Ситуационная задача № 1

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 16.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

 

1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям.

2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с хроническим гепатитом, панкреатитом, циррозом печени (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений.

3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий.

4. Участие в подготовке и проведении лабораторных и инструментальных исследований у пациентов разного возраста.

5. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу.

6. Ведение медицинской документации.

 

 

Ситуационные задачи:

№ 1. Цирроз печени, ассоциированный с HBV-инфекцией, класс А по Child-Pugh (компенсированный)  ............................................................................................................... стр. 2

№ 2. Цирроз печени, ассоциированный с HСV-инфекцией, класс А по Child-Pugh (компенсированный).............................................................................................................. стр. 4

№ 3. Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ пищевода I ст.). Гиперспленизм (тромбоцитопения). Печёночная энцефалопатия I ст...................................................................... стр. 6

№ 4. Цирроз печени (алиментарно-токсического генеза), активность II, класс «В» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцит..................................................................... стр. 8

№ 5. Первичный билиарный цирроз.................................................................................. стр. 9

№ 6. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести....... стр. 10

№ 7. Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкая степень тяжести.... стр. 10

№ 8. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести...... стр. 11

№ 9. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести....... стр. 12

№ 10. Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести.. стр. 13

№ 11. Острый вирусный гепатит Е желтушная форма................................................... стр. 13

№ 12. Супер-инфекция (острый вирусный гепатит D + хронический гепатит В), тяжелое течение....................................................................................................................... стр. 14

Неотложная помощь:

1. Печеночная кома.

2. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки.

 

Манипуляции:

1. Абдоминальная пункция.

 

 

Домашнее задание...................................................................................................... стр. 15!!!

Ситуационная задача № 1.

Мужчина 49 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области правого подреберья, тошноту.

 

Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого подреберья. За медицинской помощью не обращался. Периодически принимал эссенциале форте по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 25000 Ед. два раза в сутки; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение в течение месяца, когда после значительной физической нагрузки усилились боли в области правого подреберья, увеличилась общая слабость. Принимал баралгин, положительного эффекта не наблюдалось. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.

 

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост - 177 см, вес - 79 кг, ИМТ 25,2кг/м². Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются телеангиэктазии на груди, плечах и спине. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в 1 мин; АД-130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12 (+3)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность при пальпации. Селезёнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10¹²/л; лейкоциты – 6,5×10⁹/л; нейтрофилы – 4,5×10⁹/л; лимфоциты – 1,3×10⁹/л; моноциты – 0,44×10⁹/л; эозинофилы – 0,2×10⁹/л; базофилы – 0,06×10⁹/л; Нb – 145г/л; тромбоциты – 232×10⁹/л; СОЭ – 23 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин – 35 мкмоль/л; непрямой билирубин – 29,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 230 ед/л; АСТ – 155 ед/л; ГГТП – 83 ед/л; ЩФ – 143 ед/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинин – 72 мкмоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; альбумин – 39 г/л; общий белок – 71 г/л; альфа_-1-глобулины – 3,0 г/л; альфа_-2-глобулины– 5,5 г/л; бета-глобулины – 6,0 г/л; γ-глобулины – 17,5 г/л; ТТГ – 0,94 МЕ/л; альфа-фетопротеин – 3,2 ед/л; ферритин – 53 мкг/л; трансферрин – 2,5 г/л; калий – 3,9 ммоль/л; Na–138 ммоль/л; амилаза – 43 ед/л; железо – 21,3 мкмоль/л; ХС – 5,0 ммоль/л; церулоплазмин – 185 мг/л. ПТИ – 55%.

Иммуноферментный анализ (определение маркеров гепатитов В, С, Dв сыворотке крови): НВsAg (+); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-); анти-НDV (-); анти-HCV (-); анти-ВИЧ – отрицательный.

Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке крови-7,0 г/л; - молекулярно-биологические исследования: ПЦР: ДНК ВГВ – положительный; количественный анализ ДНК ВГВ – 61000 МЕ/мл.

Общий анализ мочи: в пределах нормы.

Кал на скрытую кровь – отрицательно.

Эластометрия печени: определена стадия F4 (по шкале МETAVIR), цирроз печени.

УЗИ ОБП: выявлены гепатомегалия, диффузные дистрофические изменения паренхимы печени.

Рентгенологическое исследование легких: без патологических изменений.

ЭКГ – без патологических изменений;

Тест связи чисел – в пределах нормы.

Диагноз:

Цирроз печени, ассоциированный с HBV-инфекцией, класс А по Child-Pugh (компенсированный).

Назначено:

1. Пациенту рекомендовано следующее обследование:

- ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка;

- спиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) для получения более точной информации о форме, структуре и размерах печени. При использовании контрастного усиления возможно дифференцировать наиболее часто встречающуюся очаговую патологию печени (кисты, гемангиомы, метастазы);

- дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления портальной гипертензии.

2. Соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, солёное, кофе, газированные напитки, какао.

3. Противовирусная терапия (ПВТ), так как у больных циррозом печени назначать ПВТ требуется при любом определяемом уровне виремии независимо от активности АлАТ. Среди аналогов нуклеозидов/нуклеотидов предпочтение следует отдавать Энтекавиру и Тенофовиру, поскольку они обладают высокой противовирусной активностью, и к ним редко развивается резистентность. Энтекавир (нуклеозидный аналог Гуанозина) внутрь в дозе 0,5 мг/сут в течение 48 недель. Активность АЛТ необходимо оценивать каждые 3 месяца в процессе лечения и после его окончания. При лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов мониторирование уровня ДНК HBVдолжно проводиться 1 раз в 3 месяца как минимум в течение первого года лечения.

4. Затем продолжить противовирусную терапию Энтекавиром внутрь в дозе 0,5 мг/сут до 48 недель.

5. После окончания лечения провести биохимический анализ крови, количественный анализ ДНК HBV, затем 1 раз в 6 месяцев. Несмотря на вирусологическую ремиссию на фоне приема аналогов нуклеозидов/нуклеотидов, пациенты с ЦП должны мониторироваться на предмет развития гепатоцеллюлярной карциномы.

6. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога.