Оценка коронарной недостаточности

ЭКГ	Клиника
1.Раннее появление ишемических изменений – в течение первых 6 мин;	1.Артериальная гипотензия обусловленная физ нагрузкой;
2.Стойкая депрессия ST в течении 6 мин и более в восстановительном периоде;	2.Приступ стенокардии обусловленный физ нагрузкой;
3.Депрессия сегмента ST в пяти отведениях и более	3.Появление III или IV тонов сердца или сердечного шума во время нагрузки.

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ ИБС – определяется толерантностью к физ нагрузке. Оценивается при положительной пробе.

 

класс	МЕТ	Мощность, пороговой нагрузки, Вт
I	>7.0	>125
II	5.0 – 6.9	75 - 100
III	2.0 – 4.9	50
IV	<2.0	<25

 

ПРОБЫ С ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Проводят тогда, когда по каким – либо причинам невозможно проведение пробы с физической нагрузкой.

Фармакологические антидоты: теофиллин для аденозина и дипиридамола, В – а/б для добутамина, плазмозамещающие растворы на случай гипотонии.

Дипиридамол	Аденозин	Добутамин
-коронарный вазодилататор, расширяет неизмененные КА, в следствии этого развивается феномен «межкоронарного обкрадывания», т.е ишемия развивается в результате снижения доставки кислорода к миокарду.	- так же расширяет нестенозированные КА и так же вызывает ишемию миокарда в зоне стеноза; - вазодилатирующий эффект проявляется быстро и так же быстро прходит;	- синтетический КА стимулирующий В – а/р с выраженным положительнвм инотропным и малым хронотропным эффектами; - АД значительно не меняется; - повышение потребности миокарда в кислороде провоцирует его ишемию при значительном сужении КА;
- Побочки: редко;	Побочки: приливы, одышка, головная боль, головокружения, парастезии	- возникающие при этом нарушения локальной сократимости визуализируются на ЭХО – кг;
Противопоказан: -обструктивные заболевания легких; - Тяжелая АГ; - тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости.		Противопоказан: - клапанные стенозы; -идеопатическая гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; -желудочковые тахиаритмиии; - тяжелая АГ.

Для пациентов с предполагаемой хорошей переносимостью нагрузки (высокой толерантностью к нагрузке) чаще всего используется протокол BRUCE (Брюс) с быстрым темпом прироста скорости движения дорожки и угла наклона. Этот протокол может использоваться у здоровых лиц и пациентов в возрасте до 75 лет при отсутствии значимой сопутствующей патологии и каких-либо противопоказаний к нагрузочному тестированию. По сути, именно этот протокол можно назвать «тестом на здорового человека». Если есть сомнения в возможности завершения теста без осложнений, а также имеется одно из относительных противопоказаний к тестированию, мы советуем использовать модифицированный BRUCE (Mod BRUCE). При использовании этого протокола осуществляется более медленное нарастание нагрузки на первых 3 ступенях. Основанием для его использования является также предположение врача о среднем уровне толерантности к физической нагрузке у пациента. Пациент может устать раньше, чем достигнет субмаксимальной ЧСС, и тогда проба будет не информативна. Для тестирования здоровых лиц старше 75 лет мы также рекомендуем Mod BRUCE или более щадящие протоколы.

 

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Диагностические возможности, показания, интерпретация данных.   

Холтеровское мониторировани е – это методика непрерывной записи электрокардиограммы (ЭКГ) на твердотельный носитель или магнитную ленту  в нескольких отведениях ЭКГ, в условиях свободной активности пациента, с последующей дешифровкой в режиме off line на специальных дешифраторах.

Задачи:

Основные:

• Выявление, подсчет и врачебная оценка нарушений ритма сердца за весь исследуемый промежуток времени;
• Поиск участков ЭКГ, на которых происходят диагностически значимые смещения сегмента ST (депрессия и подъем).

Дополнительные:

• Анализ вариабельности ритма сердца;

• Анализ длительности интервалов QT;
• Анализ поздних потенциалов желудочков.

 

ПОКАЗАНИЯ

1. Жалобы пациента, которые могут быть связаны с нарушением сердечного ритма:

• Обморочные и полуобморочные состояния, головокружения неясной природы;
• Сердцебиения, перебои в работе сердца;
• Синдром длительного Q-T;
• Сердцебиение у больных с диагнозом предвозбуждения;

2.Поиск жизнеугрожающих нарушений ритма у пациентов без клинических проявлений относящихся к группе риска внезапной аритмической смерти:

• Больные перенесшеи ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%);
• Пациенты с ХСН; пациенты с ДКМП или ГКМП;
• Пациенты с АГ, с гипертрофией ЛЖ;
• Пациенты с клапанными пороками сердца;
• Перед кардиохирургическими вмешательствами;
• Пациенты с водно – электролитными расстройствами.

3.Оценка эффективности терапии:

• Оценка антиаритмического лечения;
• Оценка проаритмического действия антиаритмических препаратов;
• Оценка адекватности контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии;
• Оценка работы постоянного кардиостимулятора;
• Оценка антиангинальной терапии.

4.Диагностика ишемии миокарда:

• Подозрение на вариантную стенокардию;
• Диагностика бессимптомной ишемии миокарда;
• Наличие болевого синдрома в ГК у пациентов не способных выполнить нагрузочную пробу;
• Диагностика «немой» ишемии при наличии положительной ВЭМ пробы.

5.Оценка прогноза заболевания – анализ вариабельности ритма сердца:

· Постинфарктные больные с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40%);

· Пациенты с ХСН.

 

Противопоказаний к ХМ нет, кроме отказа от процедуры.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ХМ:

1. Оценивают характеристику синусового ритма;

2. Оценка нарушения сердечного ритма и проводимости;

3. Оценка изменений реполяризации и их взаимосвязи с симптоматикой – по данным дневника, который пациент должен вести;

4. Оценка динамики сегмента ST.

 

ДИАГНОСТИКА ПРИ ПАТОЛОГИЯХ:

Синкопальные состояния – аритмогенная причина потери сознания, возникает при следующих нарушениях ритма:

- CA – блокада и отказ синусового узла с паузой R-R более 3сек;

- АВ – блокада III степени или II степени типа Мотбиц II;

- ЖТ или ФП с частотой желудочков более 180 в минуту;

- устойчивая ЖТ.

Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца:

- пароксизмы ЖТ с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желудочков (особенно эпизоды двунаправленно – веретенообразной ЖТ);

- ЖТ «уязвимого периода», начинающаяся с ранней желудочковой экстрасистолы;

- ранние (типа R на T), групповые и политопные ЖЭ (градация III – IV по кл. Лауна и Вольфа);

- островозникшие ФП и ТП у пациентов с WPW синдромом;

- короткие, спонтанно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков.

Оценка терапии антиаритмических препаратов:

- уменьшение общего числа парных и ранних экстрасистол на 90% и более;

- полное исчезновение эпизодов ЖТ;

- сокращение числа морфологических типов экстрасистолических комплексов до 1 – 2.

Выявление проаритмического эффекта антиаритмических препаратов:

- не менее чем 4х кратное увелечение общего количества экстрасистол за сутки;

- Не менее чем 10 – кратное увеличение количества парных экстрасистол и эпизодов неустойчивой ЖТ;

- появление эпизодов устойчивой ЖТ, которые не регистрировались ранее.

Выявление Ишемии миокарда:

- критерии: депрессия или подъем сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более при длительности отклонения сегмента ST от изолинии не менее 1 мин и времени между отдельными эпизодами не менее 1 мин (правило 1Ч1Ч1) при наличии корреляции с болевым эпизодом;

- при отсутствии клиники можно говорить об ишемическом происхождении динамики сегмента ST можно говорить при его отклонении от изолинии не менее 2 мм.

Вариабельность ритма сердца – это колебания интервала между последовательными ударами сердца, а также колебания между последовательными частотами сердечных сокращений.

Термин стал обозначаться при описании изменений как частоты сердцебиений, так и интервалов R – R.

ВРС отражает баланс между симпатической и парасимпатической ВНС и может служить показателем степени риска сердечной смерти, в том числе внезапной.