Физикальное обследование

· Общий осмотр:

- Пальпаторное определение сокращений матки:

резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности.

· Влагалищное исследование:

- признаки отсутствия динамики родового акта: края маточного зева толстые, часто отечные;

- предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз.

· Лабораторные исследования: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

- определить положение и предлежание плода;

- степень опускание головки;

- вагинальное исследование;

- постоянная КТГ;

- ведение партограммы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- УЗИ плода (при наличии необходимости).

       Тактика при ДРД:

- Лечение заключается в немедикаментозной коррекции силы и частоты схваток (словесная регуляция схваток акушером).

- Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода.

- Необходима пролонгированная эпидуральная анестезия;

- Возможно проведение токолиза;

- При неэффективности медикаментозной коррекции или наличии противопоказаний к проведению токолиза методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

       Кесарево сечение следует провести при сочетании ДРД и следующих факторов риска:

- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение в анамнезе больного ребенка с гипоксическим, ишемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга);

- наличие экстрагенитальной патологии, при которой опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;

- тяжелая преэклампсия, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке;

- развитие дискоординации схваток в самом начале родов (латентная фаза до открытия шейки матки 2 см);

- длительный безводный промежуток (на момент ДРД более 12 часов) + хориоамнионит;

- образование родовой опухоли при высокостоящей головке и небольшом открытии маточного зева;

- нарушение нормального биомеханизма родов;

- хроническая гипоксия плода на фоне задержки роста плода;

- крупные размеры плода;

- тазовое предлежание, задний вид и переношенная беременность.

При лечении аномалий родовой деятельности необходимо помнить главный постулат: ребёнок должен родиться живым и здоровым, без ишемических и травматических повреждений ЦНС и позвоночника!

ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 недель и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами.

Половые органы

- Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка уменьшается в размерах из-за сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом и свисающим во влагалище. Дно матки пальпируется на 1-2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2-3 сутки пуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника). После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В первые дни инволюция матки происходит быстрыми темпами. Наибольшее влияние на контрактильность матки оказывают паритет родов, степень растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов. В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки, межмышечная, соединительная ткань и сосуды миометрия. Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии. Лохии (греч. lochia — послеродовые отчищения) – послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В течение 6 недель выделяется около 500-1500 мл лохий, pH их нейтральный или щелочной. В первые 2-3 дня лохии кровянистые, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra). На 3-4 сут лохии принимают кровянисто-серозный вид. В их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa). Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba). При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный запах, их выделение обычно прекращается через 5-6 недель. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

- Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной порции шейки матки продолжается в течение 6 недель после родов. В течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются отёчными, просвет его расширен. Примерно через 3 недели мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус.

- Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10-12 дню тонус промежности восстанавливается. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4-6 недель. В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и жёлтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуляции различны, но они напрямую зависят от грудного вскармливания. Примерно у 10-15% некормящих женщин овуляция происходит через 6 недель после родов, ещё у 30% - через 12 недель. Если женщина кормит грудью и у неё нет менструации, овуляция до 10 недель бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 месяцев после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день и введения прикорма (формула подавления).