Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) - это комплекс анатомо-функциональных изменений, обусловленных микро- и макроангиопатиями и нейропатией. Этот симптомокомплекс проявляется поражениями кожи, мягких тканей,


костей и суставов, который проявляется трофическими язвами и гнойно-некротическими процессами на стопе.

Выделяют три основные формы синдрома: нейропатическую, ишемическую и смешанную (таблица 25.46).

Международная рабочая группа по проблемам диабетической стопы


(IWGDF) выделяет пять категорий, которые отражают сущность синдрома:


кровоснабжение конечностей, размер язвы, глубина поражения, инфекционный процесс, чувствительность.

Основными причинами развития СДС являются периферическая полинейропатия с потерей болевой чувствительности и нарушение автономной иннервации. В 20% играют роль облитерирующие заболевания артерий нижних
конечностей. Имеют значение также травмы и деформация стопы, диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко), инфекции, особенно грибковые


(рис.25.7). Среди факторов, способствующих развитию СДС, важную роль играет диабетическая макроангиопатия, которая представляет собой классический атеросклеротический процесс.

 

Клиническая нейропатия

A.   Диффузная соматическая нейропатия

1. Сенсомоторная или дистальная симметрическая сенсомо-


торная полинейропатия:

a)    первичная нейропатия малых нервных волокон

b)   первичная нейропатия крупных нервных волокон

c)    смешанный тип

B.   Автономная нейропатия (нейропатия вегетативной нервной системы)

1.    Кардиоваскулярная автономная нейропатия

2.    Нарушение папиллярной функции

3.    Желудочно-кишечная автономная нейропатия:

a)гастропарез

b)   запоры

c)    диабетическая диарея

d)   аноректальное недержание

4.    Мочеполовая автономная нейропатия:

a)    пузырная дисфункция

b)   сексуальная дисфункция

C.   Сенсорная нейропатия;

1.    Мононейропатия

2.    Множественная мононейропатия

3.    Амиотрофия

Характерными жалобами у больных при СДС являются боли, онемение


пальцев и стоп, слабость и утомляемость в ногах, судороги в икроножных


мышцах, парестезии, изменение формы стоп.

Нейропатическая форма диагностируется в 70% случаев преимуществен


но у людей до 40 лет с длительностью течения диабета более 5 лет, часто зло


употребляющих алкоголем. Язвы обычно локализуются в зонах повышенного


давления, на подошве, местах гиперкератозов, межпальцевых промежутках, в

участках деформации стоп и безболезненны. Часто больные жалуются на сильные ночные боли и парестезии. При этом определяется теплая сухая кожа, пульсация сохранена, болевая, вибрационная и температурная чувствительность


снижена, коленный и пяточный рефлексы ослаблены, выражена атрофия мышц, деформация стопы, остеоартропатия.

Ишемическая форма диагностируется в 10% случаев у лиц старше 55 дет


с наличием артериальной гипертензии, ИБС, гиперхолестеринемии, злостных


курильщиков. При обследовании нижних конечностей определяется болез


ненный сухой некроз в виде струпа. На пальцах и пятке стопы часто видны


«акральные» некрозы. Кожа обычно бледная, цианотичная, холодная, влаж


ная, с сохраненной чувствительностью. Пульсация на артериях снижена или


отсутствует (рис.25.9).

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий СДС включает в себя ком


пенсацию сахарного диабета, антибиотикотерапию, местное лечение. С


целью профилактики важно обучение пациентов, регулярное ношение ор


топедической обуви, удаление гиперкератозов. На ранних стадиях прово


дится местное лечение раневого дефекта, разгрузка пораженного участка


стопы, использование антибиотиков, антиоксидантов, препаратов альфа-ли-


поевой кислоты (берлитион, эспалипон, мильгама и др.), лазерной терапии. В


более поздних стадиях лечение проводят в условиях хирургического стацио


нара, вплоть до ампутации, которая неизбежна в 4 и 5 стадиях СДС.

 

 

Заключение:

Хирургические вмешательства у больных сахарным диабетом.

Если больному сахарным диабетом предстоит плановое хирургическое


вмешательство, накануне его необходимо добиться абсолютной компенсации


сахарного диабета, когда гликемия натощак не превышает 6,1 ммоль/л, в течении дня - не превышает 8,0 ммоль/л.

При малых хирургических вмешательствах вносить изменения в характер


проводимого лечения и питания пациента не требуется. Если пациент пребывает на лечении пероральными сахароснижающими препаратами, лечение


продолжают в том же режиме. Если предстоит хирургическое вмешательство


с применением наркоза и изменением режима питания, то у всех больных, независимо от типа диабета и предшествующего лечения в предоперационном


периоде, диабет компенсируют с помощью инсулинотерапии. Когда после


операции пищевой режим пациента будет обычным, то вечером перед операцией больной не ужинает, а дозу вводимого инсулина ему уменьшают на


треть. Утром пациент не завтракает и инсулин ему не вводят. Во время операции и после нее проводится парентеральное питание, вводится глюкоза из


расчета 5 г в час и 2 ЕД инсулина короткого действия подкожно. Проводится


ежечасное мониторирование гликемии с соответствующей коррекцией дозы


вводимого инсулина.

При наличии гнойных процессов скомпенсировать пациента в предоперационном периоде удается не всегда. Гнойный очаг является источником


интоксикации и повышенной потребности в инсулине. Поэтому проводится максимально возможное в этих условиях снижение гликемии, устранение


водно-электролитных нарушений и больной подвергается хирургическому вмешательству. После удаления гнойного очага и введения антибактериальных препаратов, как правило, исчезает кетонурия и уменьшается потребность


в экзогенном инсулине. Лечение осуществляется инсулинопрепаратами короткого действия с определением гликемии перед каждым введением инсулина.

Срочные хирургические вмешательства по жизненным показаниям проводятся безотлагательно. Коррекция гликемии, водно-электролитных нарушений


проводится в режиме реанимационных мероприятий, как при кетоацидозе.


Инсулин вводят подкожно по методике малых доз, из расчета 1 ЕД ежечасно.


Глюкоза вводится внутривенно в пределах 5 г в час в виде 5-10-20% раствора


в зависимости от потребности в жидкости. Ежечасно определяется гликемия


и корригируется доза вводимого инсулина по потребности. Следует помнить,


что при постоянном введении инсулина метаболические изменения в организме пациента усугубляться не будут.

 

 

Список использованной литературы:

1. Основы внутренней медицины, Передерий В.Г., Ткач С.М. 2015г.

2. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение: Учебник / И.Н. Бокарев. - Ереван: МИА, 2015.

3. Факультетская терапия: внутренние болезни: Учебник / М.А. Качковский. - Рн/Д: Феникс, 2019.

4. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика / Г.Е. Ройтберг. - М.: МЕДпресс-информ, 2017

5. Внутренние болезни: учебник / Н.И. Федюкович. - РнД: Феникс, 2019

6. Внутренние болезни: заболевания желудочно-кишечного тракта: Учебное пособие / И.А. Шамов. - М.: Инфра-М, 2018

7. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг. - М.: МЕДпресс-информ, 2019