2020-08-05
2949
Задача № 21.
Мальчик, 12 лет, летом отдыхал с родителями в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37,50С, вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый, типа «рисового отвара». Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту «фонтаном».
При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные, Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость сердечных тонов, одышка. Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации - разлитое урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен. Менингеальные знаки отрицательные.
|
|
|
Клинический анализ крови: Нb - 150 г/л, Эр - 5,0 ×1012/л; ц.п. - 1; Лейк - 5,0 ×109/л; п/я - 4%, с/я - 60%, э - 2%, л - 26%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1038, белок - 0,06%, глюкоза – отриц., эпител. кл. - ед. В препарате: лейкоциты - 5-6 в п/зр, эритроциты - нет.
Показатели КОС: рН крови 7,26; рСО2 - 30 мм.рт.ст; РО2 - 70 мм.рт.ст, ВЕ-12,0; калий плазмы - 2,8 ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.
Задание
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза и почему?
3. К какому типу диарей относится это заболевание?
4. Основные противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнить врач при выявлении такого больного?
5. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения диагноза?
6. Определите степень и тип обезвоживания с учетом клинических и имеющихся лабораторных данных.
7. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии.
8. Есть ли показания для инфузионной терапии? Если да - напишите состав капельницы.
9. Назовите основные причины неблагоприятного исхода этого заболевания у детей.
10. Показания для выписки из стационара?
Задача № 22.
Мальчик 3 лет. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38,80С, жидкий стул, водянистый с примесью слизи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, непереваренный.
При поступлении в стационар на второй день болезни: состояние средней тяжести, температура тела до 38,50, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным рисунком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 160 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул до 14 раз. Позывы на дефекацию возникали внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула.
|
|
|
На 3-й день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.
Клинический анализ крови: Нb - 134 г/л, эр. - 4,06 × 1012/л; лейкоциты - 8,0×109/л; п/я - 3 %, с/я - 39%, э - 2%, л - 50%, м - 6%; СОЭ - 6 мм/час.
В посевах испражнений: патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.
РНГА: с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном - отрицательная.
Задание
1. Поставьте предварительный клинический диагноз.
2. Объясните патогенез развития диарейного синдрома при этом заболевании и тип диареи.
3. Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям заболеваниями.
4. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый клинический диагноз?
5. Определите степень эксикоза и проведите расчет жидкости для регидратационной терапии.
6. Вид выбранной регидратационной терапии, показания для нее, состав используемых растворов?
7. Назначьте диету на день поступления больного в стационар.
8. Терапия этого заболевания (режим дозирования препаратов и курс лечения)?
9. Противоэпидемические мероприятия в очаге?
10. Порядок выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение?
Задача № 23.
Мальчик 12 лет. Заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной. Доставлен в стационар бригадой «Скорой помощи».
В приемном отделении: состояние довольно тяжелое, температура тела до 38,50, вялость, однократная рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы бледные. Язык густо обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта сухая. Зев розовый, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зловонный, цвет - «болотной тины». Мочеиспускание не нарушено.
За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом.
Клинический анализ крови: Нb - 130 г/л, эр. - 3,6 × 1012/л; лейкоциты- 12,0×109/л; п/я - 10 %, с/я - 60%, э - 0%, л - 28%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033%о, сахар - нет, ацетон (++); лейкоциты - 3-4 в п/зр.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния.
2. Предполагаемая этиология, объясните почему?
3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.
4. Объясните механизм развития диарейного синдрома при этом заболевании.
5. Дайте оценку результатов проведенных лабораторных исследований.
6. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
7. Назначьте терапию.
8. Проведите расчет жидкости для регидратации.
9. Напишите диету ребенку.
Показания для выписки больного из стационара и противоэпидемические мероприятия в очаге?
|
|
|
Задача № 24.
Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания. Затем присоединились рвота до 2-3 раз в сутки, жидкий стул 5-6 раз в сутки, повысилась температура тела до 37,5-38,60С. На третий день состояние ухудшилось: адинамия, сонливость, отказ от еды, участился стул до 12 раз в сутки - жидкий, обильный, водянистый с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях примесь крови.
На 4-й день болезни ребенок госпитализирован в тяжелом состоянии. При поступлении резкая вялость, адинамия, отказ от еды, температура тела до 37,80С. Кожные покровы сухие, бледные с мраморным рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное до 46 в минуту, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения до 150 уд/мин., ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. В кожных складках - опрелость. Печень и селезенка выступают на 2 см. Стул за прошедшие сутки 10 раз, жидкий, типа «болотной тины», рвота 3 раза после приема пищи.
Накануне заболевания ел творог, хранившийся в холодильнике 3 дня, манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4 лет, посещает детский сад.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, эр. - 3,5×1012/л; лейкоциты - 12,0×109/л; п/я - 10%, с/я - 60%, э - 0%, л - 28%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час.
Биохимический анализ крови: АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 34 Ед/л, тимоловая проба - 5 ед., калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий - 130 ммоль/л.
Показатели КОС: рН крови 7,26; рСО2 - 30 мм рт.ст; РО2 - 70 мм.рт.ст, ВЕ -12,0; калий плазмы - 2,8 ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033%о, сахар - нет, ацетон (++), лейкоциты - 3-5 в п/зр.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния больного.
2. Предполагаемая этиология?
3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.
|
|
|
4. Объясните механизм развития диарейного синдрома при этом заболевании.
5. Дайте заключение по результатам проведенных лабораторных исследований.
6. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
7. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию (препараты и режим дозирования). Можно ли в этом случае в качестве симптоматического антидиарейного средства использовать лоперамида гидрохлорид (имодиум)?
8. Проведите расчет жидкости для регидратации.
9. Напишите диету ребенку.
10. Показания для выписки больного из стационара и противоэпидемические мероприятия в очаге?
Задача № 25.
Девочка 1 год 2 месяца, заболела остро: температура тела 38°С. Влажный частый кашель, насморк. К вечеру мать заметила отечность век. На следующий день состояние резко ухудшилось – усилился насморк, повысилась температура тела до 39°С, появился цианоз носогубного треугольника, одышка.
Участковый врач осмотрел ребенка и госпитализировал по тяжести состояния.
При поступлении состояние тяжелое, на 4-ый день заболевания температура тела 38,80, выражены катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Веки обоих глаз гиперемированы, отечны, конъюнктивы с выраженными фолликулами, справа формируется пленка. Полиадения. В легких с обеих сторон выслушиваются сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. Дыхание 36 в минуту. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. При пальпации кишечника отмечается болезненность, урчание, разжиженный стул до 4 раз со слизью без патологических примесей. Печень пальпируется ниже края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1,5 см. Менингеальные симптомы отрицательные.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л, эр. – 3,9 × 1012/л, лейк. – 6,9 × 109/л, п/я – 6 %, с/я – 47 %, э. – 2 %, л. – 35 %, м. – 10 %, СОЭ – 15 мм/ч.
На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка.
Кал на кишечную группу – отрицательный.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные методы исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?
3. Чем обусловлено поражение глаз?
4. Каков патогенез развития диареи у данного ребенка?
5. Как охарактеризовать патологические изменения в легких?
6. Какова причина полиаденита?
7. Проведите дифференциальный диагноз.
8. Специалистов какого профиля Вы пригласите на консультацию?
9. Какие осложнения возможны в течении болезни?
10. Назначьте лечение.
Задача № 26.
Девочка 5 лет, заболела остро: температура тела до 40°С, сухой резкий кашель, жалобы на боли в животе, повторную рвоту. Госпитализирована.
При поступлении: состояние тяжелое, вялая, температура тела 39°С. На коже лица и шеи – петехии, склеры инъецированы. Необильные слизистые выделения из носа, сухой кашель. Цианоз носогубного треугольника, ЧД 48 в минуту. В легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ЧСС 146 ударов в минуту.
Зев гиперемирован, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. стул нормальный, анус сомкнут. Менингеальных знаков нет.
Общий анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,6 × 1012/л, ц.п. – 0,89, лейкоциты– 7,0 × 109/л, п/я – 2 %, с/я – 45 %, л. – 45 %, м. – 8 %, СОЭ – 10 мм/час, тромбоциты – 302 × 109.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные методы исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
3. Перечислите типичные симптомы, характерные для данного заболевания.
4. Какова причины сухого резкого кашля?
5. Каков патогенез абдоминального синдрома при данном заболевании?
6. Какова причина появления петехиальной сыпи?
7. Проведите дифференциальный диагноз.
8. Оцените анализ периферической крови.
9. Назначьте лечение данному больному.
10. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? Какие вакцины Вы знаете?
Задача № 27.
Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-ой день заболевания в крайне тяжелом состоянии.
Заболел остро: температура тела 38°, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания.
При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки сужены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, пульс едва прощупывается. Артериальной давление не определяется. Живот умеренно вздут. Печень + 1 см. Не мочится.
Данные дополнительных исследований:
Осмотр окулиста – расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,6 × 1012 /л, тромбоциты– 137 × 109/л, лейкоциты– 17,2 × 109/л, п/я – 37 %, с/я – 33 %, э. – 2 %, л. – 25 %, м. – 3 %, СОЭ 35 мм/час.
Методом «толстой» капли крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Подтверждают ли проведенные исследования диагноз?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4. Дайте характеристику возбудителя.
5. Объясните патогенез данного заболевания.
6. Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае?
7. Консультация каких специалистов потребуется для уточнения диагноза и определения тактики лечения в стационаре?
8. Назначьте лечение.
9. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту проживания ребенка?
10. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача № 28.
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38 – 38,6°С с ознобом в течение 3-х дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.
Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз «аппендицита» был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «грипп, кишечная инфекция». В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки до + 2 см ниже края реберной дуги, темная моча. Язык малиновый.
Общий анализ крови: Hb 133 г/л, эр. – 4,0 × 1012/л, лейкоциты– 13,0 × 109/л, п/я – 10 %, с/я – 45 %, э. – 10 %, л. – 20 %, м. – 15 %, СОЭ – 20 мм/ч.
Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.
Анализ мочи на желчные пигменты – (++)
Биохомический анализ крови: билирубин общий – 78,4 мкмоль/л, прямая фракция – 56,4 мкмоль/л, АЛТ – 5,4 ммоль/л, АСТ – 2,2 ммоль/л, тимоловая проба – 6 ед., холестерин – 5,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом кинико-эпидемиологических данных?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?
3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.
4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?
5. Консультация каких специалистов Вам потребуется?
6. Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних условиях?
7. Назначьте лечение на догоспитальном этапе и в стационаре при подтверждении диагноза с помощью дополнительных методов исследования.
8. Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?
9. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детский коллектив.
10. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Задача № 29.
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,3°С. На коже лица, туловища, конечностей – розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшем.
Через 2,5 недели – подъем температуры тела до 38°, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госитализирован.
В стационаре: АД 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. рulmonalis.
Живот мягкий, печень на + 2 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Hb 100 г/л, эр. – 3,1 × 1012/л, лейк. – 11,0 × 109/л, п/я – 7 %, с/я – 60 %, э. – 6:, л. – 22 %, м. – 2 %, СОЭ – 32 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок – 0,5%0, сахара нет, эритроциты – 25-30 в поле зрения, местами скопления; цилиндры гиалиновые – 2-3 в поле зрения.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова форма заболевания?
3. Объясните патогенез развития ангины и экзантемы.
4. Какие симптомы можно выявить в начале заболевания?
5. В какой терапии и длительности ее курса нуждался ребенок с начала заболевания?
6. Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи.
7. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?
8. Каких специалистов Вы пригласите на консультацию?
9. Назначьте лечение.
10. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Задача № 30.
Девочка 2 лет, заболела остро, температура тела 37,8°, кашель. На следующий день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани II степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3-месячном возрасте перенес коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имел отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно).
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия.
Слизистые полости рта и зев чистые. В легких жесткое дыхание хрипов не слышно. Тоны сердца несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1 см. Менингеальные знаки отрицательные. Сознание ясное.
Через 30 минут отмечается резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосистой части головы, парадоксальный пульс.
Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена прямая ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета.
Посев слизи из зева и носа – обнаружена Corynebacterium diphth. Mitis (токсигенная).
КОС: рН – 7,26, рСО2 – 48,5 мм рт. ст, ВЕ –(- 4,2), рО2 – 55,3 мм рт. ст.
Общий анализ крови: Hb 153 г/л, эр. – 5,1 × 1012/л, ц.п. – 1,0, лейк. – 9,6 × 109/л, п/я – 6 %, с/я – 70 %, б. – 1 %, л. – 18 %, м. – 5 %, СОЭ – 15 мм/ч.
Задание.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
3. Объясните патогенез заболевания.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Консультация каких специалистов потребуется для дальнейшего лечения?
6. В каком отделении должен лечиться ребенок?
7. Назначьте лечение.
8. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
9. При каких условиях ребенок может быть выписан из стационара?
10. Оцените качество проводимой ребенку вакцинопрофилактики.
Задача № 31.
Девочка 9 месяцев, с врожденным стридором. Заболела остро: с подъема температуры тела до 38,8°, грубого «лающего» кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу.
При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД 60 в минуту) инспираторного характера с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичные (ЧСС 100-130 в минуту). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое.
Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань – большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подсвязочного пространства, отек голосовых складок.
На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистогорисунка, правая доля вилочковой железы увеличена.
КОС: рН 7,31, рСО2 41,1, рО2 70,1, ВЕ – 3,6.
Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: парагрипп (+), грипп (-), РС (-), аденовирус (-)
Клинический анализ крови: Нb 130 г/л, эр. – 3,5 × 1012/л, ц.п. – 0,89, лейкоциты– 8,3 × 109/л, п/я – 3 %, с/я – 41 %, э. – 2 %, л. – 45 %, м. – 9 %, СОЭ – 10 мм/ч.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Объясните патогенез развившегося синдрома.
3. Возможная динамика процесса.
4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Где следует лечить больного?
7. О каких осложнениях можно думать в данном случае?
8. Что выделяется реакцией иммунофлуоресценции?
9. Назначьте лечение.
10. Необходимые рекомендации при выписке больного из стационара.
Задача № 32.
Мальчик 8 лет, заболел ветряной оспой. На 8-ой день от начала заболевания потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,30С.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей – единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Стоит не уверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальные знаки отрицательные.
Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга.
В детском саду – несколько случаев ветряной оспы.
Общий анализ мочи – без патологии.
Общий анализ крови – Нb – 136 г/л, эр. – 4,2 × 1012/л, лейк. – 5,5 × 109/л, п/я – 2 %, с/я – 25 %, э – 3 %, л. – 65 %, м. – 5 %, СОЭ – 7 мм/ч.
Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз – 30/3, из них нейтрофилов – 10 %, лимфоцитов – 90 %, белок – 0,165 г/л, сахар ликвора – 2,2 ммоль/л.
Задание.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие вопросы зададите маме в отношении эпиданамнеза и анамнеза жизни?
3. Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного?
4. Оцените результаты лабораторных исследований.
5. Какие лабораторные исследования назначите?
6. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
7. Назначьте медикаментозное лечение – препараты, дозы.
8. Противоэпидемические мероприятия.
9. Консультация каких специалистов необходима для динамического контроля за состоянием больного?
10. Предполагаемый прогноз заболевания.
Задача № 33.
Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-ый день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащенного стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-ой день повысилась температура тела до 37,50, была 2 раза рвота, стул жидкий непереваренный до 6 раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3-4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий непереваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок был беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и «мраморность рисунок», тургор снижен, черты заостренные. Дыхание пуэрильное до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет.
Вес ребенка при поступлении в стационар 5700 гр.
Вес ребенка при рождении 3100 гр.
Анализ кала на кишечную группу: высевE. Coli О124.
Копрограмма: консистенция – жидкая, реакция – слабощелочная, стеркобилин (-), билирубин (+), мышечные волокна (-), нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+), лейкоциты 10-12 в п/з, эритроциты -, дрожжеподобные грибы (++).
Общий анализ крови: Hb 134 г/л, эр. – 4,0 × 1012/л, лейк. – 9,0 × 109/л, п/я – 2 %, с/я – 50 %, э. – 2 %, л. – 40 %, м. – 6 %, СОЭ – 12 мм/ч.
РНГА: с комплексным шигеллезным Зонне и Флекснера и сальмонеллезным диагностикумами – отрицательная.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
2. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию заболевания?
3. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.
4. Напишите диету ребенку на день поступления в стационар.
5. Праведите расчет жидкости для проведения регидратационной терапии.
6. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения этиотропной и патогенетической терапии (дозы и схемы лечения)?
7. Консультативная помощь каких специалистов Вам потребуется?
8. Каковы возможные исходы этого заболевания?
9. Показания для выписки больного из стационара.
10. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции и перспективы иммунизации при заболевании у детей.
Задача № 34.
Мальчик 2 лет, страдает экземой. Обострение проявилось сильным зудом, расчесами, мокнутием. На фоне десенсибилизирующей терапии и применения гормональной мази отмечалось некоторое улучшение. Однако, на 3-ий день болезни состояние ухудшилось, повысилась температура до 390, стал беспокойным, нарушился сон, ухудшился аппетит, усилился зуд. На коже появились везикулезные высыпания и ребенок был госпитализирован.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей степени конечностей – обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов. На лице на фоне пораженной кожи отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгруппированные, с прозрачным, местами с желтоватым, содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца отчетливые, ЧСС 160 ударов в минуту. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стула не было.
Клинический анализ крови: Hb 118 г/л, эр. – 3,0 × 1012/л, лейк. – 18,0 × 109/л, п/я – 15 %, с/я – 54 %, э – 3 %, л. – 20 %, м. – 8 %, СОЭ – 43 мм/ч.
Определение антител (ИФА) к антигенам: CMV IgG 1/200, IgM – отрицательные.
ВПГ I-II Ig G – отриц., Ig M – положит. (1: 400).
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию заболевания?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?
4. Каких специалистов необходимо пригласить на консультацию для верификации тактики лечения?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
6. Состояние иммунитета при данном заболевании?
7. Какова вероятность рецидивов заболевания?
8. Как мог заразиться ребенок?
9. Назначьте этиотропное лечение: а) общее; б) местное
10. Проведите противоэпидемические мероприятия.
Задача № 35.
Девочка 10 лет, заболела остро: температура тела 38,40, плохой аппетит, беспокойный сон, затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На 6-ой день болезни выявлены гепато- и спленомегалия. За 2 месяца до заболевания ребенок лечился в стационаре по поводу травмы, получала препараты крови.
При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 380, бледная, аппетит снижен, лицо одутловатое, пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные. Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено, но выделений нет. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. В зеве – умеренная разлитая гиперемия, отечность миндалин, наложений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 – 2,0 – 3,0 см, край эластичный, безболезненный. Селезенка + 1 см. Стул, диурез в норме. В неврологическом статусе без изменений.
УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена, ЭХО – однородна. Селезенка слабо увеличена, паренхима не изменена; желчный пузырь с перетяжкой в области тела.
Реакция Гоффа-Бауэра: отрицательная.
Полимеразная цепная реакция – ДНК цитомегаловируса (+).
Общий анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,9 × 1012/л, лейк. – 10,0 × 109/л, п/я – 3 %, с/я – 40 %, э. – 2 %, л. – 38 %, м. – 13 %, атипичные мононуклеары 4 %, СОЭ – 15 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 16 мкмоль/л, прямая фракция – 9 мкмоль/л, АЛТ 1,2 ммоль/л, АСТ 1,0 ммоль/л, протромбин 85%, тимоловая проба 12 ед.
Серологические маркеры: анти-CMV IgM (+), анти-CMV IgG (+); анти-TOXO Ig M (-), анти-TOXO Ig G (+).
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Предполагаемый источник инфицирования.
3. Дайте характеристику возбудителя.
4. Оцените результаты лабораторных исследований, проведенных больному.
5. Оцените результаты УЗИ-исследования.
6. Перечислите возможные клинические варианты.
7. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.
8. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза?
9. Назначьте лечение по программе протокола.
10. Прогноз данного заболевания.
Задача № 36.
Девочка 5 лет, заболела остро: с подъема температуры тела до 380, кашля, насморка.
В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-ый день болезни температура тела до 38,50, на лице, за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось.
Однако, на 8-ой день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована.
При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог.
На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток.
На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз – 30/3, лимфоциты – 88 %, нейтрофилы – 2 %, белок 0,165 г/л.
Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,5 × 1012/л, лейк. – 8,4 × 109/л, п/я – 3 %, с/я – 42 %, э. – 5 %, л. – 43 %, м. – 7 %, СОЭ – 22 мм/ч.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз
2. Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.
3. Укажите причину появления неврологических симптомов.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Специалистов каких профилей необходимо привлечь для консультации в процессе лечения больного?
6. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии?
7. Назначьте лечение.
8. Каков прогноз заболевания?
9. Противоэпидемические мероприятия в детском саду.
10. Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания?
Задача № 37.
Девочка 8 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 39,00. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле.
В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как среднетяжелое.
При осмотре: определялись одутловатость и геперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом, на участках очищения – малиновый. На коже внизу обильные высыпания расположены вокруг крупных суставов, в области кистей рук, стоп.
В легких и сердце без отклонений. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1,5 – 2,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным, цвет кала не менялся.
Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина – 48 мкмоль/л, прямая фракция – 30 мкмоль/л, активность АЛТ – 2,64 ммоль/л, АСТ – 1,84 ммоль/л.
Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, эр. – 3,8 × 1012/л, лейкоциты– 9,5 × 109/л, п/я – 7 %, с/я – 52 %, э – 3 %, л. – 35 %, м. – 3 %, СОЭ – 30 мм/ч.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. На основании каких симптомов Вы диагностировали данное заболевание?
3. Укажите возможный источник инфекции.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Какие лабораторные исследования помогут уточнить этиологию заболевания?
6. Чем обусловлен абдоминальный синдром?
7. Оцените показатели функциональных печеночных проб.
8. Оцените результаты анализа периферической крови.
9. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
10. Назначьте лечение с учетом возраста и состоянием ребенка.
Задача № 38.
Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. родился в асфиксии. В родильном доме получал инфузионную терапию, в/м инъекции.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала заболевания появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.
При поступлении: состояние очень тяжелое, желтушность кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс 160 ударов в минуту. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.
На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота «кофейной гущей». Атония мышц. Арефлексия. Размер печени сократился до 1 см.
Биохомический анализ крови: билирубин общий – 380 мкмоль/л, прямая фракция – 210 мкмоль/л, непрямая - 170 мкмоль/л, АЛТ - 2,6 ммоль/л, АСТ - 2,7 ммоль/л, тимоловая проба 10 ед., сулемовая проба 1,1 мл.;
протромбиновый индекс 25 %.
Вирусные маркеры: HBsAg – обнаружен, анти-HВcor Ig M – обнаружены, анти-HDV Ig M – обнаружены, РНК HDV – обнаружена.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите ведущие симптомы данной формы заболевания
3. Какой дополнительный биохимический тест необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
5. Оцените маркерный спектр.
6. Что является главным в патогенезе этой формы болезни?
7. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?
8. Назначьте лечение.
9. Прогноз заболевания.
10. Как можно предупредить данное заболевание?
Задача № 39.
Мальчик 3 лет, поступил в стационар с диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма.
В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом гепатит.
При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АЛТ до 2,5 ммоль/л. Самочувствие ребенка не страдало.
Из анамнеза: в период новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раз в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако к врачу не обращались.
Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,60. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень уплотнена, безболезненна, край ее выступает ниже реберной дуги на 3-3,5-4 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется край селезенки.
Биохимический анализ крови: белок общий – 70 г/л, уровень билирубина общего 17 мкмоль/л, активность АЛТ – 5,1 ммоль/л, АСТ – 3,9 ммоль/л, тимоловая проба – 5 ед.
Серологические вирусные маркеры гепатитов: анти HAV Ig M (-), HВsAg (+), анти-HВcor Ig M (+), HВeAg (+), ДНК HBV (+), анти HCV (-).
УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и среднеочаговых структур. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз. Почему выставлен такой диагноз.
2. Оцените данные биохимического анализа крови.
3. Оцените данные серологического анализа крови.
4. Определите прогноз заболевания.
5. Назначьте лечение.
6. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
7. В чем ошибочность первичного диагноза?
8. Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный диагноз? Охарактеризуйте классификация данного заболевания.
9. Проведите профилактические мероприятия в семье и детском саду.
10. Как предупредить заболевание?
Задача № 40.
Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость.
Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимационном отделении после автокатастрофы.
В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АЛТ и АСТ в 3 раза. Результаты серологического исследования на HBs Ag, анти-HВcor, анти-HAV Ig M – были постоянно отрицательными.
Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит неясной этиологии по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.
При поступлении: состояние среднетяжелое. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, в легких и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий – 12 мкмоль/л, прямая фракция – 5 мкмоль/л, АЛТ 5,2 ммоль/л, АСТ – 3,7 ммоль/л, общий белок 82 г/л, тимоловая проба 10 ед., сулемовая проба – 1,5 ед
Клинический анализ крови: Hb 130 г/л, эр. – 4,0 × 1012/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 4,8 × 109/л, п/я – 1 %, с/я – 39 %, э. – 1 %, л. – 57 %, м. – 2 %, СОЭ – 3 мм/ч.
Серологические вирусные маркеры: HВsAg (-), анти-HВcor (-), aнти-HDV (-), анти-HCV (+), РНК HCV (+).
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки без изменений.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются?
3. Дайте анализ результатов биохимического анализа крови.
4. Дайте оценку результата серологического анализа крови.
5. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
6. Определите срок заболевания.
7. Назначьте лечение.
8. Определите прогноз болезни.
9. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.
10. Проводится ли активная иммунизация при данном гепатите?
Задача № 41.
Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, получала переливание препаратов крови.
В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен HВsAg и двукратное повышение АЛТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдалась по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако, сохранялась персистенция HВsAg.
За три месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,50, потемнела моча.
При поступлении: состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка ниже реберной дуги на 2 см. моча темная.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 53 мкмоль/л, прямая фракция – 40 мкмоль/л, активность АЛТ – 9,6 ммоль/л, АСТ – 7,8 ммоль/л, тимоловая проба 15 ед., альбумин – 55 %, гамма-глобулин – 27 %.
Серологические вирусные маркеры гепатитов: HВsAg (+), aнти-HВcor общий (+), aнти-HDV (+), aнти-HCV (-), aнти HAV Ig M (-), aнти-HBe (+).
Ультразвуковое исследование: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен – до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. В чем заключается ошибка первичного диагноза?
3. Объясните причину ухудшения состояния и появления желтухи у больного.
4. Оцените результаты биохимического анализа крови.
5. Оцените спектр серологических маркеров вирусных гепатитов
6. Каковы возможные пути инфицирования?
7. Объясните причины потемнения мочи.
8. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
9. Назначьте лечение.
10.Каков прогноз заболевания?
Задача № 42.
Девочка 9 месяцев. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8°С, сухого кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, кашель стал грубым, «лающим», сохранялась осиплость голоса, появилось шумное затрудненное дыхание, беспокойство. Такое состояние развилось впервые. Ребенок был доставлен в больницу.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 38,0°С, в покое одышка инспираторного характера (ЧД – 54 в минуту) с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носогубного треугольника. Голос осиплый. Беспокоит частый непродуктивный кашель, «лающий». Зев гиперемирован, налетов нет. Умеренно выражены катаральные явления. При аускультации легких дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, звучные (ЧСС – 140 в мин).
Клинический анализ крови: эр-3,5 ´ 1012/л, Нb - 130 г/л, ц.п - 0,9, лейк - 8,3 ´ 109 /л, п/я - 3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/ час.
Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции:
парагрипп (+), грипп (-), РС (-), Адено (-).
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. На основании каких симптомов вы установили диагноз.
3. Какие лабораторные тесты подтверждают диагноз.
4. Объясните патогенез развившегося синдрома.
5. Возможная динамика процесса.
6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
7. Где следует лечить больного.
8. Проведите неотложную терапию на догоспитальном этапе (укажите препараты, дозы)
9. Назначьте лечение на госпитальном этапе (укажите препараты, дозы)
10. Какое дополнительное обследование еще вы можете назначить.
Задача № 43.
Мальчик 8 лет. Преморбидный фон не отягощен, рос и развивался соответственно возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес в 3 года корь и в пять лет паротитную инфекцию.
Госпитализирован на второй день болезни в состоянии средней степени тяжести с диагнозом «Грипп». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,20, сильной головной боли, повторной рвоты, болей в груди.
При поступлении в стационар обращали на себя внимание: мальчик вялый, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы гиперемированы, склеры инъецированы. При осмотре зева отмечалась гиперемия дужек, мягкого неба, зернистость задней стенки глотки, на небных дужках обнаружены единичные везикулы, окруженные венчиком гиперемии. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Носовое дыхание сохранено. Дыхание поверхностное, учащено, аритмичное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные; границы сердца не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Отмечалась ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный, сухожильные рефлексы повышены. Кроме того, в первые часы пребывания ребенка в стационаре наблюдалось два приступа острейших болей в груди, во время которых ребенок покрывался холодным потом. Каждый приступ длился 10 – 12 минут.
При люмбальной пункции в день поступления ликвор вытекал под высоким давлением, прозрачный, цитоз 277 кл в 1 мкл (преобладали нейтрофилы), белок 0,33 г/л, сахар 2,7 ммоль/л.
После пункции состояние мальчика стало значительно лучше – уменьшилась головная боль, рвота прекратилась. На третий день болезни температура нормализовалась, приступы болей в груди не повторялись, менингиальные симптомы стали отрицательными, на небных дужках на месте везикул образовались поверхностные эрозии с венчиком гиперемии.
Общий анализ крови на третий день болезни:
Эр – 3,7 × 1012/л, Hb – 136 г/л, ц.п – 1,0, лейкоциты – 10,1 × 109/л, э – 2%, п – 7 %, с – 70 %, лимф – 16%, м – 5%, СОЭ 21 мм/ч.
Общий анализ крови на 8 – ой день болезни:
Эр – 3,7 × 1012/л, Hb – 132 г/л, ц.п – 1,0, лейкоциты – 9,5 × 109/л, э – 8%, п – 2 %, с – 60 %, лимф – 25%, м – 5%, СОЭ 18 мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз с указанием формы, тяжести и течения заболевания.
2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить диагноз?
3. Какие лабораторные данные помогли в постановке диагноза?
4. Какие эпидемиологические данные могут помочь в постановке диагноза?
5. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?
6. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
7. Какие еще клинические формы могут быть при данном заболевании?
8. Показания к госпитализации. Лечение (указать препараты, дозы).
9. Критерии выписки больного?
10. Какие профилактические и противоэпидемические меры следует провести в очаге инфекции?
Задача № 44.
Ребенок 12 дней, родился доношенный весом 3350. Из род.дома выписан на 7 сутки с весом 3180. Находится на естественном вскармливании. В первый день после выписки из род. дома стал срыгивать после кормления 1 – 2 раза в сутки, самочувствие ребенка не страдало. К третьему дню ребенок продолжал срыгивать, была 2 –х кратная рвота после кормления, отказывался от груди, был беспокойный, к концу дня появился жидкий водянистый стул желтого цвета, брызжущий, с небольшим количеством прозрачной слизи, температура тела повысилась до 37,30С. В последующие дни все симптомы сохранялись, рвота 1 раз в день после кормления, стул участился до 10 раз в сутки, сохраняя водянистый характер. На пятый день от момента начала заболевания вызван участковый врач, дано направление на госпитализацию. На момент поступления в стационар состояние тяжелое. Вес 3000 г. На осмотр реагирует беспокойством, кожные покровы бледные, суховаты. Пупочная ранка сухая. Большой родничок 2,0 *2,0 см, запавший. Тургор тканей снижен. Слизистые сухие, слюна вязкая, язык обложен белым налетом. ЧСС 150 ударов в минуту, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот вздут, урчащий, при пальпации безболезненный. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Имеются опрелости на ягодицах. Менингеальные знаки отрицательные.
В ОАК на момент поступления: эр. 4,2 *1012/л, Hb 134 г/л, ЦП 1,0, лейк. 5,6 * 109/л, э. 2%, п. 12 %, с. 48%, л. 36%, м. 4%, СОЭ 14 мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Предположите этиологию заболевания.
3. Какие клинико – анамнестические данные помогли в постановке предварительного диагноза?
4. Соберите эпид. анамнез у мамы ребенка.
5. Кто мог явиться источником заболевания для ребенка?
6. Какие дополнительные методы лабораторного исследования необходимо назначить для подтверждения этиологии заболевания?
7. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
8. Назначьте лечение (указать препараты, дозы)
9. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия нужно провести в очаге инфекции?
10. Критерии выписки данного больного.
Задача № 45
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38,6-39,00 С с ознобом в течении 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза, кашецеобразный стул до 3-4 раз в сутки, боли в животе - в правой подвздошной области и области пупка.
Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз «аппендицита» был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «грипп, кишечная инфекция».
В последуюшие дни сохранялась фебрильная температура, заложенность носа, отечность, гиперемия лица, ладоней, стоп, увеличение размеров печени. К 6 дню у ребенка появилась желтушность кожи, склер, потемнение мочи
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы желтушные, мелкопятнистая сыпь на туловище, конечностях, вокруг суставов – крупнопятнистая. Язык чистый, малиновый, с увеличенными сосочками. Склеры иктеричные. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС- 102 в мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень увеличена, выступает из-под ребра на 2,5-3-5 см. Селезенка 2 см. Моча темная. Стул кашецеобразный, без патологических примесей до 2 раз в сутки
.
Клинический анализ крови: эр-3,5 ´ 1012/л, Нb - 120 г/л, ц.п - 0,9, лейк – 13,0 ´ 109 /л, п/я - 10%, с/я - 45%, э - 10%, л - 20%, м - 15%, СОЭ - 35 мм/ час.
Анализ кала на кишечную группу: отрицательно.
Анализ мочи на желчные пигменты: ++
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 78 мкмоль/л, прямая фракция – 62 ммоль/л, непрямая фракция – 16 мкмоль/л, АЛТ – 2,4 ммоль/л, АСТ – 1,2 ммоль/л, тимоловая проба – 6 ед., сулемовая проба – 1,8 мл
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие эпидемиологические особенности заболевания и почему необходимо учитывать.
3. На основании каких симптомов вы установили диагноз.
4. Объясните патогенез развития абдоминального синдрома.
5. Оцените результаты лабораторных исследований.
6.Какие дополнительные обследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза.
7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
8. Назначьте лечение (указать препараты, дозы)
9. Показания для выписки больного из стационара, допуска в детский коллектив.
10.Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Задача № 46
Лена, 14 лет, заболела остро во второй половине мая – месяца, с подъема температуры тела до 37,8 С, умеренной головной боли, двукратной рвоты, дискомфорта в верхней половине живота и однократного кашецеобразного стула. За медицинской помощью в течении 3-х дней не обращались, непостоянно принимала жаропонижающие средства.
Из эпид. анамнеза: 2 недели назад была в лесу, перед началом заболевания употребляла молочные продукты, контакты с инфекционными больными отрицает. Привита по возрасту.
При первом осмотре участковым педиатром выявлено: общее состояние больной средней степени тяжести, температура тела 37,90 С, ЧСС- 94 в минуту, ЧД- 20 в минуту. Аппетит снижен. Катаральных симптомов, сыпи не обнаружено. Отмечается умеренная болезненная припухлость в правой подчелюстной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Менингиальные симптомы отрицательные. Стул нерегулярный, кашецеобразный. Назначено симптоматическое лечение.
В течении последующих 3 дней девочка продолжала лихорадить до 38,0, беспокоила головная боль, нечастая рвота. При повторном осмотре направлена на госпитализацию.
При поступлении: общее состояние средней тяжести, вялая. Беспокоит головная боль. При осмотре обнаружено: подвижная безболезненная припухлость в правой подчелюстной области в виде продолговатого тела размерами 4 ´ 2 см, кожа над которой не изменена; умеренная гиперемия передних небных дужек, задней стенки глотки; регидность затылочных мышц, положительный симптом Мейтуса.
Общий анализ крови: эр- 4,0 ´ 1012/л, Нb - 130 г/л, ц.п - 0,9, лейк – 8,2 ´ 109 /л, п/я - 6%, с/я - 30%, э - 2%, л - 68%, СОЭ - 20 мм/ час.
Ликвор: мутноватый, вытекает струей, цитоз 875 3, лимфоциты 53%, нейтрофилы 47%, белок 0,56 гл.
Диастаза мочи: 128 единиц
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, поджелудочная железа умеренно увеличена, желчный пузырь, селезенка, почки без патологии.
Копрограмма: мышечные волокна +++, внеклеточный крахмал ++
1. Поставьте клинический диагноз
2. Перечислите симптомы заболевания на основании которых поставлен диагноз.
3. Проведите дифференциольный диагноз на разных этапах обслуживания больного (догоспитальном, госпитальном).
4. Специалистов какого профиля необходимо привлечь для консультации в процессе лечения больного
5. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии.
6. Назначьте лечение (указать препараты, дозы)
7. Противоэпидемические мероприятия в семье и школе.
8. Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания.
9. Назовите источники заражения
10. Прогноз заболевания.
Задача 47.
Девочка, 3 лет, заболела в детском саду. Острое начало заболевания проявилось повышением температуры тела до 38,3, жидким стулом, обильным, водянистым, пенистым, слабо окрашенным, с небольшой примесью слизи, повторной рвотой.
При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести, температура тела 39,0, вялая, сонлива, пьет неохотно, капризничает. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Гиперемия коньюктив и инъекция сосудов склер. Заложеность носа, редкое покашливание. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС-140 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД- 38 дыхательных движений в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. За сутки рвота была 6 раз, стул – 15 раз. Позывы на дефекацию возникали внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула. Диурез снижен.
На 3-день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул оставался жидким до 5-6 раз в сутки, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.
Общий анализ крови: Нb-134 г/л, Эр-4,06х 1012/л, лейкоциты –8,0х109/л, п/я-3%, с/я-39%, э-2%, л-50% м-
