Ежедневная запись дисфункциональных мыслей

Дата	Описание	Эмоции	Автоматические мысли	Рациональный ответ	Исход
	1.Актуаль-ное событие, приводящее к отрицатель ным эмоциям. 2.Поток мыслей, фантазий	1.Печаль, гнев, тревога и др. 2. Степень проявления эмоции в баллах (1– 100)	1.Записать автоматическую мысль, предшествую-щую эмоции. 2. Убежденность в автоматической мысли (0–100)	1.Записать рациональный ответ на автоматическую мысль. 2. Шкалирование ответа (0–100)	1.Пересчитать убежденность в автоматической мысли (0–100). 2.Определить и подсчитать последующую эмоцию (0–100)

Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?» Если ими опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы пациент не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.

Баланс решения. Клиенту предлагается обдумать ту часть поведения, которую он собирается изменить (проблемное поведение), после чего написать баланс решения, выделив все «за» и «против» нынешнего поведения для него.

«За» – причины для продолжения нынешнего образа жизни.

«Против» – причины для изменения нынешнего образа жизни.

Как известно, процесс принятия решения изменить поведение – это взвешивание всех «за» и «против». Мотивация очень редко бывает односторонней, всегда существуют «за» и «против» нынешнего образа жизни и «за» и «против» его изменения. Они могут меняться или принимать на себя приоритеты с течением времени. Увеличение количества, удельного веса «против» – ключевой фактор в продвижении к стадии действий и выполнения изменений.

Баланс решения действителен только в том виде, как его видит сам человек. Это субъективный процесс. Другие могут иметь свою, отличную точку зрения на «за» и «против» образа этого человека. Психологу необходимо использовать метод активного слушания, чтобы убедиться, что он не навязывает свой баланс решения.

Ресурсные приемы. Техника «Прошлые успехи». Для выполнения этого шага необходимо нарисовать солнышко с множеством лучей (семь и более). На каждом луче солнца необходимо написать событие, связанное с прошлым успехом. (Закономерность: чем больше лучей, тем больше прошлых успехов.) Карта прошлых успехов заполняется в два этапа. Сначала человек ищет успехи в прошлой жизни в решении подобной проблемы, проблема может быть по структуре схожей. Например, есть проблема взаимоотношения с взрослыми. Были ли в прошлом сходные проблемы, решались ли они тогда? Если «да», то именно эти события вписываются в солнышко в первую очередь. Во вторую очередь вписываются просто успехи, которые человек испытывал в прошлом. Вспоминание этих успехов пробуждает ресурсы, укрепляет самооценку.

Техника «Ресурсы для достижения». Карта ресурсов выполняется по тому же шаблону. Необходимо снова нарисовать солнышко и на лучах его прописать ресурсы для достижения своей цели. Ресурсы – это запас энергии, необходимый для осуществления цели. Ресурсом может быть источник, наполняющий силой, энергией, дающий уверенность, убежденность. Это могут быть определенные люди: мама, друзья и другие, могут быть увлечения, хобби, природа. К ресурсам могут относиться личные качества человека, например упорство, настойчивость и др.

Техника «День независимости». «Праздник независимости» — это не метафора, праздник независимости наступает тогда, когда человек избавился от проблемы, освободился от ее тягот и стал независимым от нее. Снова используется рисунок солнца, на лучах которого необходимо написать тех людей, кто, как Вы предполагаете, оказывает Вам помощь в решении проблем. Здесь используется прием: как если бы... Как если бы Вы уже решили проблему, кого бы Вы пригласили за праздничный стол? Именно этих людей необходимо отметить на лучах солнца.

Психотерапевтическая работа с когнитивной схемой. Превращению планов в действия отчетливо препятствуют зафиксированные правила, иррациональные установки, ошибки в когнитивных выводах, а также отсутствие правил или когнитивный дефицит (незнание своих прав, последствий своего поведения, неумение использовать альтернативы). Предложенная когнитивными психотерапевтами базовая формула (ABC) проста. Гораздо сложнее побудить пациентов приложить ее к своей жизни. Самым затруднительным для них является правильно определить В.

А = активирующее событие, или стимулы.

Вп = когниции и убеждения разных видов.

Сe = эмоциональная реакция – то, что мы чувствуем.

Cb = поведенческая реакция – то, что мы делаем.

Чтобы правильно определить В, для начала клиентам важно осознать, что В обозначает множество видов внутренних процессов. Перечислим некоторые из них: внутренний разговор с собой, самоэффективность, ярлыки (слова и фразы), объяснения, иррациональные установки, когнитивные карты, требования к себе, жизненные ориентиры, мысленные ассоциации, Я-концепция, и т. д.

Психотерапевт может помочь пациентам понять этот длинный список терминов, пояснив, что все эти В происходят в разное время. Как в домино, каждый из этих умственных процессов запускает последующий, пока они все вместе не образуют силу, достаточную для того, чтобы вызвать определенную эмоцию или действие.

Когнитивные искажения проявляются чаще всего в виде

– когнитивных пробелов: «Этого я еще не пробовал!»;

– абстрактности, глобальности, сверхраспространенности: «Мир или черный, или белый», «Все, что я делаю — плохо»;

– правил долженствования (интроектов): «Мать должна меня содержать до 18 лет», «Я должен получить высшее образование, чтобы достигнуть положения»;

– правил избегания и уклонения, указывающих на скрытые мотивы поведения: «В группе я не буду раскрываться»;

– правил, связанных с эмоционально-аффективным опытом: «Уже при воспоминании об экзамене у меня возникает дрожь».

Иррациональные установки нередко выполняют роль психологической защиты и препятствуют изменениям. В беседе с пациентом необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов позитивной трактовки симптома и поведения. Нарушения поведения (симптомы) возникают в результате собственных гипотез, нередко не имеющих аргументов для их подтверждения. На одном из занятий необходимо выяснить, кто и для чего это правило создал и нет ли конфликта между правилами.

Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Мейхенбаум разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу.

Клиент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Клиентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контринструкции» (страх, агрессия и другие нарушения поведения). Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам.

1. Подготовка к столкновению со стрессором.

«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим».

«Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».

2. Реагирование во время провокации.

«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию».

«Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».

3. Отражение опыта.

а) Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом – только разрушать себя».

б) Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал».

Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте пациенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации пациент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций пациенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотерапевт работает по реалистичной оценке опасности, а пациент приобретает навыки совладания. Этот метод используется и у пациентов, имеющих негативное отношение к гипнозу.

Когнитивные искажения у пациента являются ключами в работе со схемой.

Цель психотерапии – помочь пациенту выявить различные дисфункциональные правила, по которым он живет. Можно выделить несколько направлений работы. Первое из них – это замена схемы. Если сравнить со сломанным велосипедом, у которого колесо вышло из строя, то это замена его на новое. Данное направление – сложная задача для пациентов, так как требует много времени, и лишь немногие из них мотивированы на длительную работу. 

Другая возможность – модификация схемы. Она включает небольшие изменения в поведенческом репертуаре. Если сравнить это вновь со сломанным велосипедом, то существует возможность оставить старое колесо, но заменить подшипники, затем ось и т. д. В этом случае необходим достаточный контакт с микросоциальным окружением, поддерживающим дисфункциональную схему.

И наконец третье направление – реинтерпретация схемы. Она включает помощь пациенту в понимании и новом взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с пациентом ищет новые пути взаимодействия с окружающим миром, в том числе помогает в выборе профессии. Например, если у пациента имеется потребность в ограничении контактов с людьми, а предшествующая психотерапевтическая работа дала незначительные результаты, можно посоветовать ему выбор профессии, где его потребность будет удовлетворена. В реинтерпретации схемы могут оказать помощь многие описанные выше когнитивные приемы, включая парадоксальные методы.

В процессе психотерапевтической работы старые (иррациональные) правила вычеркиваются и заменяются другими — позитивными (рациональными).

Когнитивная психотерапия относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии (инсайт – «озарение»). В рамках когнитивной психотерапии инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое клиент придает окружению и внутренним ощущениям.

Когнитивная психотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее регулятивной системе, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями.

 

Вопросы для повторения:

1. Теоретические основы метода?

2. Какие когнитивные искажения Вам известны?

3. Каковы основные этапы когнитивной психотерапии?

4. Каковы технические приемы когнитивной психотерапии?

5. Каковы особенности психотерапевтического воздействия?

     

Литература:

1. Александров, А. Личностно-ориентированные методы психотерапии [Текст] / А. Александров. – СПб.: Речь, 2000. – 237 с.

2. Бурлачук Л.Ф., А.С. Кочарян Психотерапия [текст]/Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян. - С-Пб. – Питер. - 2003.

3.  Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учебник для студентов мед. вузов [текст]/Б.Д. Карвасарский. - С-Пб. – Питер. - 1999.

4. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии [текст] / В.В. Макаров. - М. - Академ. Проект. - 1999.

5. Психотерапевтическая энциклопедия [текст]/Под ред. Б.Д. Карвасарского. - С-Пб. – Питер. - 1998.