Глава 1. Острая тяжелая астма

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром, а также после контакта с аллергеном. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратима спонтанно, либо под действием лекарственных препаратов.

Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или какой-либо комбинации перечисленных симптомов.

Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медпомощью в самом начале обострения. К этой группе пациентов относятся:

- больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения искусственной вентиляции легких;

- пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года;

- больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных глюкокортикостероидов;

- лица, не получающие ингаляционные ГКС;

- больные с повышенной потребностью в ингаляционных β₂-агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более, чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц;

- пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов;

- пациенты, не выполнявшие назначения врача.

Объем проводимой терапии зависит от степени тяжести обострения БА. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения (табл. 1-1), в том числе пиковую скорость выдоха (ПСВ), частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Таблица 1-1

Тяжесть обострения бронхиальной астмы

	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Угроза остановки дыхания
Одышка	При ходьбе, может лежать	При разговоре, предпочитает сидеть.	В покое, сидит, наклонясь вперед
Разговор (речь)	Предложения	Фразы	Слова
Уровень бодрствования	Возможно возбуждение	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или спутанное сознание
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Чаще 30 в мин.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы	Умеренные, обычно в конце выдоха	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
Пульс (в мин.)	<100	100-120	>120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует <10 мм рт. ст.	Может быть 10-25 мм рт. ст.	Часто бывает > 25 мм рт. ст.	Отсутствие в связи с утомлением дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в  % от нормы или наилучшего индивидуального значения	Более 80%	60-80%	<60% от должных или наилучших индивидуальных значений (<100 л/мин) или эффект длится <2 часов
PaO2 (на воздухе) PaCO2	Норма   <45 мм рт. ст.	>60 мм рт. ст.   <45 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст., возможен цианоз > 45 мм рт. ст., возможна дыхательная недостаточность
SaO2(на воздухе)	>95%	91-95%	<90%

Примечание.PaO₂ - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, PaCO₂ - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови, SaO₂ – сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом) (GINA, 2011).

Лечение.

Лечение приступа удушья начинают амбулаторно с назначения ингаляционных β₂-агонистов короткого действия (сальбутамол, вентолин, тербуталин, фенотерол (беротек), альбутерол, бутолтерол и др.) от 2 до 4 ингаляций каждые 20 минут в течение часа.

Если терапия бронхолитиками не купирует приступ, о чем свидетельствует сохраняющаяся бронхиальная обструкция, то рекомендован срочный перевод в отделение неотложной помощи, особенно если пациент принадлежит к группе высокого риска.

Глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки или эквивалент) рекомендуютсядля лечения обострений не менее 20 мг, особенно если они развились после проведения других краткосрочных мероприятий при утрате контроля над БА. На догоспитальном этапе возможно проведение небулайзерной терапии с использованием пульмикорта, фликсотида.

Показания к неотложной госпитализации:

Неудовлетворительный ответ на лечение (ПОСвыд<50% от должного после применения бронходилятатора);

Симптомы обострения БА нарастают или отсутствует ясная положительная динамика симптомов в течение 3 часов с момента начала неотложных лечебных мероприятий;

Не наблюдается улучшения в течение 4-6 часов после начала лечения системными ГКС.

Лечение в стационаре.

Для быстрейшего купирования обострения одновременно назначают следующие виды терапии.

Увлажнённый кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом >90% кислород должен быть назначен через интраназальный зонд или маску.

Кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии, чтобы поддерживать удовлетворительную сатурацию кислородом.

Ингаляционные β₂-агонисты быстрого действия. Ингаляции β₂-агонистов быстрого действия через небулайзер (сальтос (сальбутамол), беротек).