Модели взаимоотношений врача и пациента по Р.Витчу

Р.Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент:

инженерную,

пастырскую (патерналистскую),

коллегиальную

контрактную

Инженерная модель

При инженерной модели врач относится к пациенту как к бездичностному механизму. Болезнь определяется как «поломка» механизма, и врач рассматривается как инженер или механик, чинящий машину. Эта модель, предполагающая манипулятивную практику взаимодействия с пациентом, не берет в учет его мысли, переживания, чувства, опасения, а рассматривает его только как материальную конструкцию.

Позитивная сторона модели — стремление врача использовать в клинической практике новейшие достижения медицинской науки, возможность

быстрого оказания помощи в экстремальных ситуациях и в ходе хирургических операций, сокращение времени, затраченного на одного пациента, что дает возможность принимать больше больных. Негативная — следование принципу «лечить болезнь, а не больного», игнорирование личности пациента, игнорирование психического и культурного измерения болезни

Патерналистская (сакральная) модель

При пастерской или патерналистской модели отношения между врачом и пациентом скорее напоминают отеческое отношение родителя к ребенку. Врач и пациент, согласно этой модели, не равные личности. Один — мудрый, знающий, опытный, другой —неопытный. Пациент безусловно доверяет врачу. Позитивная сторона модели — принцип «приноси пользу пациенту и не наноси вреда». Негативная — лишение права пациента на автономию, возможность перерастания взаимоотношений в отношения типа «начальник-подчиненный», полная зависимость пациента от врача (и от медицинской системы в целом), незащищенность пациента от злоупотреблений со стороны медицинских работников.

Коллегиальная модель

При коллегиальной модели от врача требуют, чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах и его согласия на их проведение. Взаимодействие в рамках этой модели осуществляется по горизонтали, ставя врача и пациента в положение равноправных в своем взаимодействии партнеров. Позитивная сторона модели — создание максимального духа доверия и ответственности от обеих сторон, атмосферы диалога. Негативная — этнические, экономические, ценностные и другие различия между врачом и пациентом, препятствующие практической реализации этой модели, на процесс лечения могут негативно влиять некомпетентность и особенности психики пациента.

Контрактная модель

При договорной (контрактной) модели каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод. Контрактная форма отношений позволяет избежать ограничивающих свободу пациента недостатков, присущих инженерной и патерналистской моделям. Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора.. Пациента оповещают о том, как проходит лечение,

от него не скрывают информацию, но решение принимает врач, обосновывая его для пациента.Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях,которые считает для себя выгодными. Позитивная сторона модели — равная ответственность врача и пациента за исход лечения, активное участие пациента в собственном лечении, учет интересов каждой из сторон. Негативная — формализация отношений, замена доверительных, естественных отношений деловым взаимодействием, по существу, на юридической основе; в силу коммерциализации отношений есть риск назначения слишком дорогих препаратов и ненужных врачебных манипуляций.

21. Этические правила взаимоотношений и их проявление в медицинской практике.
Правило правдивости: пациент и медицинский работник должны быть правдивы по отношению друг к другу, не скрывать и не искажать важных обстоятельств, касающихся здоровья и лечения. Это правило основано на федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 (ред. от 07.03.2018), который в статье 22 «Информация о состоянии здоровья» гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. говоря правду о смертельном заболевании, неблагоприятном прогнозе, неудачной операции и т.п., врач должен учитывать психологическое состояние пациента, момент беседы, объем правдивой информации. Правило правдивости предписывает правдиво, в доступной форме (учитывая психологические и возрастные особенности личности), тактично (не причиняя вреда) сообщать пациенту информацию о состоянии его здоровья.
Правило конфиденциальности: информация о пациенте, которую он сам передает медицинскому работнику, или медицинский работник получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.
Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2. при обнаружении у пациентов некоторых высоко контагиозных заболеваний - сифилис, менингит, а также огнестрельных ранений и при подозрении на жестокое обращение с ребенком;
3. по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.
Врач обязан по закону предоставлять только информацию, относящуюся к состоянию здоровья пациента, т.е. занесенную в историю болезни. Врач не обязан предоставлять другую информацию, ставшую ему известной в процессе оказания медицинской помощи, если он не сочтет необходимым это сделать для предотвращения тяжкого преступления (например, террористического акта). Врач обязан всегда сообщить своему пациенту, что врачебная тайна раскрыта.
Правило информированного согласия: любые медицинские манипуляции должны проводиться только с добровольного и осмысленного согласия пациента после предоставления врачом необходимой информации. Цель достижения информированного согласия — согласовать оптимальное во всех отношениях решение, учесть и медицинские показания, и предпочтения пациента. Врач дает профессиональный совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательный выбор остается за пациентом. Если пациент отказывается от предложенного варианта, то врач должен либо переубедить пациента, либо предложить альтернативный метод. Врач обязан проинформировать пациента обо всех возможных методах лечения, об их целях, эффективности, стоимости, о возможном риске, о вероятных побочных явлениях. Задача врача — донести до пациента смысл предлагаемого лечения. Не допускается запугивание или давление на пациента. Правило информированного согласия может быть нарушено в случае:
− с ребенком, так как он не считается автономной личностью, способной на взвешенное и осознанное решение. Все медицинские манипуляции с ребенком должны проводиться с информированного согласия родителей или его законных представителей,
− с личностью, признанной судом и медицинской комиссией недееспособной. В этом случае требуется информированное согласие его опекунов.

ВОПРОС 22

 Медицина, этика и этикет

При рассмотрении проблемы этики поведения медицинских работников необходимо выделить основные и общие вопросы, которые следует соблюдать независимо от того, где работает медицинский работник
В общих вопросах условно можно выделить два основных:
1. Соблюдение правил внутренней культуры. То есть — правил отношения к труду, соблюдения дисциплины, бережного отношения к общественному достоянию
2. Соблюдение правил внешней культуры поведения. Правил благопристойности, приличия, хорошего тона и соответствующего внешнего вида.К правилам внешней культуры относится также форма приветствия и умение держать себя среди коллег и больных, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям и т.д.
Все это можно назвать медицинским этикетом.
Правила этикета выработаны многовековой историей медицины. Эти требования внешнего поведения медицинского работника касаются всех членов медицинского коллектива Одним из требований внешней культуры поведения является требование взаимной вежливости. Прежде всего, это касается необходимости приветствовать друг друга, не проявляя при этом фамильярности.
Очень важно быть сдержанным и тактичным, владеть собой и считаться с Желаниями других людей.Нетактичен и неуместен громкий разговор в медицинских учреждениях.
Сдержанность и чувство такта также необходимы в отношениях с коллегами, удрученными личными переживаниями. Бестактно спрашивать у них о причинах плохого настроения, так сказать — «лезть в душу». Умение дорожить своим и чужим временем является внешним проявлением внутренней собранности и дисциплинированности человека.
Внешняя культура поведения, по словам А.С. Макаренко, не только полезна для каждого коллектива, но и украшает его. Сплоченность, дружеское взаимопонимание, нормальные отношения всех членов коллектива друг с другом, соблюдение известной субординации, уважение труда каждого человека, дух честной откровенной критики создают определенный «психологический климат», благоприятно влияют на качество работы.
Основополагающее требование медицинского этикета таково: облик врача должен убедить больного, что перед ним профессионал, которому не страшно вверить здоровье и жизнь. Никто не захочет стать пациентом человека легкомысленного, неаккуратного, с безразличием относящегося к больным. Внешний вид иногда выдает приверженность к вредным привычкам. Врач должен быть собранным, сдержанным, доброжелательным и, конечно, здоровым и подтянутым человеком.
Согласно медицинскому этикету, облик врача очень важен. На работу предпочтительно надевать костюм и галстук.Для медиков обязательны хорошие манеры, вежливость, доброжелательность. Повышать голос, грубить больным и их родственникам недопустимо, даже сталкиваясь с их неадекватной реакцией, врачу следует вести себя твердо, но корректно. Если пациент и его близкие вызывают явную антипатию у мед работника,негативные чувства не должны проявляться ни в словах, ни в жестах и, естественно, не должны отражаться на лечении – это уже требование не этикета, а деонтологии.
Медицинский этикет также требует корректности в отношениях между всеми членами коллектива.Почтительное обращение к коллегам, так же как и белый цвет медицинского халата, подчеркивает чистоту и высокий смысл профессии. Особенно строго этого принципа следует придерживаться, если общение происходит в присутствии больного.Крайне неэтичной считается ситуация, когда врач ставит под сомнение в глазах пациента профессионализм коллеги.Коллектив в таких случаях становится трудноуправляемым. Подобные действия противоречат этике медицинского работника.

ВОПРОС 23