Анемия хронических заболеваний

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) или анемия хронического воспаления является наиболее распространенной причиной анемии у госпитализированных пациентов. Это вторая по распространенности причина анемии после железодефицитной анемии (ЖДА). Может быть трудно определить уровень распространенности этого состояния, так как его часто путают с ЖДА и обычно это диагноз исключения. Известно, что частота АХЗ увеличивается с возрастом, затрагивая 77% пожилых людей, у которых нет явных причин анемии, что указывает на многофакторную этиологию. АХЗ обнаруживается у пациентов, у которых текущее заболевание вызывает активный иммунный / воспалительный ответ, приводящий к снижению поглощения железа, но не у пациентов, у которых их заболевание или его лечение непосредственно вызывает анемию, как это наблюдается при некоторых злокачественных новообразованиях и использовании цитотоксических средств, наркотиков. Обычно наблюдается анемия от легкой до умеренной степени у пациентов, у которых диагностированы другие хронические заболевания, которые могут быть не только воспалительными. Это наблюдается в нескольких болезненных состояниях, таких как злокачественные новообразования, хронические инфекции, диабет и аутоиммунные заболевания, что указывает на множественность патогенетических путей, которые могут привести к ACD. Список возможных причин возникновения АХЗ приведен в таблице.

Таблица 1

Основные причины ACD

Сопутствующие заболевания	Расчетная распространенность,%
· Инфекции (острые и хронические)
(вирусные инфекции, включая ВИЧ-инфекцию, бактериальные, паразитарные, грибковые)	18 – 95
· Злокачественные новообразования
(гематологическая, солидная опухоль)	30 – 77
· Аутоиммунные
(ревматоидный артрит, системная красная волчанка и заболевания соединительной ткани, васкулит, саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника)	8 – 71
· Хроническое отторжение после трансплантации твердого органа	8 – 70
· ХБП и воспаление	25 – 30

 

 

Раньше это заболевание называли анемией хронического воспаления, потому что основной причиной анемии является постоянное воспаление, вызываемое хроническим заболеванием, которое ухудшает метаболизм железа и, в свою очередь, выработку эритроцитов.

Эритроциты вырабатываются в костном мозге в ответ на эритропоэтин - молекулу, выделяемую почками в ответ на низкий уровень кислорода в крови.

При более внимательном рассмотрении наших эритроцитов мы видим, что они загружены миллионами копий одного и того же белка, называемого гемоглобином, который связывается с кислородом и превращает наши эритроциты в маленьких переносчиков кислорода, которые переносят кислород ко всем тканям нашего тела.

При увеличении масштаба каждая молекула гемоглобина состоит из четырех меньших молекул гема, у которых железо находится прямо в центре.

Кислород связывается с железом, поэтому каждая молекула гемоглобина может связывать четыре молекулы кислорода.

Кроме того, железо также является важной частью белков, таких как миоглобин, который доставляет и запасает кислород в мышцах; и митохондриальные ферменты, такие как цитохромоксидаза, которые помогают генерировать АТФ.

В настоящее время механизмы, лежащие в основе анемии хронического заболевания, являются сложными и все еще изучаются.

В общем, механизм заболевания представляет собой двоякий процесс; уменьшенная продолжительность жизни RBC и уменьшенная продукция RBC.

Сокращенная продолжительность жизни эритроцитов является результатом прямого разрушения клеток через токсины от раковых клеток, вирусов или бактериальных инфекций.

Снижение производства ККК немного сложнее и включает в себя несколько механизмов.

Наиболее важный и тот, с которым согласны большинство исследователей, включает нарушением регуляции гомеостаза железа и сигналов, контролирующих выработку эритроцитов.

При хронических болезненных состояниях химические мессенджеры называющиеся цитокинами опосредуют этот патологический процесс в почках, иммунной системе и желудочно-кишечном тракте.

Два цитокина, называемые TNF-a и IFN-y, ингибируют выработку эритропоэтина в почке, что впоследствии предотвращает выработку эритроцитов в костном мозге.

Кроме того, TNF-α способствует деградации эритроцитов в макрофагах посредством фагоцитоза, а IF-Y увеличивает экспрессию белкового канала, называемого транспортером двухвалентного металла, на поверхности макрофагов.

Этот канал служит для поступления железа в макрофаги с большей скоростью, поэтому для производства гемоглобина доступно меньше железа. Другой цитокин, IL-10 стимулирует увеличении количества рецепторов к ферритину на поверхности макрофага, что способствует секвестрироанию еще большего количества железа.

Il-6 также работает в печени, стимулируя синтез молекулы, называемой гепсидином. Гепсидин блокирует ферропортин,что приводит к уменьшению всасывания железа из кишечника. Кумулятивный эффект данных процессов приводит к недостаточному количеству железа для синтеза гемоглобина.

Эти патогенетические процессы отражают активную защиту, выражаемую эффективной иммунной системой в лишении инвазивных клеток железа, которое является важным питательным веществом для пролиферации как раковых клеток, так и патогенов. Эти процессы включают прежде всего инвазию в костный мозг опухолями или инфекционными агентами, изменение метаболизма железа и утечку железа из организма, гемофагоцитоз, снижение эритропоэза и снижение реакции на стимуляцию эритропоэтином. Считается, что патогенетические процессы, хотя и не полностью поняты, опосредованы действием фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкинов (IL) -1 и -6 и интерферона (IFN). Считается, что эти цитокины, а также белок острой фазы гепсидин ингибируют высвобождение железа из макрофагов костного мозга в почкующиеся эритроидные предшественники. Цитокины также непосредственно индуцируют модуляцию трансляции / транскрипции генов, участвующих в гомеостазе железа, либо непосредственно, либо посредством продукции лабильных радикалов. Диагностика ACD, которая требует хорошего знания процессов, влияющих на выработку ключевых молекул, и интерпретации результатов параметров состояния циркулирующего железа, а также анализа ферритина и гепсидина, является важным этапом в различении ACD от IDA.

Диагноз ACD недостаточен для анемии, наблюдаемой у всех хронически больных пациентов [ 9 ], из-за соблазна маркировать всех больных пациентов, у которых определенная причина анемии не может быть определена как ACD. Необходимо приложить все усилия, чтобы выявить первопричину анемии у всех пациентов, а также исключить дефицит железа. Поэтому успешное ведение любого из этих состояний зависит от постановки правильного диагноза, поскольку для каждого из них потребуются разные протоколы лечения. В дополнение к лечению основного состояния, нацеливание на другие воспалительные пути может быть полезным для достижения быстрого разрешения анемии. В этом обзоре рассматриваются различные патогенетические причины ACD с некоторым акцентом на будущие возможности управления.

 

Патогенез АХЗ

Патогенетические механизмы различны, поскольку каждый из путей в значительной степени зависит от этиологической причины. Тем не менее, каждый из отдельных факторов играет определенную роль в возможной причине анемии.