На проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

№ _______________

1. Наименование объекта культурного наследия:

2. Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)
(город)
улица		, д.		корп.		, офис

3. Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:

Собственник (пользователь):

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество – для физического лица)

 

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

4. Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах:

Вид
Номер
Дата
характер современного использования

5. Описание границы территории объекта культурного наследия и зон его охраны (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении):

Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование

7. Предмет охраны объекта культурного наследия:

8. Основание для проведения работ по сохранению объекта культурного наследия:

Вид утвержденного документа
Регистрационный номер
Дата утверждения
Основное содержание проведения работ по сохранению объекта культурного наследия:
Срок начала работ:
Срок окончания работ:
Предполагаемое использование объекта культурного наследия:
Намечаемая очередность проведения работ по сохранности или локальных работ

9. Сведения о Заказчике:

Заказчик:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество – для физического лица)

 

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

10. Сведения о проектной организации (физического лица):

Организация:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество – для физического лица)

 

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

11. Сведения о проектных организациях по видам работ:

Организация:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя)

 

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

12. Сведения о производственной организации:

Организация:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество – для индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

13. Сведения о производственных организациях, по видам работ:

Организация:

(указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами; фамилия, имя, отчество – для индивидуального предпринимателя)

 

Адрес места нахождения::

(Республика, область, район)

(город)

улица

, д.

корп.

, офис

Расчетный счет

КПП

Лицевой счет

БИК

К/с

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта в культурного наследия

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

14. Сведения о ранее выполненной научно-проектной и проектной документации и возможности ее использования:

15. Состав и содержание научно-проектной документации по сохранению объектов культурного наследия (в целом, этапы, локальные работы):

Раздел 1. Предварительные работы:
Раздел 2. Комплексные научные исследования:
1. Этап до начала производства работ	2. Этап в процессе производства работ
Раздел 3. Проект реставрации и приспособления (с указанием о необходимости разработки вариантов, в том числе на конкурсной основе):
1. Эскизный проект (архитектурные и конструктивные решения проекта)	2. Проект
Раздел 4. Рабочая научно-проектная документация:
1. Этап до начала производства работ	2. Этап в процессе производства работ
Раздел 5. Научно-реставрационный отчет:

16. Вид и состав демонстрационных материалов:

17. Порядок и условия согласования научно-проектной документации с указанием инстанций и организаций:

18. Требования по научному руководству, авторскому и техническому надзору, с указанием продолжительности. Необходимость привлечения для консультаций высококвалифицированных специалистов и ученых:

19. Необходимость проведения экспериментальных работ по технологии и методам производства работ с указанием видов работ:

20. Исходная и разрешительная документация, представляемая Заказчиком:

21. Необходимость сбора и подготовки исходной и разрешительной документации в порядке оказания технической помощи Заказчику с указанием перечня документов:

22. Дополнительные требования и условия:

Задание подготовлено:

(должность, наименование организации)		(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)

с привлечением организаций и специалистов по видам научно-проектных работ:

(должность, наименование организации)		(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)

 

________________

 

 

Приложение 10

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче задания и разрешения на производство работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории города Димитровграда Ульяновской области

 

 

                                                                    Главе Администрации

                                                                    города Димитровграда

                                                                                                                                                                                                                                                           ___________________

 

    ЗАЯВЛЕНИЕ