарные трансфузии и раннее прикладывание ребенка к груди являются важными защитными мероприятиями для новорожденного, благоприятно отражающимися на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.
|
|
|
Необходимо обратить особое внимание на то, что на 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка. В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови. Однако время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.
Не следует забывать, что у детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям, и об этом ни на минуту нельзя забывать врачу-педиатру. Так, если уровень основных факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС (Л.З. Баркаган).
Таблица 2
Некоторые показатели системы гемостаза (M±m) у здоровых доношенных детей первого месяца жизни (по А.В. Чупровой и др.)
| Показатель
| Возраст | ||||||
| 1 день | 2–5 сутки | 6–14 сутки | 15–30 сутки | 1 год | |||
| Количество тромбоцитов, ×109/л | 300,0±2,5 | 275,0±20,5 | 270,6±19,8 | 273,9±19,5 | 281,0±15 | ||
| АПТВ, с | 46,3±2,1 | 53,9±2,5 | 44,6±2,1 | 36,9±0,5 | 32,6±0,2 | ||
| ПВ, с | 21,0±2,5 | 28,1±1,3 | 17,0±1,5 | 14,8±0,6 | 13,9±0,8 | ||
| Тромбиновый тест, с | 19,0±0,4 | 16,3±0,2 | 16,2±0,2 | 15,8±0,1 | 16,0±0,1 | ||
| Фибриноген, г/л | 3,3±0,4 | 3,2±0,3 | 3,3±0,4 | 3,4±0,5 | 2,8±0,2 | ||
| Активность АТ III, % | 66,4±2,2 | 65,9±2,6 | 69,5±2,7 | 76,3±7,8 | 98,2±6,1 | ||
| Активность протеина С, % | 61,5±2,7 | 50,4±2,5 | 71,4±2,9 | 93,1±3,0 | 99,3±2,9 | ||
| Плазминоген, %, | 65,7±2,2 | 49,4±2,0 | 69,8±2,5 | 89,1±6,4 | 98,6±2,5 | ||
У детей с хронической гипоксией, недоношенностью отмечается более позднее формирование равновесия участников гемостатических реакций. Эти дети уже до родов, в родах и сразу после рождения проявляют склонность к кровоточивости и данная тенденция увеличивается в первые дни жизни («геморрагическая болезнь новорождённых»). У некоторых из них геморрагический синдром сочетается с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, а также развития ДВС-синдрома.
Вопросы для самоподготовки.
1. Современная схема гемостаза.
2. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза.
2. Особенности гемостаза в раннем неонатальном периоде.
3. Понятие о геморрагическом синдроме новорождённых.
8. Методика проведения занятия:
Перечень практических навыков:
Опрос родителей и детей.
Клиническое обследование ребёнка
Методика исследования лимфоузлов, печени, селезёнка
Оценка гемограммы, выполненной ручным методом и с помощью геманализатора
Оценка коагулограммы
База: детское отделение КДКБ.
Оснащение занятия:
- таблицы: возрастные показатели гемограммы, миелограммы, коагулограммы
- набор гемограмм, миелограмм
- видеофильм: «Методика исследования лимфоузлов, печени, селезёнки у детей»
9. Список рекомендуемой литературы:
Обязательная: Пропедевтика детских болезней. А.В. Мазурин, И.В. Воронцов СПб.: Фолиант, 2009. – 925 с.
Пропедевтика детских болезней. Р.Р. Кильдиярова, А.С. Панченко, В.А. Щербак и др. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2012. – с.
Здоровый ребёнок. Часть 1. Б.И. Кузник, А.С. Панченко, О.Г. Максимова и др. Чита, 2012. – 111 с.
Здоровый ребёнок. Часть 2. Б.И. Кузник, А.С. Панченко, О.Г. Максимова и др. Чита, 2012. – 129 с.
Симптомы и синдромы внутренних органов у детей.: Методические рекомендации для студентов. - Чита, 2010 – 96 с.
Дополнительная:
Педиатрия: Национальное руководство. Том 1. М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1017 с.
Педиатрия: Национальное руководство. Том 2. М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1023 с.
Общий уход за ребёнком. А.С. Панченко, В.А. Вишнякова, О.Г. Максимова и др. Чита, 2012. – с. 159.
Педиатрия: интерпретация лабораторных методов диагностики у детей в норме и патологии. И.Н. Гаймоленко, О.А. Егорова, А.С. Панченко и др. Чита, 2011. – 72 с.
Кузник Б.И., Максимова О.Г. Клиническая гематология детского возраста. М.: Вузовская книга, 2010. – 496 с.
Кузник Б.И. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей. /Б.И. Кузник, В.Г. Стуров, О.Г. Максимова. Новосибирск: Наука, 2012. – 455 с.
Эталоны ответов на тесты, задачи.
Контроль знаний осуществляется методом тестового контроля, решения ситуационных задач.
