II. Подготовительный этап

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационным считается период от момента поступления пациента в стационар для оперативного лечения до момента начала операции.

Основными целями этого периода являются:

 - уменьшение степени операционного риска;

- профилактика послеоперационных осложнений.

 В течение послеоперационного периода выделяют два этапа: Диагностический, целями которого являются постановка основного диагноза и выявление сопутствующих заболеваний (в первую очередь – угрожающих жизни пациента); 

Подготовительный этап, целями которого являются уменьшение тяжести течения основного заболевания, санация сопутствующих заболеваний и непосредственная подготовка к конкретной операции.

Для достижения целей предоперационного периода необходимо решить следующие задачи:

1. Установить точный диагноз основного заболевания и определить показания и противопоказания к оперативному лечению и сроки выполнения операции (выполняется лечащим или дежурным хирургом).

2. Оценить состояние основных органов и систем организма – выявить сопутствующие заболевания, противопоказания к операции (выполняется лечащим, дежурным врачом или врачом-анестезиологом).

3. Осуществить психологическую подготовку пациента (выполняется врачебносестринской бригадой).

4. Провести общесоматическую подготовку (выполняется врачебно-сестринской бригадой).

5. По показаниям выполнить специальную подготовку (выполняется медицинской сестрой по назначению врача).

6. Непосредственно подготовить пациента к конкретной операции (выполняется медицинской сестрой по назначению врача). Решение первых двух задач осуществляется при проведении диагностического этапа. Остальные являются компонентами подготовительного этапа. Подобное разделение условно, так как подготовительные мероприятия часто проводятся на фоне выполнения диагностических приемов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП

Основными задачами этого этапа являются: постановка точного диагноза, определение показаний и противопоказаний к операции. Это становится возможным только после установления не только основного, но и сопутствующих заболеваний. Поэтому тщательное обследование больного становится определяющим на этом этапе. Правильное полноценное обследование пациента в поликлинике сокращает сроки диагностического этапа перед плановой операцией в стационаре. Обследование больных должно быть систематическим и всесторонним с обязательным исследованием основных систем организма.

Обследование должно включать изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного исследования, необходимые лабораторные, рентгенологические и другие методы исследования. Продолжительность диагностического этапа определяется характером заболевания и предстоящей операции.

Перед плановой операцией диагностический этап более длительный, т.к. проводится тщательное обследование пациента. Перед экстренной операцией диагностический этап сокращается, и выполняются только те обследования, которые могут подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз, а также обследования жизненно важных органов и систем.

 Начало заболевания может быть острым, внезапным, или развиваться постепенно. При сборе жалоб и выяснении анамнеза необходимо уточнить время появления первых симптомов, скорость и степень их нарастания. Следует узнать у больного принимал ли он какие-либо лекарственные средства для их купирования и какой эффект был при этом. Большое значение имеет выяснение анамнеза жизни больного, наличия вредных привычек, вредных производственных воздействий, аллергологического анамнеза больного. У женщин следует собрать гинекологический анамнез. При повреждениях следует тщательно выяснить обстоятельства и механизм травмы, вид ранившего предмета и положение пострадавшего в момент травмы, время и объем оказанной медицинской помощи.

 

 

ОСМОТР БОЛЬНОГО.

Внешний вид и состояние пациента имеют большое значение для диагностики заболеваний. Бледность кожи, холодный пот являются признаками анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными его чертами (лицо Гиппократа) свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезвоживании. Цианоз губ и акроцианоз характерны для заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы. Желтушность кожи и видимых слизистых говорит о нарушении функции печени. Беспокойное поведение больного наблюдается при почечной и печеночной коликах. Вынужденное положение пациента характерно для перфоративных процессов органов брюшной полости. Важным является и состояние сознания больного. Одним из информативных показателей является температура тела. Высокая гипертермия (39-400С) встречается при воспалительных процессах различной локализации, при сепсисе. Следует подчеркнуть значение измерения температуры в прямой кишке при острых заболеваниях органов брюшной полости. Так, при развитии перитонита отмечается значительная разница (до 2-4 0С) между подмышечной и прямокишечной температурами. Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Брадикардия рефлекторного характера может быть при прободениях, заворотах кишок в первые часы заболевания. Для острых воспалительных заболеваний, кровопотери, травматического шока характерна тахикардия. Несоответствие частоты пульса и температуры тела обычно является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о катастрофе в брюшной полости.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

При обследовании органов дыхания обращают внимание на частоту и глубину дыхания, участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, исследуют легкие с помощью перкуссии, аускультации и пальпации. Всем больным, готовящимся к плановой операции, необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки. В тех случаях, когда больной находится на лечении по поводу легочной патологии или, когда при обследовании обнаружены сопутствующие заболевания органов дыхания, производят более детальное обследование этой системы. Рентгенологические методы: обзорная рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия, бронхография с использованием контрастного вещества, простая и компьютерная томография. 9 Из эндоскопических методов используют ларингоскопию и бронхоскопию. Во время эндоскопического исследования возможно проведение биопсии – взятия кусочка ткани для гистологического исследования. Для определения функциональных отклонений со стороны органов дыхания применяют спирографию и спирометрию. В случаях наличия свободной жидкости в плевральной полости хорошим диагностическим методом является плевральная пункция. По показаниям производят исследование мокроты больного.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Начинают обследование сердечно-сосудистой системы с оценки цвета кожных покровов, измерения пульса, артериального давления. Всем больным, готовящимся к операции производят запись ЭКГ. По показаниям проводят рентгенографию сердца в трех проекциях, зондирование полостей сердца, фонокардиографию, чрезпищеводную кардиографию, ультразвуковое исследование сердца. При необходимости (кровопотеря) измеряют центральное венозное давление. При наличии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы назначается консультация кардиолога. Для исследования сосудов применяют контрастную ангиографию, вазографию, допплерографию. Для установления проходимости сосудов конечностей используют функциональные пробы.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

Обследование системы пищеварения начинают с осмотра языка. При многих хирургических заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой, интоксикацией и обезвоживанием организма, язык становится сухим, имеет налеты. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в дыхании, тщательно осматривают области локализации наружных брюшных грыж. При осмотре кожи имеет значение наличие расширенных вен передней брюшной стенки, говорящее о портальной гипертензии. Пальпацию следует проводить осторожно, вначале поверхностную, а затем – глубокую. Этот метод позволяет выявить болезненные точки, участки напряжения мышц передней брюшной стенки, что характерно для многих острых заболеваний органов брюшной полости. Одним из основных симптомов вовлечения в патологический процесс брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга (усиление болей при глубокой пальпации живота в момент резкого отнятия пальцев от передней брюшной стенки). Всем больным, старше сорока лет, необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки. Это позволяет диагностировать опухолевые заболевания ее на ранних стадиях. Перкуссия живота позволяет выявить наличие газа, свободной жидкости в брюшной полости, а также границы некоторых органов, их консистенцию, характер поверхности. При аускультации брюшной полости выслушиваются кишечные шумы. Их отсутствие или изменение звука говорит о патологии в брюшной полости. Кроме того, во время аускультации можно услышать патологические шумы: шум плеска, звук падающей капли, характерные для кишечной непроходимости. В обследовании органов желудочно-кишечного тракта широко применяются дополнительные методы: рентгенологические: обзорная рентгенография живота, рентгеноскопия органов брюшной полости, холецистография, ирригоскопия, контрастная рентгенография (или рентгеноскопия) желудка и двенадцатиперстной кишки; эндоскопические: эзофагоскопия (обследование пищевода), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия (обследование толстой кишки), ректороманоскопия (обследование сигмовидной и прямой кишки), ректоскопия (обследование только прямой кишки); в последнее время для диагностики острой хирургической патологии брюшной полости широко используют лапароскопию – эндоскопический метод исследования брюшной полости; для диагностики поражений печени используют радиоизотопный метод обследование – сканирование (сцинциграфия); 10 ультразвуковому исследованию подвергаются печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, желудок; всем больным, поступающим на стационарное лечение, проводят исследование кала на яйца гельминтов; при подозрении на наличие умеренного желудочного кровотечения исследуют кал на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

 При осмотре обращают внимание на наличие отеков, отечности в поясничной области и над лобком. При воспалении околопочечной клетчатки, опухолях, гидро- и пионефрозе может наблюдаться сглаженность лордоза. Обязательно проверяют наличие симптома Пастернацкого с обеих сторон. При пальпации в первую очередь обращают внимание на увеличение и подвижность почек. Специальные методы исследование (ренография, хромоцистоскопия, восходящая пиелография, цистография, уретрография, ультразвуковое и радиоизотопное исследование и др.) показаны при наличии заболеваний и повреждений органов мочевыделения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИТЕМЫ.

Его необходимо проводить у тех больных, у которых подозревается поражение нервной системы и у больных, симулирующих хирургическое заболевание. При неврологическом обследовании, прежде всего, обращают внимание на состояние сознания, адекватность пациента, форму и реакцию зрачка на свет. В дальнейшем последовательно производят исследование черепно-мозговых нервов, объем активных движений конечностей, сухожильных рефлексов и чувствительности. Все эти обследования проводит врач-невропатолог или нейрохирург. Он же назначает дополнительные исследования: энцефалографию, ЭХО-энцефалографию, рентгенологическое исследование черепа и его полостей и др.

СТАНДАРТНЫЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

1. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, глюкоза крови и др.).

3. Исследование крови на ВИЧ-инфекцию, реакцию Вассермана.

4. Время свертывания крови.

5. Группа крови и резус-фактор.

6. Флюорография (давность не более года).

7. ЭКГ.

8. Заключение стоматолога о санации полости рта.

9. Осмотр терапевта.

10. Для женщин – осмотр гинеколога.

11. Кал на яйца гельминтов.

Перед экстренной операцией стандартный минимум в полном объеме выполняется после проведения хирургического вмешательства. Из одиннадцати видов обследований перед экстренной операцией проводятся 1, 2, 4, 5, 7. Показания к оперативному лечению выставляются и обосновываются врачом.

Различают абсолютные и относительные показания. АБСОЛЮТНЫМИ показаниями считаются такие состояния, при которых только оперативное лечение может предотвратить летальный исход. Например, гнойный перитонит, перфоративная язва желудка и др. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ показания – это состояния, при которых непосредственной угрозы жизни нет, но оперативное вмешательство даст лучший результат, чем другие методы лечения. В результате проведенных исследований выявляются сопутствующие заболевания, которые в той или иной степени могут служить противопоказаниями к выполнению операции.

К «абсолютным» противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения.

К «относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно. Наибольшую опасность представляют:

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: гипертоническая болезнь, ИБС, сердечная недостаточность, аритмии, тромбозы, варикозная болезнь.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких, дыхательная недостаточность.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: хронический пиелонефрит или гломерулонефрит, ХПН, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

ПЕЧЕНЬ: острый и хронический гепатит, цирроз печени, печеночная недостаточность.

СИСТЕМА КРОВИ: анемии, лейкозы, изменения со стороны свертывающей системы.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: сахарный диабет. Наличие противопоказаний не означает, что хирургический метод применять нельзя. Все зависит от соотношения показаний и противопоказаний.

II. ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

Основными задачами этого этапа являются: 

1.Облегчение тяжести течения основного заболевания; 

2.Лечение сопутствующих заболеваний;

3.Психологическая, общесоматическая, специальная и непосредственная подготовка пациента к операции.

При плановых операциях продолжительность предоперационной подготовки зависит от состояния больного и характера предстоящей операции. Плановые операции нельзя проводить при повышении температуры тела, наличии гнойных заболеваний, обострении хронических воспалительных заболеваний, при физиологических или патологических кровотечениях у женщин. При наличии сопутствующих заболеваний перед плановой операцией больного консультирует специалист, он же назначает соответствующее лечение. Оперативное вмешательство выполняется только после купирования острых явлений сопутствующего заболевания. При необходимости выполнения экстренной операции по жизненным показаниям проводится только коррекция жизненно важных функций организма.

ОБЩЕСОМАТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ОПЕРАЦИИ Ее задача – добиться компенсации нарушенных функций органов и систем, возникших в результате основного и сопутствующих заболеваний, а также создание резерва в их функционировании. Достигается это использованием различных методов лечения (детоксикация, переливание крови, переливание кровезаменителей, использование антибактериальной, иммуностимулирующей терапии и др.).

Важным моментом общесоматической подготовки является профилактика эндогенной инфекции. Для этого необходимо проводить выявление очагов эндогенной инфекции и их санацию в предоперационном периоде. В некоторых случаях проводится профилактическая антибиотикотерапия.