2020-08-05
81
Добавление к АСК тикагрелора не улучшило исхода в течении года по сравнению с аспирином. Добавление клопидогреля - 1 год возможно после венозного шунтирования при низком риске кровотечений.
Осложнения КШ:
- инсульт, инфаркт миокарда;
- делирий;
- тампонада сердца;
- ФП; терминальная почечная недостаточность; медиастенит.
15. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ. Патогенез, клиника, диагностика, лечение, прогноз.
ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ОИМ или НС, включает в себя ОИМ, ИМП ST, ИМБП ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и НС.
ИМБП ST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальных ЭКГ отсутствуют подъемы ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБП ST, зубцы Q не появляются и в конце концов диагностируется не Q-ИМ. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.
|
|
|
НС – определяется как ишемия миокарда в покое или при минимальной физической активности при отсутствии некроза кардиомиоцитов. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.
Нестабильная стенокардия может проявляться одним из трех вариантов:
1. Стенокардия покоя, т. е. боль характерного качества и локализации, возникающая в покое, длительная (>20 мин);
2. Впервые возникшая стенокардия — недавнее (в течение 2 мес.) начало стенокардии напряжения II или III ФК;
3. Прогрессирующая стенокардия, т. е. в течение короткого периода времени прогрессирование ранее стабильной стенокардии с увеличением тяжести и интенсивности приступов стенокардии, возникновение их при меньшем пороге физической нагрузки.
ПАТОГЕНЕЗ
- ОКС развивается на фоне атеросклероза и в отличии от ОКСПST (полная окклюзия КА)
Причиной ОКСБПST является неполная окклюзия КА (зачастую реканализированный) тромб в просвете крупной КА;
- реже – окклюзирующий тромб при наличии развитых коллатералей или дистальная эмболизация микроциркуляторного русла миокарда, источником которой служит тромб в эпикардиальной артерии.
КЛИНИКА:
Ведущий болевой синдром длящийся более 20 минут и не купирующийся приемом нитроглицерина. Боль может иррадиировать в левое плечо, руку, нижнюю челюсть или в межлопаточное пространство, может сопровождаться одышкой (синдром ДН), чувством страха смерти, беспокойства (психоэмоциональный синдром), холодным липким потом, общей слабостью (астеновегетативный синдром).
|
|
|
ДИАГНОСТИКА:
Догоспитальный этап:
На основании электрокардиограммы (ЭКГ), должны быть выделены две группы пациентов:
- Пациенты с ОКС с подъемом сегмента SТ (ОКСпSТ),).
Первичная цель лечения — немедленная реперфузия путем первичной ангиопластики или фибринолитической терапии
- Пациенты с острой болью в грудной клетке без стойкого подъема сегмента ST.
На ЭКГ могут быть следующие изменения:
- преходящая элевация сегмента ST;
- стойкая или преходящая депрессия сегмента ST;
- инверсия зубца Т, сглаженность зубцов Т;
- изменения на ЭКГ могут отсутствовать.
Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R и V4R.
Из-за поражения миокарда и риска развития злокачественных желудочковых аритмий показана неотложная коронарная ангиография и, при необходимости, реваскуляризация.
Диагноз ОКСБПST выставляется на основании: клиники, ЭКГ, «+» тропонинового теста.
Физикальное обследование:
- малоинформативно: возможен систолический шум в следствии ишемической митральной регургитации, развитие механического осложнения (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки).
- Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата. Абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.
Отделение интенсивной терапии:
- ЭКГ в течении 10 минут;
- мониторинг ЭКГ, АД, сатурации;
- определение высокочувствительных тропонинов T/I;
- ЭХО – кг (разрыв миокарда, митральная регургитация, выпот в перикард, внутрисердечный тромб), Rg - ОГК;
- шкала GRACE (оценка риска СС событий) – возраст, пол, ЧСС, САД, СН по кл Killip, наличие остановки сердца на момент поступления в стационар, ЭКГ, креатинин, кардиоспецифические ферменты;
- Низкий риск <108 баллов;
- Умеренный риск 109 – 140 баллов;
- Высокий риск >140 баллов.
- ОАК; Б/х крови: К, Na, креатинин, рСКФ, КФК – МВ, миоглобин.
Пациенты с ОКСБПST после оценки по шкале GRACEсортируются на пациентов которым показана КАГ:
| КАГ до 2х часов | КАГ до 24х часов | КАГ до 72 часов |
| - рефрактерные ангинозные боли; - ОСН (Killip III – IV класс); - жизнеугрожающие аритмии (ФЖ, ЖТ); - повторные изменения ST – T, особенно с острым подъемом ST | - повышение и снижение уровня тропонина; - динамические изменения ST – Т; - высокий риск по шкале GRACE > 140; | - СД; - снижение функции почек (СКФ< 60 мл/мин); - снижение функции ЛЖ (ФВЛЖ < 40%)4 - ранняя постинфарктная СК; - недавнее ЧКВ; - предшествующее КШ; - пациенты с умеренным риском GRACE 109 – 140 баллов |
ЛЕЧЕНИЕ:
1.При НС с низким риском по шкале GRACE пациента можно лечить амбулаторно по программе стабильной ИБС, при этом следует выполнить в течении 72 часов стресс – тест, предпочтительнее с эхокардиографией или сцинтиграфией.
- оксигенотерапия при развитии СН, сатурации <90%
- фондапаринукс, эноксапарин или НФГ;
- АСК + тикагрелор или клопидогрел;
- инфузия нитроглицерина – для снятия болевого синдрома, СН, АГ;
- в – а/б;
- иАПФ или БРА.
2. Пациенты с высоким риском, умеренным риском по шкале GRACE направляются в ренгенхирургическое отделение для проведения ЧКВ или КШ.
Показания к тромболитической терапии. Показана больным с болевым синдромом или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью более 20 мин, не купируемым после приема нитратов или в покое при давности заболевания менее 12 ч и наличии на ЭКГ одного из ниже перечисленных признаков
|
|
|
Антикоагулянты:
При ОКСБПST показан фондапаринкус, если его нет, то можно эноксапарин или инфузию НФГ. Парентеральные антикоагулянты вводят в период госпитализации не более 8 сут или до реваскуляризации.
1. фондапаринкус 2.5 мг п/к х 1р/д применяют без контроля коагулограммы;
2. эноксапарин 1 мг/кг вводят п/к каждые 12 часов, а пациентам старше 75 лет – 0.75 мг/кг 2 р/д. При СКФ < 30 мл/мин доза снижается до однократного введения; а при СКФ < 15 мл\мин – нельзя.
3. НФГ (внутривенная инфузия) вначале 60 ЕД/кг (<4000 ЕД), далее 12 ЕД/кг (<1000 ЕД/ч) на 24 – 48ч с контролем АЧТВ через 3,6, 12 и 24 часа. Нужно добиться показателей в 1.5 – 2 раза исходного уровня.
- далее для профилактики тромбоэмболий переходят на п/к введение НФГ – 5000 ЕД/сут.
