Ш.2 Форма бланка акта-предписания

___________________________________________________ «___» __________ 20__г

объект

Время

___________________________

местное время составления акта-предписания

АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ

______________________№ ______ / ______ / _____ - ___

                   вид объекта

Представителем строительного контроля заказчика _____________________ И.О. Фамилия

                    (Орган СК)

в присутствии:

Представителя авторского надзора __________________________________ И.О. Фамилия

                   должность, организация

Представителя заказчика             __________________________________ И.О. Фамилия

                   должность, организация

Представителя подрядчика по строительству __________________________ И.О. Фамилия

                                                 должность, организация

Представителя СК СКК      __________________________________ И.О. Фамилия подрядчика по строительству                        должность, организация

проведено обследование по объекту:

По выполненным подрядной организацией видам работ: _____________________________

                                                                                                                                                                                   указать вид работ

В результате проведенного обследования установлено

№
п/п

Краткое изложение выявленных несоответствия
с указанием обозначения области проверки, в которой выявлены несоответствия [1,2,3… ]

Замечание СКК в журнале замечаний и предложений[15]⁾

1

2

3

Указать номер и дату

Примечание – Применены следующие обозначения: [1] – Разрешительная документация, рабочая документация (наличие НД, ППР и ТК с ознакомлением); [2] – Исполнительная документация; [3] – Входной контроль материалов и изделий; [4] – Складирование, транспортировка (в т. ч. погрузочно-разгрузочные работы), хранение материалов и изделий; [5] – Подготовительные работы (подготовка трассы и площадки, лежневки, съезды с дорог, переезды и т.п.); [6] – Строительный городок; [7] – Организация работы СКК Подрядчика по строительству (в т. ч. приборная оснащенность); [8] – Земляные работы (разработка, планировка); [9] – Гидравлические испытания; [10] – Рекультивация нарушенных земель (технический и биологический этапы); [11] – Квалификационные удостоверения работников Подрядчика по строительству; [12] – Сварочно-монтажные работы; [13] – НК и организация работы ЛНК; [14] – Изоляционно-укладочные работы(в т. ч. изоляция, футеровка, балластировка, обратная засыпка); [15] – Общестроительные работы (бетонирование, монтаж металлоконструкций, буровзрывные работы и т.п.) – кроме автоматизированной системы управления; [16] – Электро-химическая защита; [17] – Электро-технические работы, ВЛ;
[18] – автоматизированные системы управления (установка шкафов, прокладка кабельных линий, монтаж импульсных трубок и т.д.); [19] – Охрана труда и промышленная безопасность; [20] – Неисполнение требований СК по устранению актов-предупреждений/актов-предписаний в установленные сроки

Предписываю:

1 Остановить производство_________________________________________________.

                                                                          вид работ (земляные, сварочные, изоляционные и т. д.)

Срок исполнения ____________. Отметка об исполнении: выполнено/не выполнено1⁾.

2 Устранить несоответствия _______________________________________________.

Отметка об исполнении: выполнено/не выполнено¹⁾.

3 Письменно известить _________________________ об устранении каждого пункта настоящего акта-предписания с перечислением конкретно принятых мер___________.

Отметка об исполнении: выполнено/не выполнено¹⁾.

Данный акт-предписание считать основанием для ведения претензионной работы.

Акт-предписание № ______/______/______/ - _______ принял.

Представитель

подрядчика по строительству

подпись

И.О. Фамилия

дата

Представитель

субподрядчика

подпись

И.О. Фамилия

дата

Представитель

СК СКК подрядчика по строительству

подпись

И.О. Фамилия

дата

Копии направлены:

1 _________________________________________________________________________

2 _________________________________________________________________________

Акт-предписание выдал _______________ __________ И.О. Фамилия __________________

                                         должность              подпись                                                         дата

Ознакомлен:

Представитель авторского надзора

(в случае присутствия на объекте):

должность

подпись

И.О. Фамилия

дата

Представитель

заказчика

должность

подпись

И.О. Фамилия