Подготовка пациента к плановой операции

Задача 2.

Пациент получил ножевое ранение правой половины грудной клетки. Состояние тяжелое. Выражена одышка. АД 80/60 мм рт. ст. По среднеключичной линии справа в 5 межреберье имеется рана размером 0,5 х1 см. При вдохе в неё просачивается воздух, при выдохе появляются пенисто-кровянистые выделения.

Предполагаемый вид травмы. Неотложная медицинская помощь. Методы обследования. Принципы лечения.

Решение:

Вид травмы: открытый пневмоторакс.

Неотложная помощь:

1. Возвышенное положение головы для облегчения дыхания.

2. Обезболить.

3. Обеззаразить открытую рану антисептиком.

4. Наложить асептический слой.

5. Наложить изолирующий слой.

6. Наложить окклюзионную повязку.

  Методы обследования: Рентгенография органов грудной клетки в положении сидя/лёжа(на снимке затемнение в месте скопления воздуха);

Компьютерная томография.

  Принципы лечения: В стационаре пациенту с открытым пневмотораксом производится первичная хирургическая обработка и ушивание раны. С целью декомпрессии плевральной полости осуществляется её дренирование. В случае повреждения легкого показано проведение торакотомии с ревизией плевральной полости, ушивание раны легкого или резекционное вмешательство.

Введение кровезаменителей для восполнения ОЦК.

Задача 3.
Уход за дренажами
Показания: обеспечение функционирования дренажей и т.п., профилактика осложнений, связанных с нахождением дренажей в ране, полости.
. Гнойные раны;
. Раны после вскрытия абсцессов, флегмон;
. Гнойный плеврит, гемоторакс и пневмоторакс;
. Перитонит;
. Абсцессы брюшной полости;
. Гнойный артрит;
Оснащение: оснащение для туалета раны, изотонический раствор натрия хлорида (0,9%), банки для сбора отделяемого, трубки, кожные антисептики (спиртовые, водные), перевязочный материал, стерильные ножницы и пинцет.

Принципы ухода:
1. M/с должна успокоить больного и объяснить ему, что дренирование произведено для нормального заживления раны.
2. Чтобы постель не запачкалась отделяемым из раны, на матрац кладут клеенку, на простынь - подстилку.
3. Не допускать изменения положения больного без разрешения врача.
4. Наблюдать за положением и функционированием дренажа после изменения положения больного.
5. При обильном промокании повязки, когда по коротким дренажам и тампонам отток идет на повязку, ее необходимо регулярно менять. Старую повязку м/с аккуратно снимает стерильными инструментами, осушает рану и кожу вокруг нее, обрабатывает кожу антисептиком и, сменив инструменты, накладывает сухую повязку.
6. Длинную дренажную трубку либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд с раствором фурацилина (150 мл 1:5000) и фиксируют к кровати.
7. Своевременно удалять из банки скопившееся отделяемое.
8. Чтобы дренаж не выпал из раны, его фиксируют к коже швами и полосками липкого пластыря.
9. количество отделяемого, поступившего в сосуд за сутки или за время наблюдения (часы) медсестра отмечает в температурном листе.
10. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов проводиться врачом во время очередной перевязки.
11. При воспалении кожи вокруг дренажа сообщить врачу.
12. Уход за раной вокруг дренажа проводить по общим правилам: 1-я перевязка – на 1 - 2-й день после операции, в последующем через 2-3 дня или по показаниям.
13. Выпавшие дренажи и тампоны нельзя пытаться вставить обратно; о выпадении дренажей докладывают лечащему или дежурному врачу;
14. При уходе за дренажами с активной аспирацией следят, чтобы система оставалась герметичной (отрицательное давление 10-40 мм рт. ст.)
15. Наблюдение за скоростью поступления отделяемого, его количеством и качеством позволяет судить о течении послеоперационного периода, диагностировать осложнения (кровотечение, перфорация полого органа и др.).
16. При закупорке дренажа фибрином, слизью (пробка) или при его перегибе под руководством врача промывают закупоренный дренаж антисептиками, антибиотиками, отсасывают его содержимое и восстанавливают функцию.
17. При уходе за проточно промывными аспирационными дренажами тщательно следят за соотношением количества вводимой и аспирируемой жидкости: уменьшение количества оттекающей жидкости по сравнению с вводимой требует прекращения введения антисептических средств и выяснения причины.
18. После чистых операций тампоны и дренажи, установленные для удаления скапливающейся крови, извлекают на 2-3 день в чистой перевязочной.
19. Дренажи и тампоны, предназначенные для отведения экссудата, гноя, желчи удаляют постепенно, по мере уменьшения или прекращения отделяемого (в среднем на 4 - 14 сутки);
20. Удаление дренажей производиться во время перевязки. М/с обрабатывает кожу вокруг дренажа раствором антисептика, снимает шов, которым пришит дренаж, после чего его извлекает лечащий врач. Оставшееся после дренажа отверстие, перевязочная м/с осушает, обрабатывает йодом и закрывает стерильной повязкой.
21. Тампоны периодически заменяются, удаляются, подтягиваются и укорачиваются только врачом, но не позднее 4-6 суток после их введения или предыдущей манипуляции.
22. Если в ране несколько тампонов, то вначале удаляется один тампон, при последующих перевязках - другие. Если же в ране один тампон, то он постоянно подтягивается, укорачивается, и в конце концов удаляется.
Введение лекарственных препаратов.
1. Вымыть руки;
2. Приготовить стерильный шприц слекарственным веществом на стерильном лотке, стерильные марлевые шарики, смоченные этиловым спиртом (79 град.);
3. Надеть стерильные перчатки;
4. Обработать шариком со спиртом край дренажа;
5. Открыть зажим, перекрывающий дренаж;
6. Ввести лекарственное вещество в дренажную трубку;
7. При перитонеальных дренажах нужно помнить, что введение лекарственных препаратов в брюшную полость должно быть постепенным (по очереди, нельязя вводить одновременно во все дренажи) и медленным, в противном случае можно вызвать сосудистый коллапс, «сорвать».

 

Задача 4

Неотложная помощь:

- Обезболить

- Промываем перекисью 3%

- Обрабатываем края раны йоданатом

- Наложение асептической повязки

- Экстренная транспортировка в ЛУ

- В приемное отделение вводят ПСС

Профилактика

Все раны кожи и слизистых (до 2-3 суток). После этого срока не нужна профилактика.

1. Не специфическая:

- своевременная ПХО раны

- очистить

- промыть

- столбнячную полочку достать

2. Специфическая:

- применение сывороток и анатоксинов, применяют СА- столбнячный анатоксин

-активная иммунизация

- ПСС - противостолбнячная сыворотка

(Готовые антитела направленные на борьбу с анатоксином - это пассивная иммунизация)

Привитым:

ПСА - 1мл в/м, через 5-6 дней 1-2 мл в/м

Детям до 13 лет - 0,5 мл; а через 5-6 ней 0,5-1 мл

Не привитым:

Введение ПСС + СА

СА смотри выше

ПСС в дозе 3000 АЕ по Безредко

3 этапа введения по Безредко:

1. Введение 0,1 мл разведенной 1:100 (100 р) в/к в сгибательную поверхность предплечья (красная ампула)

Оценка через 20-30 мин местной реакции, оценка папулы, если больше 1 см в диаметре, то дальше сыворотку не вводят. Если меньше 1 см, то мы приступаем к 2 этапу.

2. 0,1 мл неразведенной (синяя ампула) п/к в верхнюю треть плеча через 20-30 мин оценка общего состояния (жалобы), если жалоб нет, то

3. 3000АЕ п/к вводим

Вместо сыворотки вводят ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуногобулин 250 МЕ в/м)

Лечение: антибиотики.

 

Задача 5

Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение

Диагностика: 1.Опрос(Анамнез) 2.Осмотр 3.Пальпация 4.Лабораторная диагностика(ОАК,Биохимия) 5.Рентгенологическое исследование(пищевода,желудка) 6.УЗИ 7.ФГДС 8.Лапараскопия 9.Ректоскопия/Колоноскопия 10.Селективная ангиография 11.Ирригоскопия 12.Пальцевое ректальное исследование

Подготовка к операции: 1) Не более 1,5 ч 2) Противошоковая терапия 3) Дезинтоксикационная терапия 4) Санитарная обработка 5) Аспирация желудочного содержимого 6) Сухое бритьё 7) Катетеризация. Послеоперационный период: 1) Положение Фаулера 2) Измерение показателей (Ps, AD,T) 3) Парентеральное питание 4) Обезболивание 5) Инфузионная терапия 6) Антибактериальная терапия 7) Симптоматическая терапия 8) Уход за ПВК, ЦВК 9) Профилактика пневмонии, пролежней 10) Уход за тяжело больным.

Лечение: При лёгкой степени кровопотери -консервативное, при профузном – оперативное.

-строгий постельный режим

 -диета (высококалорийна, механически обработанная.

-холод на эпигастральную область

 -промывание желудка ледяной водой -введение в желудок по зонду 0,1%-4 мл адреналина с 5% аминокапроновой кислотой 100-150 мл

 -лечебная эндоскопия

 -электрокоагуляция -прошивание сосудов металлической кклипсой.

 Инфузионная терапия: -восполнение ОЦК, переливание компонентов крови -восстановление микроциркуляции -сердечные ср-ва: кофеин -1% р-р викасола 3 мл в/м -5%-100 мл аминокапроновой кислоты в/в капельно. При неспешной комплексной гемостатической терапии – оперативное лечение, которое может быть экстренным (2-5 ч от поступления в стационар), срочным (6-48ч), плановым (индивидуальный подход к пациенту).

 

Задача 7

Артериальное и носовое кровотечение.
Неотложная помощь при артериальном кровотечении:
1.нажать на артерию выше раны, чтобы ослабить кровотечение;
2.взять резиновый или самодельный жгут (используйте любой подручный подходящий материал) и наложить на артерию выше раны (15-20 см),это уменьшит потерю крови пострадавшему;
3.оставить записку, с указанием ФИО лица, наложившего жгут, времени наложения жгута и времени его необходимого снятия (максимум 1 час);
4.после оказания помощи пострадавшему, его следует немедленно отправить в учреждение здравоохранения.

Неотложная помощь при носовом кровотечении:
1.Усадить больного. Успокоить. Прижать пальцем крыло носа к носовой перегородке. Голову держать прямо, не допускать запрокидывание головы.
2.Положить холод на переносицу.
3.Ввести в носовой ход ватный тампон, смоченный в 3% перекиси водорода.Извлечь тампон можно через 10-15 минут.
4.Обеспечить покой пострадавшему.

 

Задача 8

Девушка с суицидной целью выпила уксусную кислоту. Жалуется на сильную жгучую боль во рту, за грудиной, в желудке. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание затруднено. Больная заторможена, взгляд безразличный. На коже вокруг рта следы ожога. АД 90/60 мм рт. ст., пульс – 100 уд в мин, ритмичный.

Предполагаемый характер повреждения и его осложнения. Неотложная медицинская помощь. Принципы лечения.

Предполагаемый характер повреждения: Химический ожог пищевода.

Осложнения:

А) ранние:	б) поздние:
■ острый ограниченный или диффузный медиастинит;	■ облитерация отверстия пищевода;
■ серозно-фибринозный и гнойный перикардит;	■ перфорация стенки пищевода;
■ плеврит;	■ рак рубцово-измененного пищевода
■ пневмония;
■ абсцесс легкого (пара- и метапневмонический);
■ пищеводно-бронхиальный и пищеводно-трахеальный свищ;
■ аррозия больших сосудов средостения;
■ острый ожоговый гастрит и перигастрит;
■ желудочно-кишечное кровотечение;
■ рубцовое сужение пищевода;

 

НМП

1) Выяснить в-во вызвавшее ожог (уксус)

2) ост. Промывные воды

3) Обезболить

4) Прополоскать рот водой

5) Выпить стакан воды для того что бы промыть пищевод

6) Промыть желудок с помощью толстого зонда, смоченный в вазелиновом масле

Холодной водой порц. (250мл) (10л)

7) при самопомощи выпить литр воды и вызвать рвоту

8) 10-20 таблеток 100мл воды (Активированного угля)

9) транспортировка в полу-сидячем положении

10) в машине скорой помощи противошоковые мероприятия

(коникотомия, трахеотомия угр. Асфиксия)

 Лечение: Обезболивание, спазмолитики, антигистаминные, антибиотики, кортикостероидные, дезинтоксикационная терапия.

- 3-е суток питание парентеральное;

- 7-8 день полужидкое;

Более 7 дней общий стол.

- 10 день Бужирование, введение механического бужа в просвет пищевода, для профилактики образования, развития стеноза

Виды бужирования:

Через рот (Слепое); По проводнику; Через гастростому.

Ретроградное

Баллонная дилатация

  Хирургическое: Гастростома для кормления,

Пластика пищевода.

 

Задача 9.
  Острый аппендицит.

Подготовка к операции:

Подготовка должна быть краткосрочной. Исключается прием пищи и воды, проводится частичная санитарная обработка, бритье операционного поля, аспирация желудочного содержимого, опорожнение мочевого пузыря, премедикация. Операция проводится под общим обезболиванием.ОАК,ОАМ
Уход за пациентами после операции: Голова на бок. После аппендэктомии пациенту через 3 часа разрешают поворачиваться на бок, сгибать ноги в коленях. Вставать можно на 2 сутки. При наличии дренажей – вставать после их удаления (на 3-4 день). В первые 2 суток вводят анальгин, промедол. При деструктивных формах вводят а/б 4-5 дней. Кормить начинают через 10-12 часов – 1а стол, после появления стула (4-5 день) – 1 стол. В течение первых 2-х суток часто бывает задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего проходит самостоятельно. Если перистальтика кишечника не восстанавливается самостоятельно, применяют: газоотводную трубку, в/в 10% р-р хлорида натрия, 2-х стороннюю паранефральную блокаду, гипертоническую клизму не ранее 4-5 дня, рекомендуют часто поворачиваться и «сучить» ногами.Швы снимают на 7-8 день.
Профилактика послеоперационных осложнений:
- соблюдение правил послеоперационного ухода
- соблюдение правил диетического питания;
- постельный режим в течение установленного врачом срока;
- нельзя спать на животе;
- отсутствие физической активности после операции в течение 90 дней;
- соблюдение гигиенических процедур, избегая попадания воды и мыла на  рану;
- адекватное обезболивание;
- слежка за мочеиспусканием и диурезом.

 

Задача 11.

Набор инструментов:

- цапки,

- корнцанг,

- скальпель,

- зажимы кровоостанавливающие (Кохера, Бельрота, Москит прямой и изогнутый),

- ножницы Купера,

- пинцеты (анатомический, хирургический),

- ранорасширители (зубчатый, прямой),

- зонд пуговчатый,

- иглодержатель,

- шовный материал с иглами,

Оснащение:

- дренажи (трубчатые, полоски резиновые, марлевые),

- шприцы,

- перевязочный материал (салфетки, шарики, бинт, лейкопластырь),

- антисептик (йодонат, фурацилин или хлоргексидин).

Принципы лечения гнойной раны:

1) общее лечение направлено на борьбу с инфекцией: покой, рациональное питание, антибактериальная терапия, антигистаминные ЛС.

2) местное лечение направлено на ограничение воспалительного процесса, раннее удаление некротизированных тканей, дренирование, обезболивание, и ускорение процессов регенерации:

I. стадия инфильтрации:

· местный покой,

· обкалывание АБ+новокаин,

· повязки с антисептиками,

· ФТЛ.

II. стадия нагноения:

· вскрытие, опорожнение полости от гноя, дренирование и тампонада с дегидратизирующими растворами,

· использование мазей с АБ на водорастворимой основе (Левомеколь, Репареф),

III. стадия регенерации:

· мази, способствующие регенерации (Репареф, Солкосерил, облепиховое масло),

· ФТЛ.

 

 

Задача 12

Подготовка к плановой операции:

1) Медсестра хирургического кабинета выдаёт направление на осмотр:

- заключение терапевта о ССС, состоянии кожи;

- флюрография;

- ЭКГ(после 40 лет);

- санация полости рта;

- консультация гинеколога для женщин;

- ОАК;

- ОАМ;

- анализ кала;

Сроки действия анализов не более 10 дней.

За день до операции (если необходимо дообследование) – госпитализация.

2) В приемном покое:

- осмотр хирурга;

- заполнение истории болезни;

-полная сан.обработка.

3) Хирургическое отделение:

- знакомство с режимом;

- осмотр анестезиолога;

- клизма по показаниям;

- в 18:00 лёгкий ужин;

- вечерняя премедикация;

- утром перед операцией сдать анализ;

- утренняя премедикация;

- после на каталке в операционную.

Инструменты для ампутации конечностей:

1) Общий набор(без лопатки Буяльского):

- цапка;

- пинцеты хирургические и анатомические;

- зажимы кровоостанавливающие Кохера, Бельрота, Пеана, «москит»;

- ножницы Купера, Рихтера;

- ранорасширители прямые, зубчатые;

- иглы Дешана;

- ложечки Фолькмана;

- корнцанги;

- иглы круглые, режущие;

- скальпели;

- иглодердатели;

- зонды;

2) Резиновый жгут;

3) Ампутационный нож;

4) Ретрактор;

5) Распатор;

6) Пила дуговая, пила Джигли;

7) Костодержатель

8) Кусачки Листона, Люэра, лезвие.

Задача 13

Подготовка пациента к плановой операции.

1) М/с хирургического кабинета выдает направление на анализы

-заключение терапевта

-флюрография

-ЭКГ (после 40)

-санация полости рта

-консультация гинеколога для женщин

-ОАК (срок действия не более 10 дней)

-ОАМ

В стационаре за день до операции (если необходимо дообследование) госпитализация

2) В приемном покое:

-осмотр хирурга

-заполнение истории болезни

-полная санобработка

3) Хирургическое отделение:

-знакомство с режимом

-осмотр анестезиолога

-клизма по показанию

-в 18:00 легкий ужин

-вечерняя премедикация

-утром перед операцией сдать анализ

-сухое бритье операционного поля

-утренняя премедикация

-после на каталку в операционную.