Методика проведения нагрузочных проб

Дисциплина «Кардиология»

Программы высшего образования в ординатуре по специальности

 31.08.36 «Кардиология».

Экзаменационные вопросы для проведения промежуточной аттестации (курсового экзамена) после 1 года обучения:

 

1. Основные принципы организации кардиологической помощи больным. Структура кардиологических учреждений. Этапы оказания кардиологической помощи.

2. Стандарты, порядки оказания кардиологической помощи больным. Клинические рекомендации.

Нагрузочные пробы в кардиологии. Методики проведения, показания и противопоказания, клиническая интерпретация результатов исследования.

Нагрузочные пробы в кардиологии используются для определения реакции сердечно-сосудистой системы при повышении требований к ней (физическая, психоэмоциональная нагрузка) или в искусственных условиях (изменения положения тела в пространстве, после введения фармпрепаратов) для диагностики, определения прогноза и функциональной оценки.

Типы нагрузочных тестов

С физической нагрузкой:

• динамическая (велоэргометр, тредмил)

• изометрическая (кистевой жим) Психоэмоциональные

Фармакологические (добутамин, дипиридамол)

С изменениями положения тела в пространстве и при ускорениях

Пробы с изменением положения тела в пространстве и ускорением используются в авиакосмической медицине с целью отбора и контроля подготовки летчиков и космонавтов.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция применяется для оценки функции синусового узла или провокации ишемии миокарда, вызванными учащением ритма сердца.

При назначении нагрузочного теста для диагностики ИБС и интерпритации его результатов следует учитывать претестовую вероятность

 

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ТЕСТА С ФИЗ. НАГРУЗКОЙ.

 

Безусловные показания	Относительные показания
1.Диагностика обструктивной болезни сердца: -определение степени риска развития клин. исходов ИБС; - оценка ФК стенокардии	1.Оценка пациента с вазоспастической стенокардией; 2.Оценка состояния пациента который перенес реваскуляризацию миокарда после ИМ; 3.Оценка ФК у пациентов с ХСН
2.Оценка состояния пациента с диагнозом коронарной болезни сердца при значительном изменении клиники.	4.Определение тактики ведения пациента без симптоматики ИБС, но с высокой степенью риска ее развития (пациенты, чья проф. деятельность связана с обеспечением безопасности.)
3.Оценка прогноза у пациентов перенесших ИМ + определение допустимой для них физ. нагрузки и оценка проведения антиангинальной терапии;	5.Оценка симптомов (нарушение сердечного ритма, синкопальные состояния), связанных с физ. нагрузкой;
4.Оценка пациентов перенесших операцию реваскуляризацию и возобновлении клиники ИБС у них;	6.Стратификация риска у пациентов перед большими хирургическими вмешательствами;
5.Необходимость установки частотно – адаптивного ЭКС	7.Стратификация риска у пациентов с ГКМП;
	8. ДД болевого синдрома в ГК.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ТЕСТА С ФИЗ. НАГРУЗКОЙ.

Абсолютные противопоказания	Относительные
1.ОИМ первые 48 часов;	1.Документированный стеноз ствола левой КА;
2.Нестабильная стенокардия. Проведение теста возможно только через 6 часов, для установления стратификации риска.	2.Умеренно выраженный стеноз клапанов сердца;
3.Неконтролируемые нарушения сердечного ритма с клинической и гемодинамической симптоматикой.	3.Выраженные электролитные нарушения;
4.Тяжелый аортальный стеноз с клиникой;	4.Тяжелая АГ, более 200/110
5.Тяжелая СН с клиникой;	5.Тахиаритмии/брадиаритмии;
6. ТЭЛА или инфаркт легкого;	6.ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ;
7. Расслоение аорты;	7. АВ – блокада высокой степени.
8. Любые заболевания сопровождающиеся температурой.	Интерпретация ЭКГ пробы с физ. нагрузкой практически невозможна: - полная блокада левой ножки пучка Гиса; - WPW – синдром; - выраженная гипертрофия ЛЖ; - исходная депрессия сегмента ST более 1 мм на ЭКГ в покое; - ЭКС – навязанный желудочковый ритм.

 

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ.

Перед проведением теста оцениваем:

Жалобы: тип, характер, иррадиация болевых ощущений.

Анамнез: типичная стенокардия, атипичный болевой синдром в ГК, СД, ожирение, хронические заболевания легких, неврологические и когнитивные нарушения, прием лекарственных препаратов, общий уровень физ. активности.

Физикально: АД, ЧСС и регистрация ЭКГ в покое.

Подготовка пациента:

1. За 3 часа до исследования исключить прием пищи, курения, выраженной физической активности;

2.За 12 часов исключить тяжелую физ. активность;

3. За 48 часов отмена В – а/б, (кроме тех случаев, когда цель исследования оценка эффективности антиангинальной терапии) и другие пролонгированные антиангинальные препараты;

4. На исследование с собой принести список принимаемых препаратов;

5.С собой необходимо взять легкую и удобную одежду и обувь, а так же полотенце;

6. При выраженном волосяном покрове следует побрить область ГК, так как будут цеплять электроды;

7. Если у пациента есть злокачественные нарушения ритма – обеспечиваем венозный доступ.

 

 

Цель исследования:

1.Опредаление толерантности пациента к физ. нагрузке;

2.Выявление клинических и ЭКГ – признаков ишемии миокарда (коронарная недостаточность).

 

Во время теста проводить мониторинг:

1.Клинической реакции пациента на физ. нагрузку: одышка, головокружение, головная боль, боль в ГК, развитие типичного приступа стенокардии;

2.Гемодинамический ответ: ЧСС, АД, двойное произведение ЧССАД, пиковую физическую нагрузку;

3.Изменение ЭКГ во время пробы и в фазу восстановления.

 

Общие принципы:

1.Равномерность нагрузки. Нагрузку следует увеличивать равномерно для обеспечения адаптации ССС к каждой ступени;

2.Соблюдать фиксированную длительность каждой ступени. Во всем мире длительность ступени нагрузки  составляет  - 3 мин.;

3. Первая нагрузка минимальная. Пробу начинают с минимальной нагрузки:

- для ВЭМ 20 – 40 Вт;

- тредмилл 1.8 – 2.0 МЕТ, где 1 МЕТ = 1.2 кал/мин или 3.5 – 4.0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.

При максимальной ЧСС организм использует 100% своих аэробных возможностей, т.е. способности захвата и использования кислорода.

Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле:

• ЧСС_макс = 220 - возраст. Это для мужчин;
• ЧСС_макс = 210 – возраст. Это для женщин.

При субмаксимальной нагрузке, когда достигается не 100% аэробная способность, а меньшая, заранее заданная, например 70 или 80% аэробной способности. Этой заранее заданной целевой нагрузке соответствуют определенные опытным путем величины ЧСС, и нагрузка продолжается до тех пор пока испытуемый не достиг субмаксимальных величин ЧСС. Это и будет субмаксимальная нагрузка.

Субмаксимальная ЧСС определяется уравнением:

ЧССсубмакс = 220 - (возраст х 0,85).

У больных с установленным диагнозом ИБС часто ограничиваются субмаксимальной ЧСС = 75 – 85% от максимальной, так как дальнейшее увеличение чревато осложнениями.

МЕТ – потребление кислорода при нагрузке;

Вт – пороговая мощность нагрузки;

САДЧЧСС – пороговое двойное произведение.

 

Критерии адекватной нагрузочной пробы:

- достижение 4 ступени – 13 МЕТ;

- достижение двойного произведения 20 000 и более;

- достижение 85% от макс ЧСС;

- нормальная ЭКГ картина:

• Увеличение/уменьшение амплитуды з.Р;
• Снижение точки j;
• Остроуголльная косовосходящая депрессия сегмента ST;
• Уменьшение интервала QT;
• Уменьшение амплитуды з.T

 

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРОБЫ:

Абсолютные показания	Относительные показания
Снижение САД на > 10 мм.рт.ст. ниже исходного уровня несмотря на увеличение физ нагрузки. - возникновение приступа стенокардии; -появление церебральной симптоматики: атаксия, головокружение, синкопэ; - признаки гипоперфузии: цианоз и бледность; - отказ пациента	- усиление боли в ГК; - появление резкой слабости; - выраженная одышка; - появление боли в икрах/ перемежающая хромота4 - подъем АД выше 250/115.

 

ЭКГ КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРОБЫ:

 

Абсолютные показания	Относительные показания
1.Устойчивая ЖТ; 2.Подъем сегмента ST> 1.0 мм в отведениях без диагностически значимых з.Q (кроме отведений V1 и avR)	1.Изменение комплекса QRS и сегмента ST в виде горизонтальной, косонисходящей депрессии ST более чем на 2.0мм или значительное изменение ЭОС; 2.Нарушение сердечного ритма (кроме устойчивой ЖТ), включая многофокусную ЖЭ, триплеты ЖЭ, налжелудочковую тахикардию, АВ – блокаду и брадиаритмии; 3.Появление блокады ножки Гиса или замедление внутрисердечной проводимости не отличимых от ЖТ.

 

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

гемодинамически	клинически
- макс достигнутая ЧСС; - макс САД; - макс двойное произведение; - общая продолжительность нагрузки; - гемодинамическая реакция на нагрузку; - хронотропная недостаточность.	- стенокардия вызванная нагрузкой; -клинические проявления, лимитирующие выполнение нагрузки; - продолжительность времени нагрузки до возникновения приступа стенокардии.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Проба:

• Положительная – во время проведения возникли ЭКГ – признаки ишемии миокарда. Если есть ЭКГ – признаки ишемии миокарда, но нет клиники – безболевая форма;
• Отрицательная – нет признаков ишемии при этом достигнута макс или субмаксимальная ЧСС/нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более;
• Сомнительная – есть приступ стенокардии, но нет ЭКГ – признаков ишемии, а так же если выявляются нарушения сердечного ритма или снижение САД более чем на 10 мм.рт.ст;
• Неинформативная – не удалось достигнуть макс или субмакс ЧСС/нагрузки и при этом нет ишемии на ЭКГ (субмакс ЧСС или нагрузка 7 МЕТ);

Достигнутая нагрузка: максимальная, субмаксимальная.

Толерантность к нагрузке: если продолжительность последней ступени нагрузки менее 3 мин, то работоспособность рассчитывают по формуле:

W = Wнач + (Wпосл - Wнач)t\3

W – общая работоспособность;

Wнач – мощность предыдущей ступени нагрузки;

Wпосл – мощность последней ступени нагрузки;

T – время работы на последней ступени.

· Высокая – W>100 Вт;

· Средняя W 50 – 100Вт;

· Низкая W<50 Вт