Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

ВОПРОС 60

Критерии распределения донорских органов

Одним из узловых этапов технологии трансплантологии связан распределением уже существующих донорских органов или тканей.
В настоящее время во многих странах мира для обеспечения равноправия граждан при проведении дорогостоящих операций по пересадке органов и тканей руководствуются двумя принципами: «природная лотерея» и очередность.
Главным критерием, влияющим на решение врача, является принцип «природная лотерея», подразумевающий степень иммунологической совместимости пары «донор—реципиент», когда минимизируется риск отторжения трансплантата. В связи с увеличением населения, а так- же ростом числа патологий невыясненной этиологии и повреждений органов и тканей организма, возникает необходимость организации банка трансплантатов. Это значительно расширяет возможность подбора совместимых органов
Иммунологические и биологические данные человека, нуждающегося в пересадке органа, заносят в базу данных, т. н. «лист ожидания». Листы ожидания существуют на разных уровнях (например, в крупных городах, таких как Москва, на уровне областей, регионов и даже на национальном уровне.)
С другой стороны, существует база данных донорских органов и их иммунологических показателей. При появлении донорского органа его биологические данные начинают сравнивать с биологическими параметрами людей, находящихся в «листе ожидания». И с чьими параметрами орган более совместим тому реципиенту его и отдают.
Если донорский орган подходит нескольким реципиентам из списка, то вступает в силу второй критерий — критерий степени тяжести реципиента. Состояние одного реципиента позволяет ждать еще пол года или год, а у другого не более недели или месяца. Орган отдают тому, кто меньше может ждать. Обычно на этом распределение заканчивается.
В ситуации, когда двум реципиентам орган прак тически одинаково подходит, и они оба находятся в критическом состоянии и не могут долго ждать, решение принимается на основании критерия очерёдности. Врач должен принимать в расчет длительность нахождения реципиента в «листе ожидания». Предпочтение отдают тому, кто раньше встал в «лист ожидания».
Помимо трех названных критериев, также учитывается расстояние, вернее удаленность реципиента от места нахождения донорского органа. Время между изъятием органа и его пересадкой строго ограничено, И если время, затраченное на преодоление рас- стояния между органом и реципиентом больше, времени «жизни» органа, то донорский орган отдают реципиенту, находящемуся на более близком расстоянии.

Итак, основные критерии распределения донорских органов по мере их значимости:
1. Первый, главный — степень иммунологической совместимости пары донор реципиент;
2. Второй — степень тяжести реципиента (экстренность ситуации);
3. Третий — очередность (длительность нахождения в «листе ожидания»).

Все три критерия абсолютно объективны, но всегда есть сомнения, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента — это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады.

ВОПРОС 61

 Проблемы некомпетентных доноров: этико-правовой аспект.

Прижизненное изъятие органов должно базироваться на следующих двух основных этических принципах: 1. минимизация вреда, причиняемого донору; 2. добровольное и информированное донорство; 3. альтруизм (бескорыстие) — изъятие органов и тканей не должно рассматриваться как процедура купли и продажи.

При рассмотрении отношений по трансплантации, субъектом которых выступает живой донор, особого внимания заслуживает вопрос об уровне его компетентности. В этой связи в различных странах разрабатываются юридические и этические механизмы ограничения круга живых доноров. Так, в ст. 3 Закона РФ № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» определено: «Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (!!за исключением случаев пересадки костного мозга!!) либо признанного в установленном порядке недееспособным. Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается. Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов и (или) тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается: — если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей; — если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей; — если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

Согласно ст. 12 Закона РФ № 4180-1, донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и (или) тканей, вправе: — требовать от учреждения здравоохранения полной информации: о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей; — получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией В ст. 13 Закона РФ № 4180-1 указано, что у живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Полное информирование донора о его правовом статусе, установленном законодательством РФ, — необходимое условие обеспечения его компетентности в правоотношениях по поводу пересадки органов и(или)тканей. Оправданием вреда, который может нанести донору операция, служит признаваемое за ним право пожертвовать органом или его частью для спасения жизни больного человека. Однако это право законодательно ограничивается, если известно, что пересадка обязательно повлечет за собой необратимое расстройство здоровья донора. Запрещается пересадка непарного жизненно важного органа (сердца, печени), хотя готовность к такому самопожертвованию хирургам известна. Адекватное разрешение возникшего конфликта подразумевает соблюдение правила пропорциональности, т.е. необходимо соблюдать приемлемое с этической и медицинской точек зрения соотношение (соразмерность) — польза от трансплантации, несомненно, должна превышать причиненный вред здоровью донора

ВОПРОС 62