Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (Эзетимиб)

Механизм действия: поисходит блокирования переносчика экзогенного ХС, локализованного на щеточной каемке эпителия тонкой кишки тем самым припятствует всасыванию экзогенного ХС в кишечнике. Не ингибирует синтез ХС в печени.

Эзетимиб ингибирует абсорбцию пищевого и билиарного ХС, в результате чего снижается содержание ХС в печеночной клетке, что в свою очередь, ведет к компенсаторному увеличению числа рецепторов ЛНП на поверхности гепатоцита и снижению концентрации ХС в плазме крови.

Монотерапия. В минимальной дозе 5 мг в сутки эзетимиб снижает уровень ХС-ЛНП на 15,7%, в терапевтической дозе 10 мг в сутки – на 18,5 процентов. Эзетемиб снижает уровень ТГ 6-8% и повышает уровень ХС-ЛВП на 2-4 процента. 

В комбинированной терапии со статинами у больных с ИБС и гиперлипидемией, а также у лиц с высоким риском осложнений атеросклероза, которые нуждаются в значительном снижении уровня ХС-ЛНП. Комбинированная

Контроль крови:

- повышение активности трансаминаз > 3 ВГН (чаще при комбинации со статином);

- повышение активности КФК > 10 ВГН.

Противопоказание:

- умеренная (7 – 9 баллов по шкале Ч-П) и тяжелая (>9баллов по шкале Ч - П) степень ПН;

- одновременное применение с фибратами – эффективность и безопасность не установлены;

- повышенная чувствительность к Эзетимибу.

3. Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (PCSK9)

Препараты:

- эволокумаб в дозировке 140 мг;

- и алирокумаб в дозировках 75 и 150 мг в одном шприце-ручке.

Оба препарата вводятся подкожно 2 раза в месяц и  приводят к снижению уровня ХС ЛНП на 60% и Лп(а) на 30%.

Механизм действия: Эвалокумаб избирательно соединяется с PCSK9 и ингибирует его, тем самым предупреждает связывание циркулирующей PCSK9 с рецепторами ЛПНП на поверхности клеток печени. В результате на поверхности печени повышаются рецепторы к ЛПНП и происходит снижение ЛПНП в крови

Ингибиторы PCSK9, будучи моноклональными антителами, в клинических исследованиях показали возможность выраженного снижения уровня ХС ЛНП.

Показания:

- для вторичной профилактики у пациентов с очень высоким риском, если ЦУ ХС ЛНП не достигнут на фоне максимально переносимых доз статинов (+/- эзетимиб) – добавить ингибитор PCSK9;

- пациентов с очень высоким риском в первичной профилактике, если ЦУ ХС ЛНП не достигнут на фоне максимально переносимых доз статинов (+/- эзетимиб) – добавить ингибитор PCSK9

Терапия гипертриглицеридемии:

Первичные причины повышения ТГ следует упомянуть наследственные механизмы (гиперпродукция ЛОНП, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени). При этом ведущим клиническим проявлением семейной ГТГ является острый панкреатит

Вторичная ГТГ встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: СД 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением. При этих состояниях дислипидемия характеризуется высоким уровнем ТГ и ЛОНП, а также низким уровнем ХС ЛВП и определяется как комбинированная дислипидемия.

Современные рекомендации при выявлении ГТГ нацеливают на назначение статинов, а при недостижении целевого уровня ТГ – на добавление к терапии фибратов и омега-3-ПНЖК

ФИБРАТЫ

Механизм действия: Механизм действия фибратов заключается в активации ядерных альфа-рецепторов пероксисом (РРARα). Основная роль PPARα-рецепторов заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, воспаления, функции эндотелия. Активированные PPARα-рецепторы связываются со специфическими участками ДНК, стимулируя или угнетая гены, кодирующие метаболические процессы.

В России из фибратов зарегистрирован фенофибрат. Назначение фенофибрата снижает уровень ТГ на 50% и повышает уровень ХС ЛВП на 10 - 30%. Помимо влияния на обмен липидов, фенофибрат снижает уровень мочевой кислоты в среднем на 25%, фибриногена на 21%, С-реактивного белка на 34%.

Рекомендации:

- при уровне ТГ>2,3 ммоль/л начать терапию статинами;

- с целью вторичной профилактики у пациентов, достигших ЦУ ХС ЛНП, но с ТГ>2,3 ммоль/л добавить фенофибрат;

- у больных высокого/очень высокого риска с ТГ 1,5-5,6 ммоль/л, несмотря на терапию статинами, добавить фенофибрат и при недостаточном эффекте или при непереносимости фенофибрата добавить ПНЖК 2г х 2 раза в день;

- у больных высокого риска, достигших ЦУ ХС ЛНП и ТГ>2,3 ммоль/л добавить фенофибрат; при его непереносимости добавить ПНЖК n-3 2г х 2 раза в день.

 

Рекомендации по лечению дислипидемии при СД:

- у пациентов с СД 2 типа очень высокого риска – снижение ХС ЛНП ≥50%, ЦУ ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л;

- у пациентов с СД 2 типа высокого риска – снижение ХС ЛНП ≥50%, ЦУ ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л;

- статины рекомендованы при СД 1 лицам с высоким/очень высоким риском;

- если ЦУ ХС ЛНП не достигнут, рекомендовано к статину добавить эзетимиб;

- терапия статинами не рекомендована пациенткам с СД и планируемой беременностью или не принимавшим контрацептивы;

- терапия статинами может быть назначена пациентам с СД 1т и СД 2т ≤30 лет с повреждением органов-мишеней и/или ХС ЛНП>2,5 ммоль/л

Для ведения пациентов с ССЗ с целью снижения ССР рекомендуются:

1. Селективные ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) (глифлозины): эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин.

2. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1): лираглутид, дулаглутид, ликсисенатид, семаглутид. 3. Бигуаниды: метформин (как препарат второго ряда).

 

Рекомендации по лечению семейной гиперхолестеринемии:

СГХС – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, регулирующих экспрессию рецепторов к ЛНП (LDLR), апобелка В100 (APOB), профермента PCSK9 (PCSK9), сопровождающееся стойким повышением уровня ХСЛНП и ранним развитием атеросклероза. Заболевание проявляется в виде двух форм – гетерозиготной и гомозиготной.