Для практичних занять студентів 6 курсу

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорізький державний медичний університет

 

"Рекомендовано"

на методичній нараді

кафедра факультетської педіатрії

Завідувач кафедри

професор__________________

(ПІП, підпис)

                                                                                                                "___" ___________ 2010...р.

                                              

                                                  

                                                 МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ

(для преподавателей)

 

Навчальна дисципліна	«Педіатрія»
Модуль №1	«Педіатрія»
Змістовний модуль №2	Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань системи кровообігу у дітей. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах.
Тема заняття  4	Диференційна діагностика кардіомегалії у дітей. Невідкладна допомога при гострій серцевій недостатності.
Курс	6
Факультет	медичний
Склала викладач	ас. Шумна Т.Є.

Запоріжжя 2010

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ:

На сучасному етапі патологія серцево-судинної системи розглядається як основний етіологічний чинник інвалідизації населення України та обумовлює більше 55% всіх випадків смерті. Актуальними проблемами кардіології дитячого віку є значне збільшення запальних неревматичних захворювань серця, в тому числі – інфекційного ендокардиту, що призводить до ураження клапанного апарату серця та серцевої недостатності. Все це я привертає до себе велику увагу педіатрів, кардіологів, сімейних лікарів у зв´язку з розповсюдженістю, складністю діагностики, з великою частотою формуванням ускладнень та вибором адекватних методів терапії, тому що правильне призначення відповідних лікувально-профілактичних заходів збережуть дитячі життя.

 

Конкретні цілі заняття:

1. Визначити провідні клінічні симптоми та синдроми захворювань системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією та гострою серцевою недостатністю.

2. Визначити клінічні варіанти перебігу та ускладнення міокардиту, ендокардиту, перикардиту, кардіоміопатій, вроджених та набутих вад серця у дітей. 

3. Обгрунтовати діагностичні критерії, дані лабораторних та інструментальних досліджень при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей.

4. Здійснити диференційну діагностику при запальних та незапальних захворюваннях системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією.

5. Обгрунтовати тактику ведення хворого при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей. Надання невідкладної допомоги при гострій серцевій недостатності. Лікування та профілактика хронічної серцевої недостатності.

6. Профілактика захворювань системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією та гострою серцевою недостатністю у дітей.

7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

 

 

СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ:

1. Провідні клінічні симптоми та синдроми захворювань системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією та гострою серцевою недостатністю.

2. Клінічні варіанти перебігу та ускладнення неревматичних запальних захворювань серця (міокардиту, ендокардиту, перикардиту).

3. Класифікацію, клініку та вихід кардіоміопатій.

4. Класифікацію, клінічний перебіг та тактику ведення вроджених та набутих вад серця у дітей. 

5. Найчастіші збудники неревматичних запальних кардитів у дітей та фактори ризику формування уроджених вад серця та кардіоміопатій.

6. Критерії діагностики неревматичних запальних кардитів у дітей.

7. Сучасні додаткові лабораторні та інструментальні методи обстеження дітей із захворюваннями системи кровообігу.   

8. Методи обстеження, щодо виявлення ризику народження дітей з вадами серця у вагітних жінок на антенатальному етапі спостереження.

9. Обгрунтувати необхідність щорічного скринінгового ЕКГ-обстеження у дітей.

10. Тактику лікування при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей. Надання невідкладної допомоги при гострій серцевій недостатності. Лікування та профілактика хронічної серцевої недостатності.

11. Профілактичні заходи, щодо попередження захворювань системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією та гострою серцевою недостатністю.

 

 

СТУДЕНТ ПОВИНЕН ВМІТИ:

1. Зібрати анамнез і висловити гіпотезу про передбачуване захворювання.

2. Своєчасно виявити захворювання системи кровообігу та визначити тип серцевої недостатності.

3. Скласти план обстеження хворих із захворюваннями системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією та гострою серцевою недостатністю. 

4. Провести диференціальну діагностику міокардиту, ендокардиту, перикардиту, кардіоміопатій, вроджених та набутих вад серця у дітей. 

5. Скласти план лікування хворих із захворюваннями системи кровообігу.

6. Уміти виписати рецепт на сучасні антибіотики, інгібітори АПФ, бета-блокатори, сечогінні, препарати дігіталісу та ін.

 

2. Базовий рівень підготовки.

 

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
	знати	вміти
1. Нормальна анатомія   2. Нормальна фізіологія     3. Патанатомія, патфізіологія   4. Пропедевтика дитячих хвороб   5. Променева діагностика     6. Фармакологія	анатомо-фізіологічні особливості функції серцево-судинної системи у дітей фізіологічні механізми розвитку серця та судин у дитини     біохімічні, гістологічні, структурні зміни в органах серцево-судинної системи при природжених та запальних і незапальних захворюваннях серця у дітей.    семіотику уражень при природжених та запальних і незапальних захворюваннях серця у дітей.    показання та методику проведення променевих інструментальних методів дослідження   механізми впливу, дози, метаболізм, побічні дії препаратов для профілактики та лікування захворюваннь серцево-судинної системи у дітей.		Обстежити стан дитини     визначать та ідентифікувати ознаки захворювання системи кровообігу та серцевої недостатності    визначити та трактувати зміни даних лабораторного та рентгенологічного обстеження,   визначити провідні фактори, що сприяють розвитку ціх захворювань     трактувати результати променевих інструментальних методів дослідження     призначити комплекс профілактики та лікування дітей із захворюваннями серцево-судинної системи та серцевою недостатністю у дітей.

 

3. Організація змісту навчального матеріалу (описується навчальний матеріал, наводяться структурно-логічні схеми, таблиці, малюнки, що відображають зміст основних питань теми заняття).

УРОДЖЕНІ ВАДИ СЕРЦЯ У ДІТЕЙ.

Уроджені вади серця (УВС) - це різноманітні аномалії розвитку серця й великих судин, які виникають у процесі ембріогенезу з полігенно-мультифакторіальним типом спадкування та є найбільш значним проявом дисплазії сполучної тканини серця.

Частота зустрічаємості за даними ВООЗ - близько 1% серед всіх новонароджених дітей.

ЕТІОЛОГІЯ.

Несприятливі фактори середовища – 91,5% випадків:

- іонізуюча радіація;

- хімічні речовини (кислоти, спирти, солі, важкі метали, циклічні з'єднання);

- забруднення повітря, води й ґрунтів мутагенними речовинами;

- лікарські препарати (акрихін, аміназин, антагоністи фолієвої кислоти, вінкристин, брунеоміцин й ін.).

Хромосомні аномалії – 5% випадків (хвороба Дауна, синдром Шерешевського-Тернера, синдром Едвардса, синдром Патау).

Мутації поодиноких генів – 3,5% випадків (синдроми Гольденхара, Холта-Орама, Нунана).

ФАКТОРИ РИЗИКУ

  народження дитини із УВС:

- вік батьків (мати віком понад 35 років, батько вікои понад 45 років);

- професійні шкідливості батьків;

- шкідливі звички батьків (алкоголізм, паління, наркоманія);

- прийом лікарських препаратів (антибіотиків, сульфаніламідних, гормональних, цитостатичних);

- захворювання матері, у тому числі вірусні (краснуха та ін);

- важкий гестоз під час вагітності (особливо в першому триместрі).

Серце плоду сформоване вже до кінця першого триместру вагітності.

На 6 - 8 -й день після народження фетальні додаткові судинні комунікації у дитини поступово закриваються.

Фази плину УВС:

- перша фаза (первинної адаптації) характеризується пристосуванням організму дитини до порушень гемодинаміки, настанням її централізації.

- друга фаза (відносної компенсації) характеризується зменшенням суб'єктивних скарг, поліпшенням фізичного розвитку та моторної активності хворого, незважаючи на важку недугу; розвитком синдрому капіляротрофічної недостатності системи гемомікроциркуляції, що приводить до невідповідності транскапілярного кровотоку серцевому викиду.

- третя фаза (термінальна) характеризується виснаженням компенсаторних можливостей і розвитком дистрофічних і дегенеративних змін у серцевому м'язі й паренхіматозних органах.

Стадії компенсаторної гіперфункції серця:

- перша, аварійна стадія розвивається безпосередньо після виникнення ВВС і характеризується збільшенням інтенсивності функціонування структур міокарда і нерідко супроводжується ознаками гострої серцевої недостатності.

-  друга стадія завершується гіпертрофією й стійкою гіперфункцією органа з поступовим розвитком порушень обміну, структури й регуляції серця.

- третя стадія прогресуючого кардіосклерозу і поступового виснаження виражається зниженням інтенсивності синтезу нуклеїнових кислот і білків у гіпертрофованому міокарді.

Внутрішньосудинні зміни в системі мікроциркуляції характеризуються утворенням множинних гіалінових тромбів у мікросудинах великого та малого кола кровообігу і порушенням коагуляції крові.

Таблиця 1

КЛАСИФІКАЦІЯ

УРОДЖЕНИХ ВАД СЕРЦЯ (за Т. Мардером, 1957)

Порушення гемодинаміки	Без ціанозу	Із ціанозом
Зі збагаченням малого кола кровообігу (з артеріовенозним шунтом крові)	Відкрита артеріальна протока (ВАП), дефект міжпредсердної перетинки (ДМПП), дефект міжшлуночкової перетинки (ДМШП), атріовентрикулярна (АВ) комунікація, аномальний дренаж легеневих вен.	Комплекс Ейзенменгера, транспозиція магістральних судин, загальний артеріальний стовбур, синдром гіпоплазії лівого шлуночка.
Зі збіднінням малого кола кровообігу	Ізольований стеноз легеневої артерії	Хвороба Фалло, атрезія тристулкового клапана, транспозиція магістральних судин зі стенозом легеневої артерії, загальний хибний артеріальний стовбур, аномалія Ебштейна, с-м гіпоплазії правого шлуночка.
Зі збіднінням великого кола кровообігу	Ізольований аортальний стеноз, коарктація аорти.
Без порушення гемодинаміки	Справжня та хибна декстрокардія, аномалії положення дуги аорти і її галузей, невеликий дефект міжшлуночкової перетинки (у м'язовій частині) – хвороба Толочинова-Роже.

ДІАГНОЗ

Для визначення УВС необхідно визначити:

I. Клінічні ознаки.

1. Скарги.

2. Анамнез захворювання.

3. Анамнез життя.

4. Об'єктивне обстеження:

- огляд;

- пальпація;

- перкусія;

- аускультація;

- вимір артеріального тиску на руках і ногах і визначення його різниці.

II. Дані додаткових методів обстеження:

1. електрокардіографія;

2. рентгенографія органів грудної клітини;

3. ехокардіографія у В-, М- режимах з допплерографічним дослідженням;

4. зондування порожнин серця;

5. катетеризація порожнин серця;

6. аортографія;

7. ангіографія.

ЕТАПИ КЛІНІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ УВС:

1) підтвердження наявності УВС;

2) визначення основних гемодинамічних порушень;

3) уточнення анатомічного варіанту УВС;

4) уточнення фази перебігу УВС;

5) виявлення наявних ускладнень.

           Питання про хірургічне лікування завжди вирішується кардіохірургом індивідуально, в залежності від виду, розміру УВС, наявності серцевої декомпенсації та патологічних змін збоку інших органів і систем!