Механизмы развития боли

Различают следующие типы боли в брюшной области: висцеральная, париетальная, рефлекторная и психогенная.

Париетальная боль. Эта боль обусловлена раз­дражением цереброспинальных нервных оконча­ний париетальной брюшины или корня брыжейки. Она отражается на соответствующие сегменты ко­жи и часто сочетается с постоянным спазмом (ри­гидностью) мускулатуры брюшной стенки. Этот тип боли называют также соматическим, так как он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки, т. е. ре­зультатом перитонита. Париетальная (соматиче­ская) боль довольно сильная, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях.

Четкая локализация боли, когда больной указы­вает место пальцем, характерна для раздражения париетального листка брюшины. Эта боль появля­ется при язвенно-деструктивных пенетрирующих процессах в органах брюшной полости и характер­на для воспалительных заболеваний в случае трансмурального поражения стенки органа.

Висцеральная боль. Истинно висцеральная боль обусловлена повышением давления в полости желудка  и кишечника при их растяжении или сокра­щении и нарушением кровоснабжения.

 Висцеральную боль вызывают функциональные нарушения деятельности органа и органические поражения.  Функциональная составляющая определяется  порогом висцеральной чувствительности. Висцеральная чувствительность может изменяться в больших пределах.

Воспаление органа приводит к снижению поро­га ощущения боли. У больных СРК и другими функциональными нарушениями органов пищева­рения порог чувствительности к механическим, термическим и химическим раздражителям снижен и боль появляется в ответ на допороговые стимулы. Одно из проявлений висцеральной гиперчувстви­тельности — висцеральная гипералгезия. Гипер­чувствительность может распространяться на все отделы ЖКТ.

Висцеральная гиперчувствительность в настоя­щее время рассматривается в качестве первичного механизма, формирующего возникновение и ин­тенсивность болевого синдрома при СРК.

В патогенезе висцеральной гиперчувствитель­ности ведущую роль отводят нейромедиаторам, в частности серотонину, который через активацию 5-НТ₃-рецепторов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах (нейро­ны блуждающего нерва и спиномозговых нервов), вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. В коре головного мозга эти сенсорные импульсы формируют болевые ощуще­ния. Подобные больные дают подробную характе­ристику своим болевым ощущениям, описывая боль как жгучую, колющую, распирающую и т. д.

Постепенно развивающаяся висцеральная боль обычно тупая, появляется значительно позже пато­логического очага, но постепенно нарастает и при­обретает характер "грызущей" или схваткообраз­ной. Указанные особенности объясняются отсутст­вием тактильной чувствительности слизистой обо­лочки и висцерального листка брюшины. Болез­ненные ощущения возникают при растяжении мы­шечной оболочки, в которой находятся окончания симпатических нервных волокон. У больных пан­креатитом боль обычно локализуется на уровне нижних грудных позвонков и распространяется на подреберья. В результате отека железы, "упакован­ной" в плотную капсулу, растяжение последней вы­зывает при остром процессе нестерпимую боль. При заболеваниях кишечника происхождение вис­церальной боли связано с растяжением, ишемией или перистальтикой кишки, и больной не может точно указать болезненную точку. Обычно боль ощущается по средней линии живота или вблизи нее, так как связана с раздражением нервных окон­чаний всех отделов кишечника.

Рефлекторная (отраженная) боль впервые изуче­на и описана Г. А. Захарьиным и Н. Гедом. В ре­зультате взаимодействия висцеральных волокон и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга болевые ощущения отражаются на поверхно­сти тела, иннервируемой теми же сегментами спинного мозга, что проявляется зонами повышен­ной кожной чувствительности Захарьина—Геда. Эта боль локализуется в определенных областях поверхности тела, удаленных от патологического процесса. Рефлекторная боль чаще возникает при заболеваниях желудка, поджелудочной железы или желчного пузыря и менее характерна для заболева­ний кишечника.

На формирование боли оказывают влияние ЦНС и энтериновая система с ее рецепторным ап­паратом, реагирующим на продукцию серотонина и норадреналина. Снижение продукции серотони­на ведет к усилению ощущения боли, так как сни­жает порог болевых ощущений, а норадреналин, наоборот, повышает его.

Психогенная боль. Постоянная тупая ноющая боль в брюшной полости, продолжающаяся меся­цами и даже годами, без соотношения с физиоло­гическими функциями и при отсутствии объектив­ных изменений в органах брюшной полости, может быть психогенной.

Особенностью ее является отсутствие очага, ко­торым можно было бы объяснить пусковой меха­низм боли. Психогенная боль наблюдается у лиц с психоэмоциональными нарушениями. Психогенная боль "привязана" к нарушениям эвакуаторной функции кишечника и стихает после стула или отхождения газов.

Особенностями психогенной боли являются:

1. Прекращение или уменьшение в условиях психиче­ского покоя (например, в отпуске).

2. Отсутствие во время сна, в том числе ночного, т. е. боль не будит больного.

3. Положительный эффект от применения психотропных средств.