Хирургическое лечение

Заболевания сердца, нуждающиеся в хирургической коррекции:

1) кардиогенный шок при ОИМ у больных с многососудистой ИБС;

2) дефект межжелудочковой перегородки после ИМ;

3) разрыв свободной стенки ЛЖ;

4) острая декомпенсация клапанного порока сердца;

5) несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца;

6) аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикада;

7) острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме;

8) острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки;

9) разрыв аневризмы синуса Вальсальвы;

10) острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, требующая использования механических способов поддержки кровообращения.

Хирургические методы лечения: реваскуляризация миокарда, коррекция анатомических дефектов сердца, включая протезирование и реконструкцию клапанов, механические средства временной поддержки кровообращения, трансплантацию сердца.

 

Глава 7. Отёк лёгких.

Отёк лёгких – накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

- Интерстициальный отёк лёгких – отёк интерстициальной ткани лёгких без выхода транссудата в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса возникает альвеолярный отёк.

- Альвеолярный отёк лёгких характеризуется пропотеванием плазмы крови в просвет альвеол. У больных появляются кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, в лёгких выслушиваются вначале сухие, а затем влажные хрипы.

Причины возникновения.

- Острая левожелудочковая недостаточность (ишемия и инфаркт миокарда, артериальная гипертензия) и поражение клапанов, сопровождающиеся повышением давления в лёгочных капиллярах, что, в свою очередь, приводит к альвеолярному отёку лёгких.

- Проницаемость альвеолярных мембран может увеличиваться под влиянием токсинов, а также при пневмонии, аспирации, панкреатите. В результате возникает респираторный дистресс-синдром взрослых.

- Фибрилляция предсердий и другие тахиаритмии.

Клиническая картина.

- Выраженная одышка, тахипноэ, беспокойство и спутанное сознание.

- Влажные мелкопузырчатые хрипы. Основным симптомом может быть бронхоспазм («сердечная астма»). Приступ сердечной астмы обычно развивается ночью, больной просыпается от ощущения нехватки воздуха, принимает вынужденное сидячее положение, возбужден, появляется страх смерти, на вопросы отвечает с трудом.

- Синусовая тахикардия, тахиаритмии (брадикардия редко бывает первопричиной острой левожелудочковой недостаточности).

- Цианоз, холодная влажная кожа.

Диагностика.

- Рентгенография органов грудной клетки – усиление лёгочного рисунка, особенно прикорневого, понижение прозрачности лёгких мозаичного характера, с преобладанием в базальных отделах лёгких, линии Керли (отёчность междольковых перегородок), субплевральный отёк в виде уплотнений по ходу междолевых щелей, либо – в острых случаях – только симптом «крыла летучей мыши» в области корней лёгких.

- ЭКГ – возможны признаки гиперторофии миокарда левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда, тахиаритмии.

- p_aO₂ - ниже 8 кПа и/или сатурации крови кислородом менее 90%.

- ЭхоКГ  выявляет зоны гипокинезии стенок левого желудочка.

Лечение.

Мероприятия первого ряда.

1. Придание больному сидячего или полусидячего положения.

2. Морфин в/в 6-8 мг (общая доза 16-20 мг).

3. Фуросемид в/в 20 мг (общая доза 60 мг).

4. Нитроглицерин под язык (0,5 мг) или в/в 12 мл/час (4 капли раствора в минуту). Дозу необходимо регулировать каждые 5-10 минут. Систолическое АД на уровне выше 90 мм рт.ст.; у больных с исходно нормальным АД необходимо снизить давление примерно на 20 мм рт.ст.

5. Оксигенотерапия через маску в объёме 8 литров в минуту (при выраженной одышке – аппаратная ИВЛ).

Диуретики.

Стимуляция диуреза с помощью торасемида, фуросемида или других петлевых диуретиков – в/в, болюс, при необходимости – в/в инфузия.

Препараты наперстянки и β-адреноблокаторы.

- Показаны больным с тахисистолической фибрилляцией предсердий, а также с любой формой суправентрикулярной тахикардии.

Дозы: дигоксин 0,25 мг в/в с последующими введениями по 0,125 мг (с интревалами в 1 ч.) до общего количества 0,75 мг (если раньше больной не получал препарат наперстянки).

Эффект препаратов наперстянки развивается медленно. Для достижения быстрого эффекта дополнительно назначают β-адреноблокаторы: метопролол 5 мг+5 мг+5 мг с 10-минутными интервалами. Альтернативный препарат – эсмолол – обладает ультракоротким периодом полувыведения.

Допамин и добутамин.

В тяжёлых случаях сердечный выброс могут улучшить допамин или добутамин (примечание: увеличивают нагрузку на миокард), могут быть использованы у больных с артериальной гипотензией.

Первоначальная доза допамина составляет 4 мкг/(кг·мин.)(6 капель в минуту для взрослого человека массой 70 кг). При необходимости дозу можно увеличивать до 15 капель в минуту (примечание: увеличивает нагрузку на миокард).

Добутамин - от 2-3 до 20 мкг/кг/мин. (примечание: систолическое АД следует поддерживать на уровне 100 мм рт.ст. и выше).

При наличии контрапульсации сопутствующего бронхо-спазма – бронходилататоры (медленная инфузия, как минимум 5 минут 200 мг теофиллина).

Раздел II. Неотложные состояния в пульмонологии.