Клиническая задача № 19

 Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на отёки ног, увеличение в объёме живота, одышку в покое, сердцебиение, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Курит в течение 30 лет. В последние 10 лет отмечает кашель с выделением слизистой мокроты. После перенесённой пневмонии мокрота слизисто-гнойная, появилось ощущение затруднённого дыхания, иногда сопровождавшееся свистящими хрипами. В течение 5 лет стала беспокоить одышка при ходьбе, а затем и в покое. За год до госпитализации впервые появились отёки голеней, проходящие после приёма мочегонных. Периодически отмечается субфебрильная температура.

Состояние больного тяжёлое. Диффузный цианоз, акроцианоз. Отёки нижних конечностей, поясничной области, передней стенки живота. Перкуторно над лёгкими определяется коробочный звук. Аускультативно: по передней поверхности выслушиваются сухие хрипы низкого тембра. ЧД 26 в 1 мин, АД 140/70 мм рт.ст., асцит, печень выступает на 8 см из-под рёберного края, диурез 600 мл/с.

Анализ крови: Нв 170 г/л, эр 4,9*10 12/л, лейк 5,6*10 9/л, лейкоцитарная формула нормальная, СОЭ 10 мм /час. Анализ мочи: относительная плотность 1020, белок 0,66 %, единичные эритроциты. Анализ мокроты: характер – слизисто-гнойный, микроскопически – много лейкоцитов. Рентгенологически: повышенная прозрачность лёгочных полей, лёгочный рисунок перестроен, тяжист. Справа и слева в синусах жидкость, выбухает конус лёгочной артерии. ЭКГ – ритм синусовый, тахикардия, отклонение ЭОС вправо, высокий РII,III,AVF, перегрузка правого желудочка.

Поставьте клинический диагноз.

Какие дополнительные обследования Вы бы рекомендовали пациенту, ожидаемые их результаты?

Тактика ведения больного

Клиническая задача № 20

Больной 63 лет поступил в клинику с жалобами на одышку в покое, ощущение затруднённого дыхания, кашель с выделением гнойной мокроты, отёки нижних конечностей, увеличение живота. В течение многих лет – бронхит курильщика, последние три года отмечает усиления кашля и увеличение количества гнойной мокроты, периодически повышение температуры до 38 С, усиление одышки, в связи с чем повторно лечился стационарно.

При предыдущих госпитализациях рентгенологически в лёгких - эмфизема, диффузный пневмосклероз, бронхоэктазы, выбухание дуги лёгочной артерии, увеличение правого желудочка.

Состояние больного средней степени тяжести. Диффузный цианоз лица, «часовые стёкла», «барабанные палочки». ЧД 26 в 1 мин. Грудная клетка эмфизематозная, перкуторно над лёгкими коробочный звук, дыхание жестковатое, при форсированном дыхании – рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, ЧСС 96 уд/мин. Асцит, пропальпировать печень не удаётся, массивные отёки ног.

ЭКГ – мерцание предсердий, признаки гипертрофии правого желудочка, диффузные изменения миокарда.

Предположение о характере болезни.

Тактика обследования.

Тактика лечения.

 

Клиническая задача №21

Больной 42 лет жалуется на кашель с примесью крови в мокроте. В последние 2-3 месяца беспокоили слабость, утомляемость к концу дня. Температура не повышалась, похудел на 4 кг, стал беспокоить сухой кашель. В день поступления появились боли в грудной клетке слева и сгустки крови в отделяемой мокроте при кашле. Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не было. Тромбофлебитом не страдал.

При поступлении: бледен, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Слева над ключицей прощупывается плотный, безболезненный узел. ЧД 28 в 1 мин. При перкуссии слева сзади на уровне нижней трети лопатки у позвоночника определяется укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослабленное, с бронхиальным оттенком. Пульс ритмичный 100 уд/мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные. Язык обложен, влажный. Зев чистый, не гиперемирован. Живот мягкий, печень, селезёнка не увеличены.

 

Предполагаемый диагноз и причина кровотечения у больного.

Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза?

Тактика терапевта.

Клиническая задача № 22

Мужчина К., 58 лет, работник мэрии, жалуется на жгучие боли в верхней трети грудины, сжимающего характера. Боли возникают несколько раз в день на высоте физической нагрузки, при ходьбе умеренным шагом 500 метров, длятся до 10 минут, нитроглицерином снимаются через 3-4 минуты.

Об-но: правильного телосложения, повышенного питания. ИМТ = 33 кг/м². Над легкими легочный звук, везикулярное дыхание. Правая и верхняя границы сердца в пределах нормы, левая по средне-ключичной линии. Тоны чистые, ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой. Пульс-78 /мин, АД-140/90 мм рт. ст. Кровь и моча без особенностей. Холестерин –7,6 ммоль/л.

На ЭКГ: при болях: в грудных отведениях (V4 – V6) отмечается смещение сегмента ST вниз (горизонтально) на 1,5 мм. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки отмечается увеличение левого желудочка.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение.

Определите прогноз и трудоспособность.

Клиническая задача № 23

Больной мужчина О.,46 лет, обратился впервые. Жалуется на слабость и быструю утомляемость, боли в прекардиальной области вне связи с физ. нагрузкой, одышку. До этого считал себя здоровым.

Об-но: кожные покровы бледные, над легкими жесткое дыхание. Прекардиальная область не изменена. Над всей областью сердца систолический шум с максимумом в 5 точке. Правая и верхняя границы сердца в пределах нормы, левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок усилен, разлитой. II тон на основании сердца сохранен

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, ЭхоКГ - аорта уплотнена, клапаны интактны. Полости сердца не увеличены, толщина межжелудочковой перегородки верхней трети 1,4 см, толщина задней стенки левого желудочка 1 см.

Поставьте диагноз.

Необходимые методы исследования для уточнения диагноза.

Тактика ведения