2020-06-30
855
Профессиональные конфликты в здравоохранении имеют свои особенности, связанные со спецификой деятельности и личными особенностями людей, работающих в медицине.
Единая природа конфликтов разного уровня предполагает наличие общих атрибутивных признаков явления, дающих возможность дать его качественную специфику. Анализ имеющихся определений, описаний при всем различии подходов позволяет выделить в качестве инвариантных следующие признаки конфликта:
1. Наличие противоречия (часто указывается на несовместимость) в целях, интересах, мотивах и т.п.;
2. Репрезентация данного противоречия в сознании или осознание наличия противоречия, несовместимость целей, интересов;
3. Активность (в виде соответствующих действий, «борьбы»), направленная на преодоление этого противоречия.
Противоречия приводят к конфликтам только тогда, когда они затрагивают социальный статус группы или личности, материальные или духовные ценности людей, их престиж, моральное, нравственное достоинство личности. Такие противоречия не только вызывают негативную оценку, но и сопровождаются различными эмоциональными аффектами, такими как обида, гнев, презрение, возмущение, негодование, страх. Эмоции нередко толкают человека на борьбу, и в этом случае вместо противоречия возникает противоборство.
Таким образом, конфликт — это осознаваемое противоречие, которое характеризуется противоборством конфликтующих сторон.
Конфликт (от лат. conflictus — столкновение) — рассматривается в разных науках. В философии конфликт — понятие, отражающее стадию развития категории «противоречие», когда существующие противоположности доходят до своей крайности (полярность, антагонизм). В обществоведении (истории, политологии, социологии, социальной психологии) конфликт — процесс развития и разрешения противоречивых целей, отношений и действий людей, определяющийся объективными и субъективными причинами.
Исследуя проблемы групповой динамики, германо-американский психолог Курт Левин (1890 — 1947) разработал концепцию динамической системы поведения, которая находится под напряжением, когда нарушается равновесие между индивидом и средой. Это напряжение проявляется в виде конфликтов. Источником конфликта может быть неблагоприятный стиль деятельности лидера группы. К. Левин видел пути разрешения конфликтов в реорганизации мотивационных полей личности и структуры взаимодействия индивидов. Если характеризовать конфликт с точки зрения объекта столкновения, то выявляется целый ряд конфликтов содержательного плана:
– бытовой, где объектом является бытовое устройство;
– административный — с объектом полномочий;
– психологический, разгорающийся вокруг психологических отличий субъектов;
– профессиональный, где сталкиваются компетенции специалистов;
– этический, возникающий вокруг поведенческих норм жизни;
– идеологический — вокруг разных отношений к ценностям;
– амбициозный, когда один из субъектов претендует на более высокий статус, в котором ему отказывает другой субъект.
Профессиональный конфликт — это открытое предъявление противоречий между профессионалами в любой сфере деятельности, взаимодействие которых направлено на развитие теоретических моделей, выявление неполадок в социальной организации или в организме. Предметом противоречия профессионального конфликта могут быть методологические принципы, знания, технологии, в целом все то, что позволяет развиваться профессионалу и углублять профессиональные знания. Профессиональные конфликты возможны только между профессионалами, а поэтому они ограничены профессиональной сферой деятельности.
Наиболее часто конфликт оценивается людьми негативно, как явление, мешающее делу, причиняющее вред здоровью. Отсюда возникает конфликтофобия, боязнь любого конфликта.
Однако в действительности конфликт — явление сложное, многоплановое. Конфликты, при правильном регулировании, могут принести пользу и делу, и людям, улучшить взаимоотношения, т.е. иметь позитивные последствия. При наличии опытного руководителя конфликты могут стать средством управления людьми, группами, повышения уровня организации.
Поэтому сегодня в теории управления конфликты расцениваются как необходимый естественный элемент, как норма жизни организации; они не рассматриваются только как негативные явления.
Причинами конфликта обычно считаются противоречия интересов, неудовлетворенные потребности, нехватка, дефицит чего-то, причем не только чего-то материального. Конечно, это могут быть и неудовлетворенные материальные потребности, например невыплаченная заработная плата. Но могут быть и беспредметные, внутренние, психологические причины, вызывающие конфликты, особенно трудно разрешимые и нередко заканчивающиеся трагически.
Для разных отраслей медицинской деятельности ведущими являются разные виды конфликтов:
− Сокращение продолжительности приема является главным фактором конфликтогенности в системе отношений «медицинский персонал — пациент» на амбулаторно-поликлиническом приеме;
− В судебно-медицинской практике ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики формируют результаты экспертизы;
− В стоматологической практике главным конфликтогенным фактором является несоответствие цены и качества услуги;
− В фармации конфликт врача и фармацевта — это конфликт профессионалов, который может быть позитивным, а конфликт фармацевта и пациента — это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента;
− Из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.
Выделяются объективные, субъективные и нереалистические конфликты.
Объективные конфликты вызваны неудовлетворением обещанного, несправедливым распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов.
Примерами могут служить:
1. Обещание врачом больному полного излечения, а в результате особенностей течения болезни наступила стойкая утрата трудоспособности;
2. Некачественное выполнение своих обязанностей (послеоперационные осложнения по вине медицинского работника, несвоевременный обход);
3. Отказ в госпитализации больного или несвоевременная госпитализация.
4. Несвоевременное выполнение операций, процедур и т.п.
5. Помещение в палату с умирающим больным.
6. Требование в покупке медикаментов.
7. Требование вознаграждения за выполненную работу.
Субъективные конфликты. Этот тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью.
Поводом может служить несоответствующее представление о должном поведении медицинского персонала (грубость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенические условия нахождения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неправильное назначение терапии.
Нереалистичные конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности, — когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью.
Этот конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу в частности
Выделяют пять уровней конфликтов в организации: внутри личности, между личностями, внутри группы, между группами, внутри организации. Эти уровни тесно связаны между собой. Например, внутриличностный конфликт может заставить индивида действовать агрессивно по отношению к другим и вызвать тем самым межличностный конфликт.
Внутриличностный конфликт — это конфликт, происходящий внутри человека. В случае внутриличностного конфликта речь идет о внутреннем состоянии человека, для которого характерны психологическое напряжение.
Межличностный — это конфликт, возникающий из-за антипатии, личной неприязни на основе несовпадения ценностей, норм, установок как при наличии, так и при отсутствии объективных причин конфликта.
Конфликт между личностью и группой — это, как правило, столкновение между частями или всеми членами группы, влияющее на результаты работы группы в целом. Конфликт возникает, когда ожидания группы находятся в противоречии с ожиданиями отдельной личности, а также когда позиция, занимаемая отдельной личностью, находится в противоречии с позицией группы.
Межгрупповой конфликт представляет собой противостояние или столкновение двух или более групп. Он возникает в организациях, состоящих из множества формальных и неформальных групп. Поскольку у различных групп существуют свои, отличные от других групп цели, неизбежны конфликты даже в самых эффективных организациях, которые могут иметь различную основу.
Внутриорганизационный конфликт — выделяют четыре разновидности такого конфликта: вертикальный, горизонтальный, линейно-функциональный, ролевой. В реальной жизни эти конфликты тесно переплетены друг с другом, но каждый из них имеет свои достаточно специфические черты.
ВОПРОС 25
Формы предупреждения и пути разрешения конфликтов
Медицинская деятельность возникла в истории человечества как деятельность, нацеленная на сохранение жизни и здоровья человека и основанная на признании жизни человека моральной и социальной ценностью. Она изначально ориентирована на сохранение жизни человека как высшее проявление добра, блага и милосердия.
Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений в триаде «медицинский сотрудник — пациент — общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий — конкуренция, кооперация, конфликт с учетом набора функций каждого из них.
Профессиональная среда медицинских работников не только не исключает конфликтности, но и напротив, предполагает феномен функционально-позитивного конфликта в своей структуре, и в определенной мере даже опирается на него.
Сторонами конфликта в медицине являются:
а) в межличностных: медицинский сотрудник — пациент; медик — медик; сотрудник — администратор; б) в межгрупповых: администрация ЛПУ — пациент, персонал — родственники пациента, администрация ЛПУ (юридическое лицо) — пациент (истец в суде).
Предметом конфликта в медицине выступают:
а) объективные причины (не зависящие от врача);
б) субъективные причины (зависящие от врача)
Наиболее распространенные способы разрешения конфликтов в медицинской практике: а) досудебный: разрешение конфликта на первичном уровне врач — пациент, заведующего отделением, администрации ЛПУ, КЭК, этическим комитетом; б) судебный: органами государственной юрисдикции; органами негосударственной юрисдикции-специализированными третейскими судами.
Способы разрешения конфликтов приводят к соответствующим типичным результатам разрешения конфликта:
а) разрешение конфликта на досудебном уровне;
б) исполнение решения суда.
Выявлено, что конфликтное поведение среди пациентов присуще лицам предпенсионного или пенсионного возраста, обладающим невысоким уровнем образования, неустроенной личной жизнью, имеющим мало комфортные бытовые условия. Среди них значительна доля тех, кто, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья, вынуждены работать иногда даже сверх обычной нормы нагрузки, установленной по специальности или возрасту. Субъектами конфликтов в медицинской практике чаще становятся граждане с низким уровнем доходов, ограничивающим их возможности в получении оплачиваемых (или частично оплачиваемых) видов медицинской помощи и лечении качественными (а значит эффективными) лекарственными средствами.
Социально-экономические характеристики медицинских работников и их партнеров по конфликтному взаимодействию — пациентов практически аналогичны. Различия выявлены в том, что в конфликт часто вступают врачи, имеющие высокую профессиональную квалификацию. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата, соответствующая лишь уровню прожиточного минимума, является одним из основных факторов, определяющим социо-психологический дискомфорт медицинского персонала и влияющим на характер взаимоотношений в момент оказания помощи.
Предупреждение конфликтов — деятельность по созданию и укреплению таких условий жизнедеятельности, при которых исключается возможность возникновения конфликтов.
Конфликтологами разработаны и продолжают разрабатываться способы предотвращения, профилактики конфликтов и методы их «безболезненного» разрешения. В идеале считается, что руководитель должен не устранять конфликт, а управлять им и эффективно использовать его. Первый шаг в управлении конфликтом состоит в понимании его источников. После определения причин возникновения конфликта он должен минимизировать количество участников конфликта. Установлено, что чем меньше лиц участвует в конфликте, тем меньше потребуется усилий для его разрешения. Если в процессе анализа конфликта руководитель не может разобраться в его природе и источнике, он может привлечь для этого компетентных лиц (экспертов). Мнение экспертов часто бывает более убедительно, чем мнение непосредственного руководителя. Однако в этом случае каждая из конфликтующих сторон может подозревать, что эксперт-арбитр в определенных условиях или по каким-либо субъективным причинам может принять сторону ее оппонента. И в такой ситуации конфликт не затухает, а усиливается, так как «обиженной» стороне необходимо бороться уже и против эксперта-арбитра.
Действия руководителя при разрешении конфликтов:
Изучение причин возникновения конфликта?
Ограничение числа участников конфликта?
Анализ конфликта?
Разрешение конфликта
Существуют три точки зрения в отношении конфликта:
1 руководитель считает, что конфликт не нужен и наносит организации только вред. В таком случае устранить его любым способом;
2 сторонники второго подхода считают, что конфликт — это нежелательный, но довольно распространенный побочный продукт организации и руководитель должен устранить его, где бы он ни возникал;
3 руководители, придерживающиеся третьей точки зрения, считают, что конфликт не только неизбежен, но необходим и потенциально полезен. Например, это может быть трудовой спор, в результате которого рождается истина. Они полагают, что, как бы ни росла и как бы хорошо ни управлялась организация, конфликты будут возникать всегда и это вполне нормальное явление.
В зависимости от того, какой из этих точек зрения придерживается руководитель, и будет зависеть процедура преодоления конфликта. В связи с этим способы управления конфликтами разделяются на две группы: педагогические и административные.
Способы преодоления (разрешения) конфликтов
Педагогические Административные: Беседа, просьба, убеждение, разъяснение требований к работе и неправомерных действий конфликтующих и другие меры воспитательного аспекта
Силовое разрешение конфликта — подавление интересов конфликтующих, перевод на другую работу, различные варианты разъединения конфликтующих.
Разрешение конфликта по приговору — решение комиссии, приказ руководителя организации, решение суда.
Существует пять основных стратегий (способов) разрешения межличностных конфликтов:
Избегание, уклонение (слабая напористость сочетается с низкой кооперативностью). При этой стратегии поведения действия человека направлены на то, чтобы выйти из ситуации не уступая, но и не настаивая на своем, воздерживаясь от вступления в споры и дискуссии, от высказываний своей позиции. В ответ на предъявленные ему требования или обвинения такой руководитель переводит разговор на другую тему. Он не берет на себя ответственность за решение проблем, не хочет видеть спорных вопросов, не придает значения разногласиям, отрицает наличие конфликта или же вообще считает его бесполезным, старается не попадать в ситуации, которые провоцируют конфликт.
Принуждение (противоборство) — в этом случае высокая напористость сочетается с низкой кооперативностью. Действия руководителя направлены на то, чтобы настоять на своем путем открытой борьбы за свои интересы, применения власти, принуждения. Противоборство предполагает восприятие ситуации как победу или поражение, занятие жесткой позиции и проявление непримиримого антагонизма в случае сопротивления партнера. Такой руководитель заставит принять свою точку зрения любой ценой.
Сглаживание (уступчивость) — слабая напористость сочетается с высокой кооперативностью. Действия руководителя в ситуации конфликта направлены на сохранение или восстановление хороших отношений, на обеспечение удовлетворенности другого лица путем сглаживания разногласий. Ради этого он готов уступить, пренебречь своими интересами, стремиться поддерживать другого, не задевать его чувств, учитывать его аргументы. Его девиз: «Не стоит ссориться, так как все мы — одна счастливая команда, находящаяся в одной лодке, которую не следует раскачивать».
Компромисс, сотрудничество — высокая напористость сочетается с высокой кооперативностью. В этом случае действия руководителя направлены на поиск решения, полностью удовлетворяющего как его интересам, так и пожеланиям другого лица в ходе открытого и откровенного обмена мнениями о проблеме. Он пытается урегулировать разногласия, уступая в чем-то в обмен на уступки другой стороны, в процессе переговоров ищет промежуточные «средние» решения, устраивающие обе стороны, при которых никто ничего особенно не теряет, но и не приобретает.
ВОПРОС 26
Понятие и виды ятрогенных заболеваний. Примеры, пути предупреждения
Ятрогения (от греч. iatros врач + gennao рождение) – ухудшение физического или эмоционального состояния человека, невольно спровоцированное медицинским работником.
Целый ряд действий врача может вести к возникновению болезненных состояний — от небольшой душевной, психической травмы до тяжелейших заболеваний, угрожающих жизни человека. Такие явления носят название ятропатогений, или, кратко ятрогений, что обозначает болезни, вызванные врачом или связанные с врачеванием. К ятрогениям относят развитие у больного патологических состояний (функциональных или органических) вследствие ряда трудностей и дефектов врачевания. Сюда входят нарушения, связанные:
1. с отрицательным словесным воздействием на больного (словесные ятрогении, психогении);
2. с нерациональным использованием лекарственных средств (токсическое действие при назначении многих лекарственных средств одновременно, последствия ошибочного введения лекарственных форм и т.д.);
3. с неправильным производством различных лечебных и диагностических манипуляций и особенно недостаточно обоснованным или недостаточно искусно произведенным операциям (ятрогении, связанные с ненадлежащим лечением, вследствие халатности, недобросовестности врача).
К ятрогениям относится затяжное лечение ряда заболеваний в связи с неактивным и неэффективным лечением, и прогрессирование ряда из них из-за недостаточной или неправильной профилактики, и осложнения при ошибках введения лекарственных веществ и т.д.
В связи с введением в медицинскую практику так называемых высоких технологий, развитием трансплантологии, репродуктивных технологий в последние 40-50 лет возникла особая опасность ятрогенного влияния.
Ятрогении могут быть связаны с трудностями врачебной работы при редких и трудно диагностируемых болезнях.
Можно выделить четыре формы ятрогении:
1. Собственно ятрогения —это понятие обозначает патогенное влияние слов, действий или умолчания и бездействия врача;
2. Соророгения — патогенное влияние среднего медицинского персонала; особую роль соророгении играют во время пребывания больного в стационаре;
3. Эгротогения — патогенное влияние окружающих больных;
4. В последние годы выделяют четвертую форму ятрогении — патогенное влияние СМИ.
Ятрогению, возможно, рассматривать в двух аспектах:
1. Ятрогения воздействия в соответствии с принятым ВОЗ (1975) понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических, диагностических и лечебных процедурах;
2. Ятрогения общения, которая является составной частью деонтологии, медицинской этики (представляется, что на данный момент ятрогению общения можно рассматривать как составную часть информационных ятрогений).
Приведем классификацию ятрогений, предложенную отечественным хирургом С.Я. Долецким (1991)1.
1. Ятрогения от общения (ятрогения в традиционном смысле).
2. Алиментарная — нерациональное питание больных, имеющее следствием возникновение или развитие заболеваний.
3. Медикаментозная — выражается в побочном действии лекарственных препаратов (аллергические реакции, медикаментозные язвы желудочно-кишечного тракта и др.).
4. Манипуляционная — обусловлена инвазивными диагностическими методами и приемами (биопсией, эндоскопией и др.).
5. Наркозно-реанимационная — осложнения, возникающие при анестезиологических или реанимационных действиях (остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и др.).
6. Хирургическая — различные ошибки в процессе выполнения хирургической операции.
7. Лучевая — патологические реакции при повышении дозировок рентгеновских лучей, радиоизотопов, лазерного излучения. [17]
Некоторые авторы выделяют еще ятрогении комбинированные, а также ятрогении бездействия (или немые ятрогении) — ухудшение состояния пациента из-за того, что необходимые медицинские действия не были проведены вовремя.
В клинике внутренних болезней врач часто встречается с так называемой сочетанной информационной и медикаментозной ятрогенией. Часто наблюдаются гепато-токсические и цитопенические реакции, нарушение кишечной флоры (дисбиоз) при лечении антибиотиками, симптоматические язвы, желудочные кровотечения при применении глюкокортикоидных гормонов и неселективных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). На эту первично соматическую ятрогению нередко накладывается информационная ятрогения, связанная с недостаточным информированием врачом пациента о возможных побочных эффектах лекарственного средства.
Лучшим способом лечения ятрогений является её профилактика.
Профилактика ятрогенных заболеваний
Основной метод лечения ятрогений - психотерапия, дополняемая симптоматическим лечением - применением транквилизаторов, антидепрессантов и других психотропных средств. Недопустимо сообщать больному, что заболевание у него отсутствует и лечиться не надо. Медработники должны помнить, что ятрогения - это заболевание, требующее тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. При тяжелом течении ятрогенных заболеваний требуется помощь психотерапевта или психиатра.
При своевременной и правильной терапии выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание ятрогенных заболеваний способствует затяжному ее течению и ухудшает прогноз.
Профилактика начинается с высоконравственного, гуманистического воспитания медиков в процессе их обучения и деятельности, с глубокого усвоения будущими медработниками принципов мед. деонтологии, в основе которых лежат чуткое отношение, сострадание к больному. Медработники должны сознавать ответственность за "словесную асептику", необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), к-рое может быть неправильно истолковано пациентом. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным мед. документации. Особую осторожность надо проявлять при оказании медпомощи самим медработникам, у которых ятрогении относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной устойчивостью к психотерапии. Для предупреждения ятрогенных заболеваний необходимо проводить систематическую воспитательную работу со всем персоналом, общающимся с больными. Система мед. воспитания населения должна исключать поверхностное, дилетантское обучение самодиагностике, способствующее распространению ятрогенных заболеваний.
Несколько правил для предотвращения ятрогенных заболеваний
1. Исходить из приоритета качества жизни. Если "болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь" (К. Маркс), то обследование и лекарство не должны быть хуже самой болезни.
2. Многие деонтологические проблемы могут быть решены при рациональном информировании больных.
3. При постановке диагноза следует опираться на классические неврологические топико-диагностические критерии. Параклинические исследования должны использоваться как вспомогательные компоненты постановки диагноза. Использование этих методов должно рассматриваться сквозь призму прогноза: внесет ли тот или иной метод сколько-либо значительный вклад в улучшение прогноза и качества лечения больного.
4. Стремиться к тому, чтобы при минимальном параклиническом обследовании получить максимум информации. Показания к назначению инвазивных методов исследования должны быть строго обоснованы.
5. Внедрение в практику диагностических и лечебных стандартов (протоколов), основанных на новейших достижениях науки, и творческое их использование.
6. При встрече с больным врачу следует задаваться вопросом не "Какой препарат мне следует выписать?", а "Какова причина жалоб пациента?" и "Как я могу ему помочь?"
7. Прежде чем начать медикаментозное лечение, разобраться, не нарушаются ли элементарные гигиенические нормативы (рациональная организация режима труда и отдыха, сон, занятия спортом, прием определенных пищевых продуктов, курение, избыточное употребление кофе, других "допингов"), и попытаться их отрегулировать. Многие заболевания являются "самоограничивающимися" и без применения лекарственных средств самостоятельно проходят.
8. Избегать полипрагмазии. Выбрать основное заболевание в "букете" болезней и ключевые звенья патогенеза и воздействовать на них, отдавая предпочтение препаратам, хорошо проявившим себя на протяжении не менее 5 лет, и препаратам, отвечающим требованиям доказательной медицины. Строгий учет осложнений фармакотерапии и извещение о них соответствующих инстанций.
9. Начинать лечение психотропными препаратами с малых доз, постепенно повышая их до эффективных (титрование дозы), и с постепенной их отменой. У пожилых лиц, учитывая измененную фармакокинетику, стараться применять лекарства в дозе меньше рекомендованной и с более длительным интервалом. Предпочтение отдавать пролонгированным препаратам.
ВОПРОС 27
Медицинские ошибки и ответственность врачей: этико-правовой аспект.
Врачебная ошибка — незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность.
Причины ошибок могут быть объективными и субъективными.
Объективные причины связаны с изменением взглядов на лечение определенного заболевания. Комплекс лечебных мероприятий, который ещё совсем недавно считался наиболее рациональным, с позиций новейших достижений науки может быть квалифицирован как ошибочный.
Медицинская ошибка понимается как ошибка, вызванная объективными причинами. Ряд авторов относят к врачебной ошибке неправильные действия врача, которые обусловлены его добросовестным заблуждением при надлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей. При этом должны отсутствовать признаки противоправного виновного (умышленного или неосторожного) действия (бездействия) врача и причинно-следственная связь между такими действиями и причиненным вредом. При таких обстоятельствах уголовная ответственность не наступает.
Субъективные причины: переоценка лабораторных и инструментальных данных, нелогичное их осмысление, предвзятое отношение к больному, особенности психики врача. Сюда же относятся ошибки, допущенные врачами в процессе их общения с пациентами вследствие несоблюдения основных деонтологических принципов, невежества.
Медицинская ошибка рассматривается не только как невиновно совершенная, но и как возникшая по субъективным причинам ошибка, т.е. виновно совершенная.
Субъективными обстоятельствами признаются моральные и физические недостатки врача, недостаточная профессиональная подготовка, недостаточный сбор и анализ информации, непроведение или неполное проведение им необходимых обследований при имеющейся возможности и др. Вина врача при этом выражается в форме неосторожности (небрежности или легкомыслия). Если такие виновные действия (бездействие) врача привели к наступлению общественно опасных последствий (смерть или тяжкий вред здоровью пациента), то врач должен быть привлечен к уголовной ответственности. Специалисты, придерживающиеся данного подхода, предлагают в таком случае обозначать виновные действия (бездействие) врача не как медицинскую ошибку, а как медицинский деликт (профессиональное преступление медицинских работников, дефект оказания медицинской помощи).
Только врачебная ошибка, выразившаяся в виновных, ненадлежаще исполненных профессиональных действиях (бездействии) врача и повлекшая смерть или тяжкий вред здоровью пациента, может стать основанием уголовной ответственности врача.
Классификация врачебных ошибок
Врачебные ошибки в основном делят на ошибки в диагностике, в лечении, в организации лечебного процесса. Организм у каждого человека индивидуален, одно и то же заболевание у различных людей может проистекать по-разному и может иметь свои особенности. Поэтому врачу необходимо особо обратить внимание на диагностику и лечение заболевания. Хотя ошибочная диагностика может зависеть и от больных, которые, например, отказались от биопсии, госпитализации и т.п.
Врачебные ошибки встречаются в этико-деонтологическом поведении медицинского персонала. Хотя о незнании врачом моральных принципов не может быть и речи. Несоблюдение их нельзя рассматривать как ошибку, только как профессиональную непригодность, легкомыслие врача.
Врачебные ошибки одни ученые-медики приравнивают к неосторожным преступлениям. Другие ученые-медики врачебными ошибками признают добросовестное заблуждение врача при выполнении им профессиональных обязанностей.
По категориям, их критериям и возлагаемой ответственности врачебные ошибки разделяют на:
- Заблуждение — не квалифицируется;
- Несчастный случай — имеет место при выполненных обязанностях врача, ненаказуем;
- Проступок — при нарушении врачебных обязанностей и нетяжелых последствиях ошибки, возможно административное расследование и дисциплинарное взыскание;
- Преступление — при нарушении долга врача и тяжелых последствиях ошибки, возможно уголовное преследование и наказание.
Врачебные ошибки классифицируются по разным принципам, главный среди которых — на каком этапе реализации медицинской помощи и в какой сфере деятельности произошла врачебная ошибка:
- Диагностические (по заболеваниям и осложнениям, по качеству и формулировке диагнозов, по расхождению исходного и заключительного диагнозов). Данного рода ошибки происходят на этапе диагностики и являются наиболее распространенными.
- Организационные (административные, документационные, деонтологические). Случаются при недостаточной или неграмотной организации медицинской помощи, а также при недостаточном обеспечении медицинской службы.
- Лечебно-тактические (общие, тактические, технические). Происходят после диагностических. То есть специалист допускает ошибку при диагностике и начинает лечить пациента в соответствии с определенным диагнозом.
- Деонтологические. Касаются психологического характера и поведения врача при общении с сотрудниками, пациентами и родственниками пациентов.
- Технические. Зачастую касаются бумажной работы. Это может быть неправильно заполненная карта пациента, выписка, какая-либо медицинская документация и т.д.
- Фармацевтические. Имеют место быть в ситуациях, когда фармацевт неверно определил показания или противопоказания, а также совместимость с другими препаратами.
По последствиям врачебные ошибки разделяют на:
- Нетяжелые (временная потеря трудоспособности, ненужная госпитализация);
- Тяжелые (ненужное лечение, инвалидность, летальный исход).
Для доказательства врачебной ошибки, в первую очередь, необходимо сохранять все документы, подтверждающие факт оказания лечебным учреждением медицинских услуг. К этим документам возможно отнести:
- медицинская карта с соответствующими записями;
- документы с результатами анализов;
- копии бумаг с результатами обследований;
- чеки и квитанции об оплате оказанных услуг;
- чеки и квитанции о покупке прописанных средств для лечения..
Виды ответственности за врачебные ошибки - дисциплинарная (за просчет врача его наказывает администрация поликлиники или больницы);
- гражданская (предъявление иска о компенсации морального вреда со стороны врача);
- уголовная.
Если ошибка обнаружена в ходе внешнего расследования, ответственность в данном случае условно можно поделить на два типа, которые рассмотрим далее:
- Гражданско-правовая ответственность. Подразумевает денежное возмещение ущерба, что включает в себя моральный вред, потраченные на услугу деньги пациента, стоимость потребовавшегося ухода, цена за дополнительные услуги и т.д.
- Уголовная ответственность. Устанавливается за причиненный жизни вред и смерть по врачебной ошибке. В том случае, если пациент получил некачественное медицинское обслуживание, но его здоровью не было причинено существенного вреда, уголовная ответственность невозможна. Чтобы определить степень ущерба, проводится судебно-медицинская экспертиза.
В УК РФ нет отдельной статьи, которая предусматривает ответственность за врачебные ошибки, однако, особенная часть предусматривает наказание за отдельные составы преступления, в результате которых здоровью человека был причинен непоправимый вред или последовал летальный исход пациента.
Так, если в результате экспертизы установлено, что пациент погиб из-за врачебной ошибки, согласно ч. 2 ст. 109 УК доктор может лишиться свободы до 3-х лет. Если же был причинен тяжелый вред здоровью, виновный осуждается на срок до 1 года. Стоит отметить, что и в первом случае, и во втором, также может предусматриваться лишение прав заниматься медицинской деятельностью.
ВОПРОС 28
Правовое регулирование взаимоотношений врача и пациента. Права пациента.
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Основной объем медицинской помощи предоставляется гражданам бесплатно в соответствии с Программой государственных гарантий. Правовой статус пациента дифференцируется в зависимости от способа оплаты медицинской помощи: за счет бюджета, страховых или собственных средств. Это обуславливает и специфику юридических фактов, которые служат основанием возникновения отношений между медицинским учреждением и пациентом.
Многие нормы морали стали закрепляться законодательно, т.е. они перешли из области морали в область права. В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и множестве других законов (по трансплантологии, определении смерти мозга, правам детей, психических больных и т.д.) отражается обязательность выполнения большинства моральных норм врачевания, медицины. Даже необходимость выполнения всех обещаний, содержащихся в «Клятве врача», ныне закреплена законодательно в ст. 71 вышеуказанного Закона.2
При оказании бесплатной медицинской помощи правоотношения между медицинской организацией и гражданином возникают в связи с необходимостью получения пациентом медицинской помощи. Для получения помощи в рамках обязательного медицинского страхования пациенту необходимо подтвердить статус застрахованного лица, предъявив медицинский страховой полис.
Медицинская организация, оказывающая бесплатную помощь, не может отказать пациенту в приеме. Действующее законодательство не содержит положений, закрепляющих возможность выбора медицинской организацией варианта поведения при обращении граждан за медпомощью. Гарантией доступности медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования служит заключенный между страховщиком и медицинскими учреждениями договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи. Этот же механизм действует и при добровольном медицинском страховании.
В отличие от бесплатной медицинской помощи платные медицинские услуги предоставляются на основании гражданско-правового договора.
Коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Цена услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда закон и иные правовые акты допускают предоставление льгот для отдельных категорий потребителей.
При получении платных медицинских услуг интересы пациента, связанные с обязательным предоставлением ему медицинской помощи, признаны гражданским законодательством приоритетными.
После возникновения правоотношения между медицинской организацией и пациентом наступает следующий этап — процесс оказания медицинской услуги, когда пациент контактирует с медработниками, непосредственно оказывающими ему помощь. Представляется, что отношения «врач — пациент» подлежат регулированию специальными медико-правовыми нормами.
Статус лечащего врача предполагает наличие у него специфических прав и обязанностей по отношению к пациенту. Ст. 70 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). Право выбора в равной мере принадлежит и пациенту, и главному врачу (заведующему отделением). Каким образом должны «соотноситься» эти волеизъявления, законом не установлено. Столь общая формулировка не способствует эффективному правовому регулированию отношений по оказанию медицинской помощи. Основами также предусмотрено, что в случае требования пациента заменить лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача. Законом определено, что рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.
При состоянии здоровья, которое создает угрозу для окружающих, на пациента не могут распространяться негативные последствия его безответственного поведения. Нежелание пациента лечиться и невозможность выписать его из учреждения здравоохранения в подобных случаях опасны и для медицинских работников. Однако специфика правового статуса не позволяет врачам
даже из соображений собственной безопасности не выполнять профессиональные обязанности. Помимо морально-этических аспектов рассматриваемых отношений, существуют юридические нормы, обязывающие врачей в любой ситуации оказывать медицинскую помощь пациентам. За нарушение клятвы врачи подлежат привлечению к ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации.
Подводя итог, следует констатировать, что в действующем законодательстве закреплен приоритет прав пациента. Подобная норма сама по себе не вызывает возражений. Однако в отдельных случаях (злоупотребление пациента своими правами, оказание медицинской помощи в условиях повышенного риска и т. д.) действия медицинских работников и их последствия должны быть регламентированы более четко.
Права пациента
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
ВОПРОС 29
