Критерії діагностики міокардиту у дітей

Нью-Йоркської кардіологічної асоціації в модифікації Ю.Н. Нью-Йоркської кардіологічної асоціації в модифікації Ю.Н. Новикова і співавт. (1984).

І. Попередня інфекція, доведена клінічними і лабораторними даними, або інше основне захворювання (медикаментозна алергія та ін.).

ІІ. Ознаки ураження міокарда.

1. «Великі» ознаки:

а) патологічні зміни ЕКГ (порушення ритму, провідності, ST-T та ін.);

б) підвищення активності саркоплазматичних ферментів і ізоферментів у сироватці крові (глютаміно-оксалатної трансамінази, лактатдегідрогенази (ЛДГ), креатинфосфокінази (КФК), кардіальних ізоензимів: ЛДГ1/ЛДГ2>1, МВ (КФК);

в) кардіомегалія за даними рентгенографії і ЕхоКГ;

г) застійна серцева недостатність або кардіогений шок.

2. «Малі» ознаки:

а) тахікардія;

б) ослаблений І тон у верхівки;  

в) ритм галопу.

           За цими критеріями для діагностики міокардиту достатньо наявності 2 «великих» чи 1 «великого» і 2 «малих» критеріїв у сполученні з даними, що підтверджують попередню інфекцію.

           Легкий ступінь тяжкості міокардиту характеризується осередковим ураженням міокарда без розширення границь серця, слабкою виразністю клінічних і параклінічних ознак, відсутністю серцевої недостатності, сприятливим прогнозом.

           Середній ступінь тяжкості – характеризується багатовогнищевим ураженням міокарда, маніфестною клінічною картиною, вираженістю параклінічних ознак, збільшенням розмірів серця без проявів застійної серцевої недостатності.

           Тяжкий ступінь – відбиває дифузне ураження міокарда з кардіомегалією, застійною серцевою недостатністю.

Діагностична програма обстеження дітей з міокардитом:

- клінічні аналізи крові, сечі;

- біохімічний аналіз крові: протеїнограма, іонограма, коагулограма, СРБ, серомукоїди, гексози, сіалові кислоти, активність ізофрментів (ЛДГ1/ЛДГ2, МВ КФК, кардіальний тропонін-Т, І);

- лабораторні дослідження з метою виявлення збудника: посів матеріалу із зіву, реакція нейтралізації, реакція зв´язування комплементу, реакція гемаглютинації, полімеразна ланцюгова реакція, титри антистрептококових антитіл, виключення протозойної інвазії;

- імунологічні дослідження: імуноглобуліни, Т- і В-лімфоцити, комплемент, циркулюючі імунні комплекси, реакція гальмування міграції лімфоцитів, тест дегрануляції базофілів, протисерцеві антитіла, антисарколемні антитіла;

- інструментальні досліження: ЕКГ, ЕхоКГ, тканинна міокардіальна доплерЕхоКГ, рентгенографія органів грудної клітини, сцинтіграфія міокарда з галієм-67, з міченими індієм-111 моноклональними антитілами до міозину, які вибірково накопичуються в зонах активного запального процесу в міокарді, позитронно-емісійна томографія міокарда, ендоміокардіальна біопсія є діагностичними стандартом з імуногістологічним і молекулярно-біологічним дослідженням біоптатів (під рентгенівським чи ехокардіографічним контролем проводиться біопсія 4 – 6 шматочків міокарда правого шлуночка діаметром до 2 – 3 мм, за критеріями W. Edwards і співавт. (1982) про активний міокардит свідчить виявлення в інтерстиції міокарда більше 5 чи 10 лімфогістіоцитарних елементів у полі зору при збільшенні мікроскопа в 400 і 200 разів та при дослідженні 20 полів зору, але при оередковому процесі негативний результат ендоміокардіальної біопсії цілком не виключає наявності міокардиту;

- медико-генетичне консультування.

Гострий перикардит (ГОСТРИЙ ПЕРИКАРДИТ І30) -запалення вісцерального та паріетального листків перикарда, що проявляється фіброзними змінами та/або накопиченням рідини в порожнині перикарду, тривалістю менше 6 тижнів.  

За етіологією розрізняють: бактеріальний, вірусний, неінфекційний (при ДЗСТ, травматичний, при злоякісних пухлинах, уремічнй, радіаційний).

За формою: сухий (фібринозний) та випотний (ексудативно-серозно-фібринозний або геморагічний).

Клінічні ознаки гострого перикардита:

· раптовий, різний за інтенсивністю, постійний біль в грудній клітині з можливою іррадіацією в спину, ліве плече, шию, що зменшується при сидячому положенні з наклоном тулуба вперед;

· синусова тахікардія, послаблення верхівкового поштовха, ослаблення серцевих тонів, систолодіастолічний шум тертя перикарда;

· розширення площі серцевої тупості при ексудативному перикардиті.

Параклінічні ознаки гострого перикардита:

· на ЕКГ – конкордантний підйом ST з випуклістю донизу з переходом до високого позитивного зубця Т, зі зміщенням ST через 1 – 2 дня нижче ізолінії з випуклістю уверх з поступовим поверненням до ізолінії, зубець Т згладжується, а потім стає двохфазним або негативним;

· рентгенологічно серце може бути без змін, а при ексудативному перикардиті – збільшення розмірів серцевої тіні, зникнення талії серця при нормальному легеневому рисунку.

· на ЕхоКГ – потовщення листків перикарду, при ексудативному перикардиті – ехонегативний простір між стінками лівого шлуночка і паріетальним листком перикарда, гіперкінезія міжшлуночкової перетинки і всього контура серця, «плаваюче» серце, зменшення серцевого викиду (при тампонаді серця);

· перикардіоцентез з послідуючим дослідженням та бакпосівом випоту з перевагою нейтрофільних гранулоцитів при бактеріальній інфекції та лімфоцитів при хронічному перебігу туберкульозної етіології, відносна щільність рідини 1,018 – 1,02 г/л, білка понад 30 г/л, при пухлинах – атипові клітини, при лімфогрануломатозі – клітини Березовського-Штернберга, при СЧВ – LE клітини.

ЛІКУВАННЯ.

1. Режим – строгий ліжковий (до ліквідації ознак СН); ліжковий (до нормалізації чи стабілізації ЕКГ спокою: при середньотяжких формах – від 3 – до 5 тижнів, при тяжких – 8 тижнів і більше, розширення режиму - з урахуванням стану серцево-судинної системи (ССС) та функціональних тестів.

2. Дієта № 10. Обмеження рідини (добовий обсяг рідини на 200-300 мл менше діурезу), солі, збагачення калієм, магнієм, включення изюму, кураги, чорносливу, горіхів. Із медикаментозних коректорів цих іонів – панангін, аспаркам, магнерот у середніх дозах по 4 тижні щоквартально.

3. Противірусна терапія (аміксин, анаферон, арбідол, ацикловір, афлубін, віферон, гропринозин, лаферон).

4. Антібіотикотерапія та послідуючі повторні додаткові курси при інтеркурентних захворюваннях, малих хірургічних втручаннях, загостренні хронічних вогнищ інфекції):

- напівсинтетичні пеніциліни: аугментин (45/6,4 мг/кг/добу на 2 прийоми), амоксицилін (30-60 мг/кг/добу на 3 прийоми) та ін. – протягом 2-3 тижнів;

- макроліди: рокситроміцин – 7,5мг/ кг 2 рази; азітроміцин – 10 мг/кг 1 раз на добу;

- при інфекційному ендокардиті антибіотикотерапія тривало, від 4 до 8 тижнів, парентерально: ампіцилін 100-150 мг/кг/добу кожні 4 години, амікацин 10-15 мг/кг/добу кожні 6-8 годин, ванкоміцин 40 мг/кг/добу кожні 6 годин, меропенем 10-12 мг/кг кожні 8 годин в/в, цефалоспорини І, ІІ, ІІІ, IV покоління.

5. Протигрибкові препарати (флюконазол 6-12 мг/кг на добу).

6. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – ібупрофен, вольтарен, німесулід призначаються диференційно та дуже обмежено.

7. Глюкокортикостероїди при тяжкому перебігу кардитів (преднізолон 0,8 – 1,5 мг/кг на добу протягом 4 – 6 тижнів з поступовим зниженням дози на 1,25 мг кожні 3-4 дні у дітей перших трьох років життя і на 2,5 мг у дітей старшого віку).

8. Амінохінолінові препарати при затяжному перебігу та рецидивах хронічного міокардита, призначаються делагіл або плаквеніл (0,8 мг/кг/добу).

9. Ангіопротектори та антикінинові засоби: пармідін по 0,25-0,75 г/добу або ксантинола нікотинат протягом 3 – 4 тижнів.

10. Антиагреганти: дипірідамол (5 мг/кг/), пентоксифілін.

11. Антикоагулянти (протипоказані при ексудативному перикардиті): гепарин (120-150 Од/кг/добу) або варфарін (4-5 мг/добу).

12. Препарати метаболічної дії – мілдронат, кардонат, тіотріазолін, предуктал, триметазідін, АТФ-лонг, коензим Q10, карнітину хлорид, фосфаден, неотон, актовегін, вітамакс, вітаміни групи В (В12, В15).

13. Лікування серцевої недостатності (СН):

- кардіотонічні засоби: дигоксин (помірно швидка дігіталізація протягом 3 діб, кожні 8 годин: у новонароджених 0,03 мг/кг, у дітей до 3 років – 0,04-0,06 мг/кг, старше 3 років – 0,02-0,04 мг/кг з переходом на підтримуючу дозу дигоксину рівномірно на 2 прийоми, що дорівнює 1/5 дози насичення, але при брадикардії – 1/6-1/8, при тахікардії – 1/4 дози насичення), строфантин (в/в в разовій дозі 0,005-0,01 мг/кг), корглікон (0,01-0,02 мг/кг), допамін (5-15 мкг/кг/хв.) або добутамін (2,5-10 мкг/кг/хв.) в/в через інфузійний насос;

- діуретики: амілорид - 2,5-10 мг на добу (не призначають при гіперкаліємії); гіпотіазид - 1-2 мг/кг/добу, максимально – 4 мг/кг/добу; індопамід (аріфон) - 1,25-2,5 мг 1 раз на добу; металазон - 2,5-5 мг/добу 1-2 рази; фуросемід - 1-3 мг/кг/добу.

14. Інгібітори АПФ: каптоприл - 0,3-1,5 мг/кг/добу у 3 прийоми, цилазаприл (0,02-0,04 мг/кг/добу у 1-2 прийоми), лізиноприл - 2,5-20 мг/добу, еналаприл (ренітек, енап) - 0,1-0,4 мг/кг/добу, або 2,5-10 мг/добу в 1-2 прийоми.

15. β-адреноблокатори використовують тільки в сполученні з інгібіторами АПФ, діуретиками, серцевими глікозидами: метопролол (лопресол) – 5-10 мг/добу 2 рази; бісопролол - початкова доза – 0,625 мг/добу, постійно підвищуючи до 2,5 мг/добу; карведілол – 6,25 мг/добу, збільшуючи до 25-50 мг/добу 2 рази; соталол (лоритмік, бетапейс) – від 2 мг/кг/добу до 6 мг/кг/добу 2-3 рази; пропранолол (анапрілін, обзідан, індерал) - 0,5-4 мг/кг/добу або внутрішньовенно – по 0,01-0,02 мг/кг повільно 0,005 мг/хв.

16. Блокатори кальційових каналів: верапаміл (ізоптин) 1-4 мг/кг/добу; внутрішньовенно 0,1-0,15 мг/кг повільно; ділтиазем (кардізем) - 2-3 мг/кг/добу 3 рази.

17. Антиаритмічні препарати: аміодарон (кордарон) - 10-15 мг/кг/добу або внутрішньовенно 5 мг/кг крапельно на 5% глюкозі; ритмілен - 5-10 мг/кг/добу; підліткам - до 400 мг/добу 3-4 рази.

18. При інфекційному ендокардиті – показаннями до хірургічного лікування є: резистентна до терапії серцева недостатність, гостра деструкція клапанів серця, стійка бактеріємія з неефективністю антимікробної терапії, інтракардіальні абсцеси, великі рухомі вегетації на клапанах, грибковий ендокардит, інфекційний ендокардит клапанного протеза.

19. При ексудативному перикардиті – пункція перикардіальної порожнини при швидкому надлишковому накопиченні ексудату та розвитку тампонади серця.