2020-08-05
206
Динамика АД в течение суток имеют некоторые закономерности.
Высокий уровень АД обнаруживается в утренние часы (между 6-ю и 12-ю часами), второй менее выраженный вечерний подъём АД наблюдается около 19 часов.
Минимум АД регистрируется в интервале от 0 до 4 часов, после чего наблюдается постепенное его повышение.
С практической точки зрения наибольший интерес представляет оценка различий между дневным и ночным АД - степень ночного снижения (СНС) или суточный индекс (СИ).
Суточный индекс рассчитывается отдельно для систолического и диастолического АД по формуле: СИ =100% x (АД д – АД н)/АД д), где
АДд – среднее АД в период бодрствования,
АДн – среднее АД в период сна.
При анализе СИ необходимо учитывать реальное время бодрствования и сна пациента, качество сна (по записи в дневнике мониторирования), времени дневного сна и отдыха. Если во время СМАД пациент просыпался и
вставал, то измерения АД в соответствующий ночной период необходимо исключить из исследования. Согласно уровню снижения систолического и диастолического давления в ночные часы выделяют 4 типа суточных кривых:
|
|
|
| Описание класса | Название в англоязычной литературе | Значение СИ, % |
| Нормальная степень ночного снижения АД | «Dipper» | 10-20 |
| Недостаточная степень ночного снижения АД | «non-dipper» | <10 |
| Повышенная степень ночного снижения АД | «over-dipper» | >20 |
| Устойчивое повышение ночного АД | «night peaker» | <0 |
Оптимальное значение суточного индекса 10-20%.
6. Эхокардиография. Физические основы метода, методика исследования, основные режимы. Клиническая интерпретация результатов исследований.
Эхокардиография (ЭхоКГ) предоставляет возможность осмотра сердца, его камер, клапанов, эндокарда и т.д. с помощью ультразвука.
Эволюция эхокардиографии привела к использованию в настоящее время различных эхокардиографических методик и режимов: чрезгрудная ЭхоКГ в В- и М-режимах, чреспищеводная ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в режиме дуплексного сканирования, цветное допплеровское исследование, тканевой допплер, применение контрастных веществ.
Чрезгрудная (поверхностная, трансторакальная) эхокардиография - рутинная ультразвуковая методика исследования сердца, при которой ультразвуковой датчик контактирует с кожными покровами больного и основные приемы которой будут представлены ниже.
Эхокардиография - это современный бескровный метод, представляющий возможность с помощью ультразвука осматривать и измерять структуры сердца.
Чреспищеводная эхокардиография – представляет собой
миниатюрный ультразвуковой датчик, который закреплен на приборе, напоминающем гастроскоп, и расположен в непосредственной близости к базальным отделам сердца - в пищеводе. Таким образом предоставляется возможность осмотра отделов сердца, которые при трансторакальном доступе заслоняются от ультразвукового луча плотным материалом Наиболее доступными для осмотра становятся оба предсердия и их ушки, межпредсердная перегородка, легочные вены, нисходящая аорта. В то же время для чреспищеводной эхокардиографии менее доступна верхушка сердца, поэтому должны использоваться оба метода.
|
|
|
Показаниями для чреспищеводной ЭхоКГ являются.
1. Инфекционный эндокардит - при низкой информативности чрезгрудной ЭхоКГ, во всех случаях эндокардита искусственного клапана сердца, при эндокардите аортального клапана для исключения парааортального абсцесса.
2. Ишемический инсульт, ишемическая мозговая атака, случаи эмболий в органы большого круга, особенно у лиц младше 50 лет.
3. Осмотр предсердий перед восстановлением синусового ритма, особенно при наличии клиники тромбоэмболий в анамнезе и при противопоказании к назначению антикоагулянтов.
4. Искусственные клапаны сердца (при соответствующей клинической картине).
5. Даже при нормальной трансторакальной ЭхоКГ, для определения степени и причины митральной регургитации, подозрении на эндокардит.
6. Пороки клапанов сердца, для определения вида хирургического лечения.
7. Дефект межпредсердной перегородки. Для определения размера и вариантов хирургического лечения.
8. Болезни аорты. Для диагностики расслоения аорты, интрамуральной гематомы.
9. Интраоперационный мониторинг для мониторирования функции левого желудочка (ЛЖ) сердца, выявления остаточной регургитации по окончании клапансохраняющей кардиохирургической операции, исключения наличия воздуха в полости ЛЖ по окончании операции на сердце.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Исследование проводится в положении пациента на левом боку с незначительно приподнятой верхней половине туловища; положение больного по отношению к исследователю может быть различным – спиной к исследователю, лицом к исследователю.;
2. Последовательность проведения методов:
- исследование в В – режиме, пациент лежит на левом боку;
- исследование в М – режиме по парастернальной длинной и короткой осям, пациент на спине;
- доплер – эхокардиография:
· Цветовая доплер эхокардиография;
· Импульсволновая доплнрэхокардиография;
· Непрерывноволновая доплерэхокардиография.
3.При необходимости используют:
- тканевой доплер, контрастную эхокардиграфию;
- стресс – эхокардиографию, чреспищеводную эхокардиографию.
РЕЖИМЫ:
В – РЕЖИМ: двухмерная эхокардиография - изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени, позволяет в реальном времени оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие тромбоза полостей и т. д.
Доступы:
- парастернальный доступ – позиция длинной и короткой оси, при необходимости правая двухкамерная позиция;
- верхушечный доступ – 2,4, 5 камерная позиция, а так же позиция длинной оси;
- субкостальный доступ – 4х камерная позиция и позиция по короткой оси;
- супрастернальный доступ – аорта и ее ветви, легочная артерия.
Что оцениваем этим доступом:
- полости сердца: форму, соотношение размеров;
- стенки сердца;
-эндокард;
- миокард: толщину стенки, гипертрофию (симметричная, ассиметричная, ограниченная, локальная); истончение «ИМ» миокарда (глобальное, региональное); эхоструктуру миокарда (эхогенность, гомогенность);
- перикард.
| Измерения в В - режиме | Оценка сократимости | Выявление инта – и экстаракраниальных структур | Оценка клапанов и движения створок |
| 1.Конечно-диастолический(КДР) и конечно – систолический размеры (КСР) в парастернальной позиции по длинной и короткой оси и в верхушечной 4х камерной позиции | 1.Глобальная сократимость; | 1.Тромбы; . Опухоли; | 1.естественные клапаны и протезы; |
| 2.Конечно – диастолический и конечно – систолический V ЛЖ по Симпсону в верхушечной 4х и 2х камерной позиции | 2.Региональная сократимость ЛЖ: -гипокинезия – снижение амплитуды движения стенок внутрь полости; -акинезия – нет систол движения стенок внутрь полости; - дискинезия – систол движение пораженной стенки наружу; - гиперкинезия – компенсат увел движения стенок внутрь полости; - аневризма – мешковидное выпячивание полости ЛЖ; - неоднородное двухфазное движение створок. | 2.Изменения перикарда: -плотность и структура перикарда; -выпот, тампонада; | 2.Морфология створок: нежные, утолщенные, рыхлые, признаки кальцификации. |
| 3.Расчет ФВ на основании расчета V ЛЖ | 3.Выявление характера нарушений движений стенки в сегментах ЛЖ и ПЖ | 3.Кисты | 3.Вегетации на створках: флотирующие, эхоплотные, ворсинчатые |
| 4.. Определение массы ЛЖ в парастернальной позиции по короткой оси и в верхушечной 4х камерной позиции | 4.Электроды кардиостимулятора, катетеры. | 4.Степень подвижности: хорошо открываются, ограниченной подвижности, малоподвижные, неподвижные, спаянные, трепещущие. | |
| 5.КДР, площадь и V ЛП в верхушечной 4х и 2х камерной позиции; | |||
| 5.Аорта (парастернальный и супрастернальный доступ): -измерение клапанного кольца; -корня аорты; - восходящей и нисходящей аорты. | |||
| 6.КДР ПЖ в верхушечной 4х камерной позиции; А также площадь ПП, толщину стенки ПЖ | |||
| 7.Площадь ПЖ – расчет КД площади и КСплощади в верхушечной 4х камерной позиции | |||
| 8.ЛА: парастернальная позиция по короткой оси | |||
| 9.Нижняя полая вена: субкостальный доступ. |
|
|
|
М – РЕЖИМ графическое изображение движения стенок сердца и створок клапанов во времени. М – режим позволил впервые в реальном времени оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим при проведении эхокардиографического исследования преимущественно для измерений.
|
|
|
1.Измерение проводят парастернально, по длинной и коротким осям;
2.Измерение размеров:
-корня Ао: в конце диастолы;
-ЛП: в конце систолы;
- ЛЖ: в конце диастолы и в конце систолы;
- ПЖ: в конце диастолы и в конце систолы;
- толщина стенки ПЖ: в конце диастолы;
3.Оценка АоК и МК;
4. Расчет ФВ по Тейхольцу/Кубе;
5. Расчет массы ЛЖ;
6. Оценка МСС (митрально – септальной сепарации)
