2020-08-05
773
/
10.1. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ
Вопрос реабилитации больных с такими хроническими заболеваниями, как РА и ОА, представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, требующую комплексного подхода. Специфика реабилитации этой группы больных связана с особенностями течения болезни и определяется:
— постоянным прогрессированием болезни;
— локализацией изменений во многих отделах двигательного аппарата (множественная очаговость изменений);
— болью как существенным проявлением болезни;
— сложностью приспособления больного к собственной физической неполноценности в связи с постоянно меняющейся степенью этой неполноценности;
— сложностью адаптации больного к общественным, производственным и бытовым условиям.
Профилактика данных заболеваний (особенно ревматоидных) невозможна, поскольку не уточнена природа их возникновения. Однако соответствующим образом организованная программа реабилитации может задержать наступление инвалидности и обеспечить самостоятельность функций в быту вопреки развитию заболевания.
|
|
|
Основные принципы реабилитации больных:
— воздействие на общий воспалительный (дегенеративно-дистрофический) процесс и суставной болевой синдром, которое ограничивает двигательную активность и не позволяет в полной мере применять различные средства восстановительной терапии;
— воздействие на болевые контрактуры и спазмы околосуставных мышц, которое увеличивает нагрузку на пораженный сустав и тем самым поддерживает и усиливает артралгии и функциональные нарушения;
— профилактика развития функциональной недостаточности суставов, деформаций, контрактур и их прогрессирования;
— разработка пораженных суставов (увеличение объема движений), коррекция и компенсация нарушений ОДА;
В процессе ревматоидного воспаления суставов практически в любом суставе могут возникнуть ограничение объема движения, а также первичная или вторичная контрактура. Например, первичная контрактура коленного сустава, в котором протекает воспалительно-деструктивный процесс, обусловливает компенсаторную установку тазобедренного сустава в положении сгибания и голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания. С целью коррекции деформации назначают упражнения на многофункциональном петлевом комплексе: на 1-м этапе проводят тракцию сустава, затем на 2-м этапе больной принимает положение лежа на боку с подвешенной нижней конечностью и выполняет (при разгрузке сустава!) разгибание коленного сустава (3-м степень поражения сустава). Задача ЛГ после вытяжения - увеличение силы четырехглавой мышцы бедра.
|
|
|
При РА хватательная функция кисти значительно нарушена. В результате патологического процесса нарушается также архитектоника кисти, что ограничивает возможности работы и удержания. Таким образом, основная цель средств ЛФК сводится к сохранению или улучшению хватательной функции. При составлении комплекса упражнений следует акцентировать внимание на:
— сохранение возможности полного раскрытия захвата выпрямления пальцев;
— приспособление руки и пальцев к предмету - сгибание пальцев, удержание сводов кисти;
— удержание предмета и манипулирование им с большим или меньшим применением силы.
Методики массажа при артритах строго дифференцируют в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.
— Лечебный массаж показан больным со средней и высокой активностью процесса при II-III стадиях нарушения функции суставов, преобладании экссудативных явлений в суставах, наличии контрактур, анкилозов.
— Сегментарно-рефлекторный массаж показан в стадии ремиссии, с минимальной степенью активности процесса, в I стадии заболевания, при 1-й степени нарушения функции суставов, с преобладанием пролиферативных изменений в суставах.
Восстановление двигательной функции в процессе ТТ (в кабинетах эрготерапии) решают двумя путями:
— развитие временно утраченных больным функций ОДА;
— приспособление больного к трудовой деятельности (например, путем изменения эргономики места работы, инструментария и др.).
Эффективность проведенного лечения можно оценить прежде всего по клиническим признакам, данным лабораторного исследования, а также и по функционально-двигательному тесту (табл. 10.1).
Таблица 10.1. Функционально-двигательный тест (W. Keitel)
| Задание и выполнение | Оценка | Максимальное количество баллов | |
| справа | слева | ||
| 1. Кончик большого пальца касается подушечки мизинца | 3 = задание выполняется полностью без промедления. 2 = задание выполняется полностью, но с трудом. 1= кончик большого пальца касается основной фаланги 3-го или 4-го пальца. 0 = задание не выполняется | 3 | 3 |
| 2. Сгибать 2-5-е пальцы | 2 = палец сгибается нормально. 1 = палец не сгибается нормально, но касается ладони. 0 = кончик пальца не доходит до ладони | 2x4=8 | 2x4=8 |
| 3. Положить предплечья горизонтально, параллельно краю стола, ладони соединить, пальцы вверх | 3 = выполняется полностью и без промедления. 2 = выполняется полностью, но с трудом. 1 = возможно сгибание или разгибание в лучезапястном суставе; в сомнительных случаях оценивается движение каждой кисти отдельно | 3 | 3 |
| 4. Положить предплечья горизонтально, параллельно краю стола, кисти соединить тыльными поверхностями, пальцы вниз | Как в тесте 6 | 3 | 3 |
Продолжение табл. 10.1
| Задание и выполнение | Оценка | Максимальное количество баллов | |||
| справа | слева | ||||
| 5. Предплечья и кисти в положении супинации лежат на столе, локти согнуты под углом 90°. Ульнарный край кистей слегка приподнять | 2 = задание выполняется полностью. 1 = выполняется первая часть. 0 = задание не выполняется | 2 | 2 | ||
| 6. Кисти радиальными краями одновременно кладутся на стол (большой палец вниз перед краем стола). Соединить ульнарные края кистей. Туловище не наклонять в сторону! | 2 = задание выполняется полностью. 1 = ладони сохраняют вертикальное положение, ульнарные края не соединяются. 0 = ладони не устанавливаются вертикально | 2 | 2 | ||
| 7. Обе кисти одновременно приблизить к плечам | 2 = возможно замедленное выполнение. 1 = концы пальцев приближаются к плечу до 5 см. 0 = расстояние более 5 см | 2 | 2 | ||
| 8. Обе кисти положить на затылок ниже линии ушей | 3 = выполнено полностью и быстро. 2 = полностью, но с трудом. 1 = концы пальцев касаются затылка. 0 = пальцы не касаются затылка | 3 | 3 | ||
| 9. Поочередно обе кисти завести за спину, коснуться пальцами противоположной лопатки | 5 = задание выполняется полностью. 3 = расстояние между пальцами и лопаткой до 5 см. 2 = рука заводится за спину на уровне поясницы. 1 = кисть касается боковой поверхности туловища. 0 = задание не выполняется | 5 | 5 | ||
| 10. Сесть из положения лежа | 6 = быстро, с вытянутыми руками вперед. 5 = с трудом, с вытянутыми руками вперед. 4 = опираясь на руки. 2 = с посторонней помощью. 0 = не выполняется | 6 | 6 | ||
| 11. В положении лежа широко развести ноги | 2 = на 50 см и более. 1 = на 20-50 см. 0 = менее 20 см | 6
| |||
| 12. Встать с кушетки | Как в тесте 13 | 6 | |||
Окончание табл. 10.1
| Задание и выполнение | Оценка | Максимальное количество баллов | |
| справа | слева | ||
| 13. Стоять на носках не менее 15 с (задания 16-22 можно выполнять, придерживаясь руками за опору) | 2 = задание выполняется. 1 = менее 15 с. 0 = не выполняется | 2 | |
| 14. Стоять на пятках (прямо) | Как в тесте 16 | 2 | |
| 15. Приседание, касаясь пяток | 2 = выполняется полностью. 1 = с трудом. 0 = не выполняется | 2 | |
| 16. Стоя: наружное вращение в тазобедренном суставе: поставить пятку одной ноги около середины ступни другой ноги. Угол осей ступней более 90° | 2 = выполняется полностью. 1 = угол осей 90° и менее. 0 = не выполняется | 2 | 2 |
| 17. Стоять на одной ноге | Как в тесте 16 | 2 | 2 |
| 18. Согнуть колено, поставить ступню на стул (стоять вплотную к стулу) | 2 = возможно замедленное выполнение. 1 = нога приподнимается с пола. 0 = не выполняется | 2 | 2 |
| 19. Стоя на расстоянии 1 м от стула поднять ногу и положить пятку на стул | Как в тесте 21 | 2 | 2 |
| 20. Ходьба по коридору 30 м | 6 = 20 с, без затруднений. 5 = 20 с, с трудом. 4 = 25 с. 3 = 30 с. 2 = 40 с. 1 = несколько шагов с помощью или без нее | 6 | |
| 21. Ходьба по лестнице: 10 ступеней вверх, 10 ступеней вниз | 3 = 7 с, не держась за перила. 2 = до 14 с, держась за перила. 1 = более 14 с или несколько ступеней с трудом. 0 = задание не выполняется | 3 | |
10.1.2. ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз (ОА) - заболевание суставов, при котором первичные изменения, в основном дегенеративного характера, возникают в суставном хряще (рис. 10.1).
|
|
|
Рис. 10.1. Схема развития остеоартроза: а - нормальный сустав; б-г - остеоартроз I-III стадии
При ОА в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен. Клинические критерии заболевания:
— боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после физической нагрузки, уменьшающаяся в покое;
— наличие деформации сустава за счет костных разрастаний. Функциональные нарушения при ОА представлены на рис. 10.2.
Рис. 10.2. Функциональные нарушения при остеоартрозе
В условиях доказательной медицины разработан целый ряд стандартных тестов для оценки ОА. Для оценки болей в суставах и утренней скованности используют 10-балльную визуальную аналоговую шкалу. Для характеристики гонартроза и коксартроза широко применяют индекс Лекена (табл. 10.2).
Таблица 10.2. Функциональное состояние суставов по главному критерию суммарному алгофункциональному индексу Лекена
Принципы реабилитации больных
— Комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического воздействия и патогенетической направленности.
— Последовательное решение лечебных задач в соответствии с этапом лечения:
■ уменьшение болевого синдрома, устранение явлений синовита, расслабление околосуставных мышц и улучшение условий кровообращения в конечности на первом этапе;
■ укрепление околосуставных мышц, стабилизация сустава и улучшение опороспособности нижней конечности на втором этапе.
— Дифференцированное использование средств реабилитации в зависимости от этапа лечения, стадии ОА и степени статодинамических нарушений.
— Сочетание реабилитационных мероприятий с рациональным режимом разгрузки сустава и контролем за массой тела как в период лечения, так и на протяжении всей жизни.
— Длительность курса лечения должна составлять в среднем не менее 3 нед. При II-III стадиях ОА с выраженными нарушениями статодинамической функции реабилитационное лечение целесообразно проводить в условиях стационара или реабилитационного центра.
Программа реабилитационного лечения предусматривает два этапа. Задача 1-го этапа лечения - воздействие на «болевой порочный круг». Например, боль вызывает спазм сосудов, рефлекторное напряжение мышц и ухудшение функции сустава. Мышечный спазм, в свою очередь, ухудшает условия кровообращения в конечности и усиливает боль. Функция сустава страдает от боли и повышения мышечного тонуса, а ограничение подвижности в суставе ухудшает кровообращение в конечности и закрепляет мышечный дисбаланс. На 1-м этапе создают условия для полной разгрузки сустава (постельный режим, лечение положением и др.) и купирования боли (медикаментозная терапия) (табл. 10.4-10.6).
Таблица 10.4. Первый этап функционального лечения (период обострения). Задача - уменьшение болевого синдрома (Героева И.Б.)
| Режим | Задачи | Средства | Методические указания |
| Палатный (1-3 дня). Передвижение с дополнительной опорой на костыли или трость | Уменьшение боли. Купирование синовита, бурсита, тендинита. Расслабление околосуставных мышц | Лечение положением | Максимальное расслабление мышц и увеличение суставной щели |
| Криотерапия и криомассаж | Область сустава охлаждают до появления белого пятна (в среднем 10 мин). Воздействие на мышцы по лабильной методике 5-7 мин до появления гиперемии кожного покрова | ||
| Электроаналгезия | ЧЭНС, интерференционные токи, диадинамические токи и др. | ||
| Общий (до 2 нед). Передвижение с дополнительной опорой на трость | Улучшение подвижности в суставе при 1-2-й стадии ОА. Улучшение условий кровообращения конечности | Тракционная терапия и (или) МТ* | Растяжение параартикулярных тканей и увеличение суставной щели путем ручной тракции по оси или вытяжение грузами для суставов нижней конечности |
| Ручной и/или подводный массаж | Области сустава и конечности | ||
| ЛГ | Пассивные и пассивно-активные упражнения в облегченных условиях |
* Противопоказаны при наличии синдрома гипермобильности крупных суставов или диспластическом синдроме
Таблица 10.5. Методы электроаналгезии (Героева И.Б.)
| Методы | Методика |
| Интерференционные токи на область сустава | Несущая частота - 10-60 кГц. AMF - 200-150 Гц. Время - 15 мин |
| ТЭНС сегментарно на соответствующий сегмент позвоночника или на область сустава | Частота - 80 Гц. Режим - постоянный. Время - 20 мин |
| Коротковолновая терапия (при нарушении кровообращения) на область сустава | Импульсная мощность - 200 Вт. Неинтенсивное бестепловое воздействие. Время - 20 мин |
| При полиостеоартрозе, наличии противопоказаний для локального воздействия - ТЭНС по эндорфинной теории | Частота - 4-6 Гц. Режим - постоянный. Электроды - паравертебрально. Время - 20 мин |
| Ультразвуковая терапия локально | Частота - 1 мГц. Режим - импульсный. Дозировка - 0,4-0,6 Вт/см2. Время - до 5-10 мин |
Таблица 10.6. Показания к различным видам массажа (Героева И.Б.)
| Показания | Вид массажа | Область воздействия |
| Локальная острая боль в суставе с синовитом | Массаж электростатическим полем системы «Хивамат». Сегментарный массаж | Область сустава: частота - 150-200 Гц, время - 10 мин. Проксимальные мышечные группы: частота - 20-30 Гц, время - 5 мин |
| Локальная острая боль без синовита | Классический ручной массаж с лечебными мазями (цель Т, хондраксит, вольтареновая и др.). Подводный струевой массаж | Проксимальные мышечные группы и область сустава. Конечность и соответствующий отдел позвоночника: с давлением 0,5-1 атм |
| Полиостеоартроз | Вихревой массаж. Возможно добавление в воду морской соли, озона и др. Локальный вихревой массаж | Общее воздействие: температура воды - 38-40 °С, время - 20 мин. Мелкие суставы пальцев рук и/или ног: время - 10 мин |
| Сочетание с хронической лимфовенозной недостаточностью | Пневмомассаж | Конечность: с давлением до 60 мм рт.ст., время - 30 мин |
Основная жалоба больных - боль в суставах, поэтому одной из первых задач реабилитационной программы этих больных является купирование болевого синдрома. Медикаментозная терапия включает: - симптоматические ЛС короткого действия (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные ЛС, глюкокортикоиды);
— симптоматические ЛС замедленного действия (хондроитина сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота и др.).
Мануальная терапия. Растяжение и мобилизацию пораженного сустава и околосуставных тканей не проводят на диспластическом фоне при наличии синдрома гипермобильности и выраженной нестабильности. Методика мобилизации, например, межфаланговых суставов кисти может быть представлена за счет тыльно-ладонного смещения, дистракции (рис. 10.3); пястных костей - за счет тракционного движения в дистальном направлении, тыльно-ладонном направлении.
Рис. 10.3. Мобилизация межфалангового сустава в тыльно-ладонном направлении (а); схема движений (б)
После проведения мобилизации следует выполнить соответствующие тесты (например, «игру суставов»), которые бы убедили в эффективности данных приемов терапии.
Миофиксация - симптомокомплекс, который развивается в результате взаимодействия корковых центров чувствительного и двигательного анализаторов. Она может купировать раздражение рецепторов синувертебрального нерва, т.е. оздоравливать больного (саногенерирующая функция). Ограниченная миофиксация создает фиксацию только ПДС. Локальная миофиксация характеризуется мышечно-тоническими реакциями сегментарных мышц ПДС.
Явления активной фиксации создают при помощи физических упражнений, рефлексотерапии, физиотерапевтических методик, массажа (в стимулирующем режиме).
При составлении комплекса упражнений (для создания локальной миофиксации) следует придерживаться следующих рекомендаций:
— на этапах обострения, прогрессирования и стационарном противопоказано применять упражнения, направленные на увеличение подвижности в пораженном отделе позвоночника;
— при назначении упражнений, направленных на укрепление паравертебральных мышц, целесообразно использовать упражнения в статическом режиме;
— поскольку миофиксация является необходимым компонентом нового формирующегося двигательного стереотипа, необходимо шире использовать упражнения, охватывающие непораженные участки ОДА, что способствует усилению мышечно-тонических реакций в пораженных звеньях биомеханической цепи позвоночника;
— упражнения не должны вызывать явлений дискомфорта у больных, так как возможно развитие декомпенсации в биокинематической цепи «позвоночник-нижние конечности», что надолго задерживает формирование адекватной миофиксационной реакции в зоне пораженного диска.
Миофиксацию можно стимулировать методами рефлексотерапии. Ее эффективность заключается в том, что, во-первых, сразу создается локальная миофиксация; во-вторых, меньше осложнений со стороны кожного покрова (метод «китайской сетки»).
При наличии компрессионного фактора (грыжа диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и т.д.) осуществляют мероприятия, направленные на уменьшение объема патологических образований - источников болевой ирритации.
На этапе прогрессирования назначают:
— тракционное лечение (сухое и подводное вытяжение пораженного отдела позвоночника);
— МТ (мобилизация - приемы тракции, ПИР; приемы растяжения мышц; манипуляция - врачебный прием!);
— дегидрационные ЛС.
Дополнительно проводят процедуры, направленные на снятие отека в области компремирующего образования (что также уменьшает и его объем). В последующем проводят мероприятия по созданию локальной миофиксации (мероприятия по фиксации пораженного диска) (рис. 10.4-10.5).
Рис. 10.4. Мобилизация поясничного отдела позвоночника тракцией по оси с экстензией
Рис. 10.5. Мобилизация поясничного отдела позвоночника при помощи постизометрической релаксации в направлении флексии
Лечение вертебрального синдрома, обусловленного действием асептико-воспалительного фактора, состоит из следующих мероприятий:
— нестероидные противовоспалительные ЛС;
— десенсибилизирующие ЛС;
— дегидрационные ЛС;
— ЛС, стимулирующие репаративные процессы.
10.2.2. ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
Помимо лечения вертебрального синдрома воздействие одновременно должно направляться на локальные проявления экстравертебральных синдромов (мышечного, неврального и нейрососудистого).
Для купирования нейродистрофических очагов в мышцах с повышенным тонусом назначают упражнения, направленные на расслабление мышц (локального и общего воздействия), элементы МТ (растяжение мышц, ПИР), точечный массаж (седативная методика).
Прервать или уменьшить патологическую импульсацию из очагов и зон нейродистрофии, разрывая таким образом патологический круг и создавая условия для включения или усиления саногенетических процессов, можно и с помощью различных физиотерапевтических процедур (электрофорез с новокаином♠ или ганглиоблокаторами, диадинамотерапия или синусоидальный модулированный ток - электрофорез, бальнеологические и грязевые процедуры). На зоны нейродистрофии рекомендуется воздействовать и при помощи методик рефлексотерапии, точечного и сегментарно-рефлекторного массажа.
Массаж. При поражении шейного отдела позвоночника проводят массаж воротниковой зоны, а при наличии корешковой симптоматики - массаж мышц руки. При выраженном болевом синдроме приемы массажа выполняют по седативной методике.
При поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника массаж при болевом синдроме направлен на расслабление спазмированных мышц; по мере стихания боли и расслабления мышц спины (особенно паравертебральных мышц) приемы массажа становятся более интенсивными (тонизирующая методика). Курс массажа - 10-12 процедур.
Физиотерапию проводят по строгим показаниям.
— В стадии обострения: диадинамометрия, высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия (методики - контактная, стабильная и лабильная), чрескожная электроаналгезия, инфракрасное лазерное излучение, ультрафонофорез гидрокортизона, анальгина♠ на паравертебральные зоны позвоночника, локальное охлаждение как самостоятельный фактор и его сочетание с импульсными токами низкой частоты. В стадии ремиссии: электрофорез лития на позвоночник, низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение, бальнеологические процедуры.
10.3. СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (СКОЛИОЗ)
Патогенетическая классификация сколиозов основана на выделении ведущего фактора, обусловливающего развитие деформации позвоночника.
— Дискогенный, статический и нервно-мышечный факторы играют роль в развитии всех типов сколиотической деформации - особенности каждого типа определяются тем, какой из этих факторов является первичным и наиболее значимым.
— Структуральный сколиоз развивается при некоторых обменных заболеваниях, приводящих к функциональной неполноценности соединительнотканных структур (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и др.). При этих заболеваниях сколиотическая деформация выступает в качестве одного из симптомов, причем не самого главного.
— Статическим сколиозом называют структуральный сколиоз, первичной причиной развития которого является наличие статического фактора - асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (например, различной длиной нижних конечностей).
Внимание! При сколиотической болезни, выделяемой в особую нозологическую форму, искривление позвоночника - главный симптом.
Термин «сколиотическая болезнь» объединяет врожденный, диспластический и идиопатический сколиоз.
Причина развития диспластического сколиоза - дисплазия межпозвоночного диска, выражающаяся в эксцентричном расположении пульпозного ядра. При диспластическом сколиозе часто выявляются костные аномалии (например, незаращение дужек позвонков), не оказывающие непосредственного влияния на форму позвоночника, но свидетельствующие о наличии диспластического синдрома.
Среди структурных деформаций позвоночника наиболее частыми являются идиопатические сколиозы, т.е. сколиозы с невыясненной этиологией. В зарубежных странах в настоящее время ведущим принципом классификации идиопатических сколиозов является возрастное деление деформаций, предложенное J.I. James.
— Сколиозы детей младшего возраста - развиваются в первые два года жизни, чаще наблюдаются у мальчиков, чаще левосторонние, с длинными пологими дугами, в большинстве случаев регрессируют.
— Ювенильные сколиозы - развиваются между третьим годом жизни и началом пубертатного периода, чаще наблюдаются у девочек, чаще правосторонние, прогрессирующие.
— Сколиозы подростков - начало развития совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей. Чаще встречается у девочек, прогрессирование определяется потенцией костного роста.
— Сколиозы взрослых - развиваются после завершения костного роста.
Врожденный сколиоз обусловлен грубыми пороками развития скелета, такими как нормосчетными или добавочными боковыми клиновидными позвонками или полупозвонками, нарушениями сегментации - односторонними позвонковыми или реберными конкресценциями.
В противоположность идиопатической форме врожденный сколиоз даже в раннем периоде заболевания по степени деформации может быть отнесен к сколиозам II степени и редко определяется в форме сколиоза I степени.
Понятие «торсия» следует относить к структуральному сколиозу. При этом для большей четкости необходимо различать два элемента торсии:
— 1-й элемент - типичная деформация позвонка вследствие асимметричного роста отдельных его частей;
— 2-й элемент - поворот (скольжение) одного деформированного позвонка по отношению к соседнему (со скручиванием дисков и связочного аппарата) в сочетании с поворотом всей дуги искривления в выпуклую сторону.
Рис. 10.6. Схема образования реберного горба: а - действие паравертебральных мышц на ребра с выпуклой стороны искривления; б - направление действия сил в процессе формирования реберного горба
Спереди грудная клетка также изменяется, причем выпуклость ребер будет на стороне, противоположной искривлению позвоночника. Такое изменение грудной клетки не остается без влияния на органы грудной полости:
— аорта повторяет изгибы позвоночника;
— легкое с одной стороны сдавлено, с другой - несколько эмфизематозно расширено, в результате этого нарушается механика дыхания, что сопровождается ухудшением функции внешнего и тканевого дыхания;
— сердце смещается в косом направлении; возникновение гипертензии в малом круге кровообращения с развитием гипертрофии миокарда правой половины сердца приводит к образованию «кифосколиотического сердца» и в конечном итоге - симптомокомплексу легочно-сердечной недостаточности.
По величине деформации сколиозы классифицируют следующим образом (Чаклин В.Д.):
I степень - до 10°;
II степень - 11-30°;
III степень - 31-60°;
IV степень - больше 60°.
Развитие сколиотической деформации сопровождается закономерным формированием ФБ, компенсаторной гипермобильности, регионарного постурального мышечного дисбаланса, неоптимального статико-динамического стереотипа, т.е. всех патобиомеханических изменений, являющихся предметом средств реабилитации (в частности, МТ, физических упражнений, коррекции положений, массажа и др.). Именно поэтому при построении программы восстановительного лечения данного заболевания необходимо помнить, что тактика лечения должна строиться на основе патобиомеханических закономерностей формирования искривления позвоночника.
10.3.2. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Консервативное лечение больных сколиозом основано на сочетании общеоздоровительных факторов, содействующих укреплению организма больного, улучшению его физического развития и повышению работоспособности, со специальными ортопедическими мероприятиями, направленными на предупреждение прогрессирования деформации, стабилизацию и коррекцию ее. Путем регулирования процессов роста можно добиться некоторого уменьшения торсионно-клиновидной деформации. «Управление» процессом роста - суть патогенетического подхода к лечению больного сколиозом (Мовшович И.А., Риц И.А.). Замедление роста на выпуклой стороне искривления достигают перераспределением нагрузок на позвоночнике. Перераспределение нагрузок обеспечивают:
— корсетированием, коррекцией осанки за счет избирательной тренировки мышц туловища, изменением положения таза во фронтальной плоскости с помощью ортопедических изделий (например, «косков», набоек на обувь, ортопедической обуви и др.);
— изменением конфигурации позвоночника (за счет методик ЛФК и МТ, направленных на устранение ФБ и функциональных ограничений подвижности позвоночника, препятствующих формированию новой конфигурации);
— двигательным режимом в течение дня.
Мануальная терапия
МТ при лечении сколиотической деформации направлена на снятие функциональных блокад в ПДС, восстановление физиологического положения позвонков, открытие зон роста компрессионно деформированных апофизов позвонков, формирование физиологических изгибов и адекватного двигательного стереотипа.
Применение МТ показано при нарушениях осанки в виде сколиозирования и сколиотической болезни 1-2-й степени. Наиболее продуктивный возраст лечения - до 20-23 лет. Назначение МТ при деформациях позвоночника 3-4-й степени оправданно лишь в случаях возникновения вертеброгенных болевых синдромов.
Технические особенности МТ при прогрессирующих формах структуральных сколиозов состоят в необходимости:
— во-первых, соблюдать повышенную осторожность и использовать только мягкие, щадящие приемы;
— во-вторых, применять только дифференцированную методику выполнения манипуляций, обеспечивающую локальную направленность воздействия;
— в-третьих, проводить все приемы только в одном направлении - в направлении коррекции деформации, избегая чрезмерного увеличения подвижности позвоночника.
Методику МТ можно дополнять следующими приемами.
— Коррекцию мышечных нарушений осуществляют за счет снижения мышечного тонуса и растягивания укороченных мышц, препятствующих коррекции искривления; укрепления мышц, обеспечивающих удержание коррекции. В данном случае целесообразно использовать реципрокный вариант ПИР с последующим растяжением.
— Аутостабилизацию позвоночника осуществляют путем создания локальной миофиксации. Локальную миофиксацию создают нацеленными упражнениями с изометрическим напряжением без последующего растяжения.
МТ в сочетании с ПИР и гравитационной релаксацией, ЛФК, массажем - наиболее действенный консервативный метод лечения сколиотической деформации.
МТ абсолютно противопоказана при:
— сколиозах, развивающихся на почве травм, опухолей, инфекционных поражений позвоночника;
— тяжелом остеопорозе;
— компрессии спинного мозга, компрессионной или ишемической миелопатии;
— тяжелой сопутствующей висцеральной патологии;
— конституциональной гипермобильности.
Внимание! Тракционные манипуляции при сколиозе применять не рекомендовано. Резко выраженная торсия - противопоказание к проведению МТ даже при небольшой степени фронтального искривления.
Ортопедические мероприятия
Ортопедические мероприятия направлены на:
— уменьшение искривления;
удержание позвоночника в течение длительного времени в корригированном положении.
Для этого применяют такие вспомогательные ортопедические средства, как специальные укладки, корригирующие кроватки, коски под пятку, прокладки под ягодичную область, деторсионные валики, гипсовые редрессирующие или шинно-кожаные корсеты (ортезы). Все эти средства направлены на пассивную коррекцию деформации.
Лечебная физическая культура
ЛФК должна сопровождать все этапы лечения сколиоза. При этом необходимо учитывать следующие общие положения.
— Какие бы методы ЛФК ни применялись, они не будут эффективны, если используются изолированно от других методов лечения.
— ЛФК, проводимая без учета выносливости мышечной системы, дает отрицательный эффект. В каждом отдельном случае необходимо дозировать занятия ЛГ, основываясь на результатах функциональных проб с нагрузкой сердечно-сосудистой системы, а также на данных исследования силовой выносливости мышц.
Основная цель ЛГ - противодействие развитию деформации позвоночника путем дифференцированного влияния на определенные мышечные группы для повышения их силы и выносливости. Наряду с деформацией позвоночника у больных сколиотической болезнью наблюдаются отставание в физическом развитии, нарушение сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Именно поэтому физические упражнения в комплексе с другими средствами ЛФК должны быть направлены на повышение функциональных возможностей всего организма больного.
С целью реализации основных задач необходимо предусмотреть и решение ряда других задач:
— создание благоприятных условий для улучшения показателей физического развития;
— повышение функциональных возможностей системы кровообращения, дыхания и других систем организма;
— воспитание у больного сознательного и активного отношения к длительному лечению, требующему упорства и настойчивости;
— создание стереотипа правильной осанки.
Основное средство ЛФК - гимнастические упражнения общеукрепляющего и специального характера, подбор которых должен проводиться с учетом деформации, течения заболевания, общего состояния, возраста больного и его физического развития.
Для активной коррекции деформации позвоночника применяют специальные упражнения - корригирующие, симметричные, асимметричные и деторсионные.
— Корригирующие упражнения предусматривают максимальную мобилизацию позвоночника, на фоне которой проводят коррекцию дуги искривления с помощью специальных противоискривляющих (корригирующих) упражнений.
— Асимметричные упражнения также базируются на принципе коррекции позвоночника, однако отличаются оптимальным воздействием на его кривизну, умеренным растягиванием мышц и связок на вогнутой дуге искривления и дифференцированным укреплением ослабленных мышц на выпуклой стороне.
— В основе симметричных упражнений лежит принцип минимального биомеханического воздействия специальных упражнений на кривизну позвоночника. Эти упражнения не требуют учета сложных биомеханических условий работы деформированной локомоторной системы, что снижает до минимума риск их ошибочного применения. Симметричные упражнения оказывают неодинаковое воздействие на симметрично расположенные мышцы туловища, которые в результате деформации позвоночника находятся в физиологически несбалансированном состоянии. Например, слабым мышцам туловища при каждом симметричном движении предъявляются повышенные функциональные требования, вследствие чего они тренируются интенсивней, чем более сильные мышцы. Это явление - суть коррекции нервно-мышечного аппарата и создания уравновешенного мышечного корсета.
Деторсионные упражнения, направленные на устранение деформаций, предусматривают вращение позвонков в сторону, противоположную торсии, в области сколиоза; коррекцию искривления с выравниванием таза; растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах. Деторсионные упражнения выполняют из ИП лежа, стоя на четвереньках, на наклонной плоскости, в висе на гимнастической стенке.
Разгрузка позвоночника при лечении деформации - необходимое условие для специального и локального воздействия на него. Положение разгрузки не только позволяет более эффективно воздействовать на зону костной деформации, но и улучшить крово-и лимфообращение в окружающих мышцах и связках. Часто разгрузку комбинируют с вытяжением позвоночника на наклонной плоскости. К пассивному вытяжению относят длительное лежание на функциональной кровати (на наклонной плоскости) с приподнятым головным концом - при этом используют продольное и поперечное вытяжение. Активного вытяжения достигают с помощью специальных упражнений.
Особое внимание следует уделять воспитанию правильного дыхания, так как «полное» дыхание не только обеспечивает физиологические условия для работы мышц, оказывает общеукрепляющее действие, но и является важным корригирующим упражнением. Известно, что при всех фазах дыхания в нормальных условиях кривизна позвоночника изменяется: при вдохе кифоз выравнивается (действие мышц - разгибателей позвоночника и длинных мышц затылка); при форсированном вдохе форма позвоночника еще более приближается к вертикальной прямой. При выдохе кифотический изгиб в грудном отделе приходит в ИП с небольшим сглаживанием поясничного лордоза. Спокойный выдох происходит в основном благодаря действию массы грудной клетки. При усиленном выдохе в работу включаются внутренние межреберные мышцы, зубчатая задняя нижняя, поперечная мышца грудной клетки и в меньшей степени поперечная мышца живота. Целесообразно в занятия дополнительно вводить дыхательные упражнения в ИП лежа на боку (на стороне грудного искривления).
Для увеличения межреберных промежутков рука пациента на стороне западения поднимается вверх за голову и в таком положении выполняется несколько дыхательных движений. При этом внимание пациента обращают на развертывание и поднимание реберных дуг. Такое дыхание оказывает умеренное деторсионное воздействие на позвонки и ребра с вогнутой стороны.
Основа ЛГ - общеукрепляющие упражнения, на фоне которых осуществляется коррекция.
— При сколиозе I степени проводят симметричную тренировку всех мышц. Исследования (Кон И.И. и др.) показали, что для больного сколиозом все упражнения по существу являются асимметричными в связи с тем, что электрическая активность мышечных групп на выпуклой и вогнутой стороне искривления различна. Однако при сколиозе 1 степени упражнения выполняют при симметричных ИП.
— При сколиозе II степени на фоне общеукрепляющих упражнений в занятиях применяют:
■ самокоррекцию;
■ асимметричную коррекцию;
■ деторсионные упражнения (по показаниям).
Асимметричные ИП для выполнения упражнений подбирают индивидуально. При этом учитывают деформацию позвоночника в сагиттальной плоскости - «круглая» или «плоская» спина, поясничный гиперлордоз и др. Задача асимметричного ИП - приблизить центр массы позвоночника к среднеосевой линии тела (например, при правостороннем грудном сколиозе этого достигают, как правило, отведением правой руки в сторону с одновременным поднятием левой руки вверх, при левостороннем поясничном сколиозе - отведением левой ноги) и в этом положении тренировать мышцы.
При грудопоясничной деформации показана тренировка пояснично-подвздошной мышцы на вогнутой стороне позвоночника по методике И.И. Кона.
— Первый тип тренировки - изотонический. ИП - лежа на спине, бедро, а также голень по отношению к бедру согнуты под углом 90°. На нижнюю треть бедра надевают манжетку, соединенную через блок с грузом. Тренировка состоит в сгибании бедра с прижатием его к животу. Начинать следует с 15-20 сгибаний при грузе 3-5 кг (в зависимости от силы мышц пациента). За 3 мес число движений увеличивают вдвое, за 6 мес - втрое (до 60 сгибаний при том же грузе) под контролем силовой выносливости мышц.
— Второй тип тренировки - изометрический. ИП то же, но пациент удерживает груз в 2-3 раза больший в течение 10 с, не производя никаких движений. Постепенно время удержания груза увеличивают: за 3 мес - в 2 раза, за 6 мес - в 3 раза. Коррекцию сколиотического искривления достигают за счет уменьшения наклона поясничного отдела на стороне тренировки, что ведет к уменьшению дуги искривления.
Положительный эффект, достигнутый группой приведенных специальных упражнений, должен быть закреплен посредством выработки стереотипа правильного положения тела (нормальная осанка) и общего укрепления организма больного. Выработке правильной осанки помогают упражнения, направленные на улучшение чувства равновесия, координации движений, укрепление мышц туловища и конечностей (физические упражнения без и с гимнастическими предметами, с отягощением и дозированным сопротивлением), с усилением зрительного контроля за движением (упражнения, выполняемые перед зеркалом) и на самокоррекцию с ориентированием преимущественно на суставно-мышечное чувство (с временным выключением зрительного контроля). Только путем общеукрепляющего воздействия на весь организм - укреплением мышц туловища и конечностей, улучшением деятельности внутренних органов (в первую очередь сердечно-сосудистой системы и органов дыхания) - может быть обеспечен положительный терапевтический эффект.
Лечебное плавание
Помимо физических упражнений, в комплексное лечение детей, страдающих сколиозом, включают лечебное плавание.
Лечебное плавание - одно из важных звеньев комплексного лечения. При плавании происходит естественная разгрузка позвоночника, уменьшается асимметричная работа паравертебральных мышц, восстанавливаются условия для нормальных взаимоотношений тел позвонков. Самовытяжение позвоночника во время скольжения по воде дополняет разгрузку зон роста тел позвонков, одновременно укрепляются мышцы позвоночника и всего скелета, совершенствуется координация движений, воспитывается чувство правильной осанки.
Противопоказанием к занятиям плаванием может быть лишь нестабильность позвоночника с разницей между углом искривления (на рентгенограмме в положении лежа и стоя) более 10-15°.
Лечебное плавание включает применение следующих видов упражнений:
— свободное плавание;
— плавание с различными поддерживающими плавучими средствами;
— плавание определенными способами;
— ныряние и элементы подводного плавания;
— игры в воде.
Основной стиль плавания для терапии сколиоза - брасс с удлиненной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мышцы туловища статически напряжены.
При подборе плавательных упражнений необходимо также учитывать степень сколиоза.
— При сколиозе I степени используют только симметричные плавательные упражнения: брасс (на груди), удлиненная пауза скольжения, кроль (на груди), проплывание скоростных участков под контролем функциональных проб.
— При сколиозе II-III степени задача коррекции деформации вызывает необходимость применения асимметричных ИП. Плавание в позе коррекции после освоения техники брасс должно занимать в процедуре 40-50% времени. Это значительно снимает нагрузку с вогнутой стороны дуги позвоночника.
— При сколиозе IV степени на первый план выдвигается задача не коррекции деформации, а улучшения общего состояния организма, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. В связи с этим используют симметричные ИП. Особое внимание уделяют дыхательным упражнениям. Однако для тренировки сердечно-сосудистой системы и тренировки мышц необходимо индивидуально вводить проплывание коротких скоростных отрезков (под строгим контролем).
Массаж
Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат больного к физическим упражнениям и усиливает достигнутое ими физиологическое действие на организм. Массаж показан больным детям со слабым развитием связочно-мышечного аппарата, детям младшего возраста, недостаточно четко и интенсивно выполняющим физические упражнения, а также больным с прогрессирующими формами сколиоза.
При сколиозе I степени проводят общеукрепляющий массаж, при сколиозе II-III степени - дифференцированный (рис. 10.7).
Рис. 10.7. Схема дифференцированного массажа (по А.М. Рейзману). Вид сзади (а): 1 - расслабление и растягивание верхней порции трапециевидной мышцы; 2 - укрепление длинных мышц в грудной области, реберного выступа и снижение его высоты ритмическим надавливанием на ребра; 3 - расслабление и растягивание запавших мышц в области поясничной вогнутости; 4 - оттягивание крыла подвздошной области; 5 - укрепление мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 - расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудной вогнутости; 7 - оттягивание угла лопатки; 8 - укрепление мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы. Вид спереди (б): 1 - укрепление мышц плечевого пояса; 2 - укрепление мышц в области переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием по направлению кзади; 3 - укрепление мышц брюшного пресса; 4 - выравнивание реберных дуг захватыванием их от позвоночника и направлением кпереди; 5 - расслабление грудных мышц и оттягивание плеча назад
Физиотерапия
В комплексе лечебно-восстановительных мероприятий определенное место принадлежит физиотерапии, задачи которой при I-II степени сколиоза:
— оказать общеукрепляющее и корригирующее действие на позвоночник;
— улучшить кровообращение и питание костно-мышечных тканей;
— укрепить мышцы спины и живота;
— нормализовать функциональное состояние нервно-мышечного аппарата;
— разгрузить «слабую половину» позвоночника.
Наряду с созданием статико-динамического режима (средствами ЛФК) патогенетическими методами физиотерапии являются: электростимуляция мышц, электрофорез, индуктотермия, УФО, водолечение.
Электростимуляцию ослабленных мышц спины и живота проводят на стороне выпячивания позвоночника (квадратной и длинной наружной косой мышц). Для повышения лечебного эффекта рекомендовано сочетать электростимуляцию одновременно с индуктотермией или чередовать с парафино-озокеритовыми аппликациями (42-46 °С) на область спины.
Ультразвуковую терапию применяют паравертебрально на уровне искривления. Режим импульсный, контакт прямой, методика подвижная, доза 0,2 Вт/см2, по 3-4 мин, через день.
Используют хвойные или пресные ванны, 36-37 °С, 10-15 мин, через день. Ванны желательно сочетать с циркулярным душем (35-36 °С, 5-10 мин), гидромассажем (по обеим сторонам позвоночника, давление 1-1,5 атм).
Применяют кальций-фосфор-индуктофорез области позвоночника. Электроды располагают паравертебрально на уровне дуги позвоночника. Продолжительность процедуры - 15 мин, через день. Детям с неврологическими расстройствами в целях нормализации основных нервных процессов и улучшения трофической функции нервной системы рекомендован общий кальций-электрофорез (Щедрина А.Г.), 15-20 мин, через день.
Общее УФО применяют по основной схеме, через день, 16 процедур (в целях общеукрепляющего действия и усиления минерального обмена веществ).
При прогрессирующих тяжелых сколиозах III степени и безуспешности консервативных мероприятий показано оперативное лечение - костно-пластическая фиксация и резекция ребер (в целях коррекции реберного горба) с последующим применением средств ЛФК и общеукрепляющей физиотерапии (общее УФО, аэроионизация, хвойные ванны в сочетании с душем и др.). Проводимые восстановительные мероприятия способствуют значительному улучшению исхода хирургического лечения сколиоза.
При лечении сколиоза у взрослых следует направить внимание не столько на коррекцию деформации позвоночника, сколько на создание условий компенсации, устранения болевых ощущений и уменьшение или устранение реберного горба. С этой целью применяют консервативные и хирургические методы.
Хирургическое лечение
За последние 10-15 лет хирургами различных стран предложен целый ряд металлических конструкций и костных имплантатов, которые создают внутреннюю корригирующую силу, воздействующую на деформированный позвоночник и удерживающую его в положении коррекции.
Задачи восстановительного лечения в предоперационном периоде:
— общеукрепляющее воздействие на организм больного;
— улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;
— обучение дыхательным и элементарным физическим упражнениям, применяемым в ранние сроки после операции.
Средства для решения поставленных задач - дыхательные упражнения (статического и динамического характера), упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника, улучшение координации движений для овладения навыками активной самокоррекции. В сочетании с физическими упражнениями применяют ортопедические мероприятия:
— наклонные плоскости, содействующие увеличению мобильности позвоночника;
— редрессирующие корсеты и аппараты (ортезы) различных конструкций для мобилизации позвоночника.
Одно из средств ЛФК - лечебное плавание, которое наряду с общеоздоровительным и укрепляющим действием на организм больного содействует решению основных задач - повышению мобильности позвоночника и улучшению функции дыхания. Для этого в занятиях широко используют упражнения в водной среде, развивающие гибкость позвоночника, а также плавание кролем.
При тяжелых фиксированных кифосколиозах с углом искривления более 90° в течение 2 нед применяют активное динамическое вытяжение.
Предоперационная подготовка больных дает возможность определить пределы коррекции деформации позвоночника, адаптировать пациентов к новым условиям, в которых они будут находиться в послеоперационном периоде, и предупредить возможные осложнения после операции.
В послеоперационном периоде выделяют три этапа: ранний послеоперационный, восстановительный и тренировочный.
— Задачи раннего послеоперационного этапа, длительность которого 10-12 дней, - улучшение общего состояния больного после операции, предупреждение возможных осложнений со стороны функции внешнего дыхания. В занятиях применяют дыхательные упражнения (большей частью статического характера) и элементарные движения в дистальных отделах конечностей.
— Восстановительный этап начинается после снятия послеоперационных швов и продолжается до момента выписки больного из стационара. Занятия ЛГ расширяют за счет использования динамических дыхательных и общеразвивающих упражнений для верхних и нижних конечностей. Движения в суставах выполняют с большим объемом из ИП лежа на спине и животе. Добавляют изометрические сокращения (экспозиция 5-7 с) и последующее расслабление мышц туловища. Назначают курс массажа мышц (вначале по седативной методике).
— Тренировочный этап начинается за 2 нед до выписки больного из стационара для дальнейшего лечения в
10.4. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Перелом - нарушение целостности кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации - заживления костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления перелома протекает стадийно. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома.
— I стадия - первичное «спаяние» отломков (в первые 3-10 дней). Отломки подвижны и легко смещаются.
— II стадия - соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10-50 и более дней после травмы).
— III стадия - костное сращение отломков (через 30-90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации.
— IV стадия - функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.
10.4.1. ЗАДАЧИ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Основная задача любого метода лечения переломов - не только сращение отломков, но и функциональное восстановление поврежденной конечности, позвоночника, таза и в конечном счете - восстановление оптимального динамического стереотипа.
Главный принцип лечения переломов можно сформулировать таким образом: функциональный результат через анатомический.
Основные принципы лечения переломов
— Выбор метода лечения перелома определяют общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения.
— Репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы конечности, создает предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции.
— Вправленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения.
— Принципы функционального (физические упражнения, приемы массажа, физические факторы, эрготерапия) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо.
Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами.
— Фиксационный метод - наложение на поврежденную конечность фиксирующей повязки (аппарата). В настоящее время в наружной фиксации сложилось два основных направления: жесткая и функциональная иммобилизация. Преследуя по сути одну цель - восстановление у пострадавшего поврежденного органа и его функции, - эти направления принципиально отличаются по степени активизации ОДА.
■ Жесткая иммобилизация (например, гипсовая повязка) создает лишь максимальную обездвиженность поврежденного сегмента и близлежащих суставов (до первичной консолидации перелома).
■ Функциональная иммобилизация, напротив, предполагает ранние физические нагрузки на поврежденные сегменты конечности, туловища. Больные начинают с активных движений фиксированной конечностью и заканчивают контролируемой нагрузкой на поврежденный сегмент ОДА. Мышечное напряжение с активными движениями в конечности запускает очень важный для функционального направления механизм мышечной помпы. Напряжение мышечной ткани на поврежденной конечности в условиях фиксации приводит к выдавливанию венозной крови, лимфы, межтканевой жидкости из поврежденного сегмента на уровень выше повязки либо в магистральные сосуды, тем самым стимулируя снижение отека и, как следствие, болевого синдрома на 4-6 сут от момента травмы. Нагрузочные движения в суставах и по оси конечности, по мере спадения отека, помогают обеспечить у больных направленный рост кровеносных сосудов в формирующейся костной мозоли.
Длительная неподвижность (фиксация) поврежденного сегмента конечности вызывает ряд специфических местных изменений:
— развиваются мышечная атрофия и ограничения подвижности в фиксированных суставах;
— снижается количество кальция в костной ткани, а также синовиальной жидкости в суставах;
— резко ухудшается питание суставных хрящей, понижается их эластичность; там, где имеются складки синовиальной оболочки, происходит их склеивание (рис. 10.8);
— иммобилизованные мышцы подвергаются атрофически-дегенеративным изменениям.
Рис. 10.8. Изменения в суставе при длительной иммобилизации: а - фронтальный распил нормально функционирующего сустава; б - фронтальный распил сустава, подвергшегося длительной иммобилизации: 1-2 - суставные концы костей; 3 - суставные хрящи; 4 - фиброзная капсула; 5 - промежуточный субсиновиальный слой капсулы; 6 - синовиальная оболочка; 7 - суставная щель; 8 - боковые отделы суставной полости; 9 - зарастающие боковые отделы суставной полости (срастающаяся синовиальная оболочка); 10 - суставная полость, значительно уменьшенная в объеме; 11 - наплывы синовиальной оболочки на хрящ
10.4.2. ПЕРИОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ)
В соответствии с характером повреждения и этапами лечения больных весь курс реабилитации условно подразделяют на три периода: иммобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.
Период иммобилизации
Период иммобилизации - время, в течение которого происходит костное сращение, - в среднем через 60-90 дней после травмы.
Реабилитационные мероприятия назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.
— Общие задачи лечения:
■ повышение жизненного тонуса больного;
■ улучшение функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;
■ профилактика возможных осложнений;
■ адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.
— Частные задачи лечения:
■ усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции регенеративных процессов;
■ профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов.
Противопоказания к назначению средств реабилитации:
— общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями;
— стойкий болевой синдром;
— опасность кровотечения или возобновление кровотечения в связи с движениями;
— наличие инородных тел вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.
Средства реабилитации. При выполнении больным физических упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления, так как это приводит к рефлекторному напряжению мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, тем самым нарушая формирование двигательного навыка. В качестве иллюстрации приводим примерную схему занятия у пострадавших с повреждением нижней конечности, находящейся на постоянном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой. В занятия ЛГ включают:
— дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
— упражнения для туловища: легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму и др.), прогибание, наклоны в сторону и др.;
— упражнения для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, салфетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.;
— упражнения для поврежденной конечности, находящейся на скелетном вытяжении:
■ идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус (1-я стадия развития контрактур);
Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяют комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий.
При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со второй недели. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлекторные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации. При использовании скелетного вытяжения уже со 2-3 дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.
Противопоказания к проведению массажа:
— острое течение травматического процесса;
— гнойные процессы в пораженных тканях;
— повреждения, осложненные тромбофлебитом;
— обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов;
— туберкулез костей и суставов в активной стадии.
В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой рукой.
Проводят индивидуальные сеансы психокоррекции (по 10-15 мин ежедневно).
Постиммобилизационный период
Начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения.
— Общие задачи лечения:
■ подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима);
■ тренировка вестибулярного аппарата;
■ обучение навыкам передвижения на костылях (при поражении нижних конечностей) и тренировка опороспособности здоровой конечности;
■ нормализация осанки.
— Частные задачи лечения:
■ восстановление функции поврежденной конечности;
■ нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции);
■ увеличение объема движений в суставах конечности;
■ укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей.
Средства реабилитации. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях ЛГ используют дыхательные упражнения, упражнения в равновесии и координации движений, упражнения статического характера в сочетании с упражнениями, направленными на расслабление мышц, упражнения у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами. На этом фоне проводят специальные упражнения:
С целью укрепления мышц и стимуляции трофических процессов в пораженной конечности продолжают процедуры массажа.
Сочетание с диетотерапией особенно существенно для стимуляции процессов регенерации и при явлениях травматического истощения.
Психотерапию сочетают с физическими упражнениями преимущественно в целях потенцирования их лечебного действия.
В этот период широко используют ТТ. Если профессия больного требует полного объема движений в крупных суставах поврежденной конечности, с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции, приближающие к профессиональной направленности.
Один из критериев восстановления трудоспособности больных - удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций.
Временные противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий:
— состояние после шока и больших кровопотерь;
— опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями;
— наличие в тканях инородных тел и костных осколков в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов и жизненно важных органов;
— сильные самопроизвольные и появляющиеся при движениях боли;
— выраженное воспаление в области повреждения.
10.5. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АМПУТАЦИЙ
Ампутации (усечения) и вычленения отдельных сегментов конечностей и конечностей в целом производят при тяжелых повреждениях, отморожениях и ожогах, при заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей, при злокачественных опухолях и др. После ампутации осуществляют протезирование искусствен
