Причины макроцитарной анемии

Причины макроцитарной анемии делятся на две группы: мегалобластная или немегалобластная. Мегалобластная анемия вызвана дефицитом или нарушением метаболизма витамина B12 или фолата. Немегалобластная анемия может быть результатом дисфункции печени, алкоголизма, миелодиспластического синдрома (МДС) или гипотиреоза. Общие причины макроцитоза различаются в зависимости от региона и обстановки. Например, в Нью-Йорке 37% случаев, диагностированных у госпитализированных пациентов, были связаны с приемом лекарств. Антиретровирусная терапия (АРТ) при инфекциях, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составила 13%.В Финляндии распространенными причинами макроцитарной анемии был алкоголизм.

В12-дефицитная анемия

Дефицит витамина В12 является наиболее распространенной причиной мегалобластной анемии. Дефицит цианкоболамина вызван недостаточным питанием (вегетарианцы или недоедание), мальабсорбцией из-за отсутствия внутреннего фактора Касла, вызванного аутоиммунными нарушениями или после операции на желудке, врожденными расстройствами, такими как дефицит транскобаламина II, или воздействием закиси азота.Витамин B12 содержится в продуктах животного происхождения, а его суточная доза составляет приблизительно 1–3 мкг. Витамин В12 связывается с внутренним фактором, секретируемым париетальными клетками желудка, и всасывается в терминальной части подвздошной кишки. После поглощения витамин B12 действует как кофермент, способствует превращению гомоцистеина в метионин. В результате фолиевая кислота превращается в свою активную форму. Когда витамина В12 недостаточно, развивается дефицит активной фолиевой кислоты. В результате нарушаются активируемые фолиевой кислотой внукриклеточные реакции, нарушается синтез ДНК. Поскольку большое количество витамина B12 хранится в печени, клинические симптомы проявляются через 5-10 лет после снижения потребления или поглощения витамина B12.

 

Признаками и симптомами, вызванными В12 дефицитной анемией, являются усталость, головная боль, сердцебиение и одышка, а также могут присутствовать неврологические симптомы, такие как дизестезия и гипестезия. В тяжелых случаях могут присутствовать атаксия, снижение проприоцепции и нарушение ощущения вибрации, известные под общим названием подострая комбинированная дегенерация. Неврологические симптомы обычно не наблюдаются при дефиците фолиевой кислоты. Дефицит витамина B12 не обязательно приводит к анемии и макроцитозу. Другие симптомы включают глоссит Хантера и седые волосы.В мазке периферической крови выявляются макроциты и панцитопения, а в тяжелых случаях могут присутствовать гиперсегментированные нейтрофилы. Мегалобластные изменения в эритробластах и ​​гигантских метамиелоцитах наблюдаются в костном мозге в результате нарушения ядерной дифференцировки. Биохимический анализ крови показывает повышение уровня непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и снижение уровня гаптоглобина.Дефицит витамина В12 лечится парентеральным введением витамина В12, и гематологические уровни обычно возвращаются к норме в течение одного месяца. Пациентам с постоянным снижением способности усваивать витамин B12 в рационе, например, связанным с аутоиммунными нарушениями или тотальной гастрэктомией, необходимо лечение в течение всей жизни.Во время восстановления кроветворения может развиться дефицит железа. Пероральное лечение возможно также является эффективным, потому что 1-5% абсорбции витамина В12 в терминальном отделе подвздошной кишки происходит путем пассивной диффузии, которая не связана с внутренним фактором.

Пернициозная анемия

На пернициозную анемию приходится 20% -50% B12 дефицитной анемии взрослых, и он связан с аутоиммунным гастритом, что приводит к разрушению париетальных клеток желудка и недостатку внутреннего фактора Касла. Распространенность пернициозной анемии оценивается в 10‐50 на 100 000 человек, среди жителей Северной Европы и Кавказа. Распространенность пернициозной анемии в Японии редка, 1-5 на 100 000 человек, 13 по сравнению с Западом. Злокачественная анемия вызвана аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (AMAG), который преимущественно проявляется в теле и дна желудка. Helicobacter pylori (H. pylori) обычно не считается связанным с AMAG. Однако Hershko et al. сообщили, что H. pylori может служить пусковым механизмом AMAG и пернициозной анемии, основываясь на их наблюдении, что распространенность инфекции H. pylori составляла 87,5% у пациентов в возрасте до 20 лет14. Кроме того, существует одна теория, касающаяся причины AMAG - молекулярная мимикрия между антигенами H. pylori и желудочной H + / K + -АТФазой.Разрушение париетальных клеток приводит к снижению продукции соляной кислоты и секреции внутреннего фактора Касла, а аутоантитела против внутреннего фактора ингибируют абсорбцию витамина B12. В результате увеличивается секреция гастрина из антральных G-клеток, а гипергастринемия вызывает пролиферацию оксентичных слизистых клеток, включая энтерохромаффиноподобные клетки и париетальные клетки. Клинические проявления сходны с другими недостатками витамина B12, но пернициозная анемия иногда связана с другими аутоиммунными заболевания, такими как диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит и болезнь Аддисона. Лечение пернициозной анемии - прием витамина В12 в течение всей жизни. Пациенты с пернициозной анемией подвергаются высокому риску развития аденокарциномы желудка и карциноидных опухолей. К значительным факторам риска развития карциномы желудка при AMAG относятся наличие пернициозной анемии, тяжелая атрофия слизистой оболочки, кишечная метаплазия, длительность заболевания и пожилой возраст.