Психология терминальных больных

 

Реакции пациентов на сообщение врача о наличии у них смертельного заболевания могут быть разнообразными. Элизабет Кюблер—Росс в книге «О смерти и умирании» описывает реакцию пациента как последовательность стадий.
Первый этап: отрицание и изоляция
«Нет, только не я, не может быть!» Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто дога- дался о печальной истине самостоятельно. Отрицание — во всяком случае, частичное — присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впо- следствии, когда проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смяг- чающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Отрицание чаще всего является временной формой защиты и вскоре сменяется частичным смирением.
Второй этап: гнев
Первой реакцией на ужасную весть становится мысль: «Неправда, со мной тако- го случиться не может». Но позже, когда человек наконец—то понимает: «Да, ошибки нет, это действительно так», у него возникает другая реакция. К счастью или сожале- нию, очень немногие больные способны до самого конца цепляться за выдуманный мир, в котором они остаются здоровыми и счастливыми.
Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Проблема заключает ся в том, что лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность. Если к больному относятся с уважением и пониманием, уделяют ему время и внимание, тон его голоса скоро станет нормальным, а раздраженные требования прекратятся.

                                 

Он будет знать, что остается значимым человеком, что о нем заботятся, хотят помочь ему жить как можно дольше. Он поймет: для того, чтобы его выслушали, не обязательно прибегать к вспышкам раздражения.
Третий этап: торговля
Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Если на первом этапе мы не могли открыто признать печальные факты, а на втором чувствовали обиду на окружающих и на Бога, то, возможно, нам удастся прийти к некоему соглашению, которое отсрочит неизбежное. Смертельно больной пациент прибегает к сходным приемам. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное. Она не только определяет награду «за примерное поведение», но и устанавливает некую «окончательную черту» (еще одно выступление, свадьба сына и т. д.). С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины. По этой при- чине очень важно, чтобы сотрудники больницы с вниманием относились к подобным заявлениям пациентов.
Четвертый этап: депрессия
Когда обреченный пациент уже не может отрицать свою болезнь, когда ему приходится идти на очередную операцию или госпитализацию, когда проявляются новые симптомы недуга, а больной слабеет и теряет вес, небрежной улыбкой грустные мыс- ли уже не отбросишь. Оцепенение или стоическое отношение, раздражительность и обиды вскоре сменяются ощущением огромной потери. Интенсивное лечение и пре- бывание в больнице усугубляются денежными расходами, так как не все больные могут позволить себе в начале лечения роскошные условия, а затем и предметы первой необходимости. Причины депрессии хорошо известны любому, кто имеет дело с больными. Однако мы часто забываем о подготовительной скорби, которую переживает смертельно больной, когда готовится к окончательному прощанию с этим миром. Чуткий человек без труда выявит причину депрессии и избавит больного от неоправдан- ного чувства вины, которое нередко сопутствует депрессии.
Пятый этап: смирение
Если в распоряжении пациента достаточно много времени (то есть речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше эта- пы, он достигнет той стадии, когда депрессия и гнев на «злой рок» отступают. Он уже выплеснул все прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной до лей спокойного ожидания. Больной чувствует усталость и, в большинстве случаев, физическую слабость. Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время «последней пере- дышки перед дальней дорогой», как выразился один из пациентов. Кроме того, в это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту. Большинство пациентов умирали на стадии смирения, не испытывая страха и отчаяния.

ВОПРОС 53

Хосписы: назначение и гуманистический смысл.

Хоспис — это медицинское (медико-социальное) учреждение/отделение, где команда профессионалов оказывает комплексную помощь больному, который нуждается в облегчении страдания — физического, психосоциального и духовного, связанного с заболеванием, излечить которое невозможно, и оно неминуемо должно привести к смерти в обозримом будущем (3—6 мес).
Хоспис — это не только учреждение, — это философия, в основе которой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни и желание облегчить его страдания, учитывая его желания и предпочтения. Больной направляется в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка. Одна из основных целей хосписа — обеспечить пациентам достойный уход из жизни, достойно проводить их.

Хоспис в идеале — посредник между двумя мирами.

ВОПРОС 54

 Психология терминальных больных.

 

 Право на правду о последнем диагнозе
Основные стадии реакции пациента на сообщение неблагоприятного диагноза
(по Э. Кюблер – Росс).
Элизабет Кюблер—Росс в книге «О смерти и умирании» описывает реакцию пациента как последовательность стадий.
Первый этап: отрицание и изоляция
Второй этап: гнев
Третий этап: торговля
Четвертый этап: депрессия
Пятый этап: смирение
-Следует выяснить, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получить и принять необходимую помощь.
-Следует побыть с пациентом после сообщения ему информации о его состоянии или диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок.
-Следует дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания.
-Следует облегчить боль и страдания пациента.

ВОПРОС 55

Медицинские, биомедицинские акпекты…

 

Медицинские, биомедицинские и философские аспекты современной паллиативной помощи:
Когда скорая смерть пациента становится неизбежной, медик обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения её отдельных симп- томов. Различные формы организации паллиативной помощи — это патронаж- ная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и т.д.
Паллиативная помощь — это обезболивание, уход, социально—психическая поддержка, имеет цель обеспечить достойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи — защита пациентов от психофизических страданий и боли.
В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тен- денция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и зако- номерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значи- мость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, то есть не об одном лишь медикаментоз- ном воздействии. Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимо- стью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питое, поддержа- ние чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умирающих больных) англичанка С.Сондерс ещё в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиатив-
ной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели. Латинское слово «pallium» означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невоз- можно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик—профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения её отдельных симптомов.

 

ВОПРОС 56

Роль волонтеров…

 

Для оказания всесторонней помощи пациенту создается мультипрофессиональ- ная команда. Мультипрофессиональным называется подход,когда в команде работают люди разных профессий:врачи, медицинские сестры, психологи, специалисты по со- циальной работе, социальной работе. Используется также помощь родственников и добровольцев, Мультипрфессиональная команда может функционировать как меж- дисциплинарная, так и мультидисциплинарная команда. Междисциплинарный — означает тип работы,когда весь объем помощи осуществляется работниками одной команды вне зависимости от их специализации; различия между представителями раз- ных специальностей и их компетенцией не имеют большого значения.
Волонтеры обучаются принимать пациентов такими, какие они есть, подтверждать веру пациентов в свою спо- собность принимать незаурядные решения и достигать кон- структивных изменений в своей жизни. Для многих пациен- тов этот вид поддержки представляет собой возможность эмоциональной разгрузки в безопасной атмосфере.
Поддержка осознания и оценки пациентом своей жиз- ненной ситуации позволяет более объективно оценить лич- ностную значимость обстоятельств жизни пациента и реальное влияние стрессовой ситуации, а также оценить имеющиеся у субъекта ресурсы для того, чтобы справиться
с ситуацией, обстоятельствами.
Уже одно наличие времени беседы волонтера с пациентом, времени выслушать
человека, оказывает поддержку пациентам. Волонтеры проводят беседы, консульта- ции в тихой комнате, где никто не прерывает беседу, что способствует расслаблению пациента, созданию обстановки, располагающей к откровенному разговору, помогает пациенту поделиться наболевшими проблемами, мыслями, чувствами. Волонтеры ис- пользуют в ходе беседы различные консультативные техники: активное, эмпатическое слушание, открытые, незавершенные вопросы, помогают пациентам приобрести це- лостный взгляд на ситуацию, осознать особенности своих обстоятельств, на которые они до этого не обращали внимание. Консультации происходят в четко обозначенное и соблюдавшееся волонтером время. Все это, помогает им обнаружить новые особен- ности своей жизненной ситуации, которые они до этого упускали из виду, не осозна- вали, по—иному, более позитивно оценить свою жизненную ситуацию, в ряде случаев — в корне изменить свое мнение о ней. Что, в свою очередь, является первым шагом на пути к верному принятию решений.
Согласно анализу высказываний пациентов, терапевтический эффект ока- зывает уже сам по себе опыт «быть выслушанным», неторопливый характер беседы с волонтером, полное внимание к пациенту, оказываемое волонтером.

 

ВОПРОС 57