Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Патогенез, клиника, диагностика, лечение, прогноз

ОКСП ST. инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания фиксируются стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГили «новой», впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей БЛНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии КА. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого при отсутствии противопоказаний используются тромболитические агенты или прямая ангиопластика – ЧКВ.

ПАТОГЕНЕЗ:

Атеросклероз коронарных артерий – основа и первопричина ОКС. Основное патогенетическое звено ОКС - окклюзирующий или неокклюзирующий внутрикоронарный тромбоз. Возможны и другие механизмы: кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку (АСБ), отслойка интимы, быстрый рост АСБ, спазм и т.д. Самые частые причины тромбоза — разрыв и эрозия бляшки. АСБ, склонную к разрыву или эрозированную, на поверхности которой развивается тромбоз, называют нестабильной.

КЛИНИКА:

Ведущий болевой синдром длящийся более 20 минут и не купирующийся приемом нитроглицерина. Боль может иррадиировать в левое плечо, руку, нижнюю челюсть или в межлопаточное пространство, может сопровождаться одышкой (синдром ДН), чувством страха смерти, беспокойства (психоэмоциональный синдром), холодным липким потом, общей слабостью (астеновегетативный синдром).

ДИАГНОСТИКА:

Первоначальный диагноз основывается на клинической симптоматике и изменениях на ЭКГ. 

1.Догоспитальный этап:

- клиническая картина ОКС с указанием точного времени начала бои;

- АД, ЧСС;

- наличие осложнений: отек легкого, шок, аритмии;

2. Решение о госпитализации:

- если прошло менее 120 минут с момента возникновения состояния, то госпитализируют в центр ЧКВ;

- если больше 120 минут, то показан тромболизис.

3. Отделение интенсивной терапии:

- ЭКГ в течении 10 минут;

- мониторинг ЭКГ, АД, сатурации;

- определение высокочувствительных тропонинов T/I;

- ЭХО – кг (разрыв миокарда, митральная регургитация, выпот в перикард, внутрисердечный тромб), Rg - ОГК;

- ОАМ, ОАК;

- Б/х крови: К, Na, креатинин, рСКФ, КФК – МВ;

- коагулограмма;

- выяснить наличие противопоказаний к антитромботической терапии.

4. Локализация инфаркта миокарда на основании электрокардиографии

Локализация	Отведения
Переднеперегородочный	V1–V3
Передневерхушечный	V3, V4
Переднебоковой	I, aVL, V5,V6
Боковой	aVL, V5,V6
Распространенный передний	I, aVL, V1–V6
Заднедиафрагмальный (нижний)	II, III, aVF
Заднебазальный	Высокая амплитуда R в V1–V3, элевация сегмента ST в V7–V9
Заднебоковой	V5, V6, III, aVF
Инфаркт правого желудочка	V3R,V4R
Возможны другие сочетания локализаций ИМ, например: передний в сочетании с нижним	V1–V4, II, III, aVF

Время повышения уровня некроза при ИМ

Маркер	Начало, ч	Пик, ч	Длительность, сут
Креатинкиназа МВ	4	24	1 - 3
Тропонин Т	1 - 4	24 - 48	10 - 14
Тропонин I	1 - 3	24 - 36	4 - 7

ЛЕЧЕНИЕ:

Догоспитальный этап

Отделение интенсивной терапии

1Принять решение о госпитализации необходимо за 10 мин; 2.Обезболить: морфин 10мг в 10 – 20 мл в/в медленно, при необходимости подкалывать по 2 мг ч/з 5 – 15 минут; 3. АСК 150 – 325 разжевать; 4.Тикагрелор (180 мг) или Клопидогрел (600мг тем кому ЧКВ и 300 мг остальным) в нагрузочной дозе; 5. Тромболизис по показаниям; 6.Инфузия нитроглицерина (боль, СН, АГ); 7. кислород: сатурация <90%; 8.Быстрая доставка в ПИТ или для реваскуляризации.

1.Оксигенотерапия – при сатурации < 90%; 2. Тромболизис при ОКСП ST по показаниям; 3. Антикоагулянтная терапия – инфузия; 4. Антиагрегантная терапия: АСК 75 – 100мг + Тикагрелор 90 мг х2 р/д или Клопидогрел 75 мг; Прасугрел - нагрузочная доза 60 мг, а затем поддерживающая доза 10 мг/сут. У пациентов с массой тела ≤60 кг, поддерживающая доза 5 мг/сут. Прасугрел противопоказан пациентам с инсультом в анамнезе. Применение прасугрела не рекомендовано у пациентов ≥75 лет, но в случае необходимости может быть использована доза 5 мг/сут. 5. Инфузия нитроглицерина (боль, СН, АГ); 6. В – а/б; 7. иАПФ или БРА;

Тромболизис:

Показания:

- задержка инвазивной реперфузии > 120 мин от диагноза ИМ;

- анафилаксия на ренгенконтрастные препараты.

Критерии эффективности:

- облегчение симптомов;

- улучшение гемодинамики;

- снижение ST > 50% от исходного к 60 – 90й минуте после начала лечения.

В случае эффективного тромболизиса показана КАГ в период 2 – 24 ч с реваскуляризацией.

Противопоказания:

- геморрагические инсульты неизвестной природы в любое время;

- артериовенозная мальформация в анамнезе;

- онкология ЦНС;

- ишемический инсульт в течении 3х месяцев, исключая первые 4.5 часа;

- расслоение аорты;

- активное кровотечение или геморрагическое заболевание в анамнезе;

- операции на головном и спином мозге в течении 2х месяцев;

- ЗЧМТ головы в течении 3х месяцев;

- тяжелая неконтролируемая гипертензия.

 

Препараты для тромболизиса:

Препарат	Дозы
Алтеплаза	15 мг болюс, инфузия 0.75 мг/кг за 30 мин (<50мг), затем 0.5 мг/кг (<35%) за 60 минут
Проурокиназа	2 млн МЕ болюс + 6 млн инфузия за 60 мин
Стрептокиназа	1.5 млн МЕ за 30 – 60 мин
Тенекиеплаза	Болюс 30 мг при массе теле 60 кг; 35 мг при массе тела 60 – 69кг; 40 мг при 70 – 79 кг; 45 мг при 80 – 89; 50 мг при > 90 кг. У пациентов > 75 лет половина дозы
Фортеплаза	Болюс 10 мг, инфузия 5 мг за 30 мин; Болюс10 мг и через 30 мин 5 мг; болюс 15 мг.

1. Реперфузионные аритмии обычно неустойчивы и не требуют антиаритмической терапии, если не нарушается гемодинамика или не возникает риск остановки сердца.

2. После любого тромболитика сразу назначают антикоагулянт: эноксапарин или фондапаринус – для профилактики тромбообразования.

Препараты в отделении интенсивной терапии:

Класс	Препараты	Дозы
В – а/б	Метопролол	25 – 50 мг х 2р/д, при хорошей переносимости до 100мг
	Пропранолол	40 – 80 мг х 1 р/д
	Атенолол	50 – 200 мг х 1 р/д
иАПФ	Каптоприл	6.25мг, через 2 ч – 12.5 мг, через 10 – 12 ч 25 мг, Цель: 50 мг х 2р/д
	Лизиноприл	5мг; Цель 10 мг х 1 р/д
БРА	валсартан	5 мг. Цель – 10 мг 1 р/д

 

Отделение интервенционного лечения:

Диагностика:

- КАГ;

- мониторинг АД, ЭКГ;

- шкала риска контрастной нефропатии (МRS)

Лечение:

- баллонная ангиопластика;

- стентирование (стенты голометалические или выделяющие лекарства);

- АСК;

- Тикагрелор или Клопидогрель;

- НФГ, эноксапарин.

ЧКВ

1. Перед ЧКВ пациентам назначают 600 мг Клопидогрела (даже если пациент постоянно принимал Клопидогрел) или 180 мг Тикагрелора;

2. Во время процедуры проводят инфузию НФГ или в/в вводят эноксапарин (0.5 мг/кг). После вмешательства без осложнений антикоагулянты не назначают.;

3. Рекомендованы высокие дозы статинов за сутки до ЧКВ (розувостатин 40мг или аторвастатин 80мг);

4. Катетеризируют лучевую артерию или бедренную артерию;

5. После успешной ЧКВ пациентов низкого риска (возраст < 70 лет, ФВЛЖ > 45%, поражение 1 – 2 сосудов, нет стойкой аритмии) можно выписать на 3 сутки

ЭКСТРЕННОЕ КШ:

Показано пациентам с ОКСП ST и анатомией коронарных сосудов не подходящих для ЧКВ, с сохраняющейся или рецидивирующей ишемией миокарда, кардиогенным шоком, тяжелой СН

КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ:

Диагностика:

- ЭКГ в динамике;

- липидограмма;

- стресс – тест перед выпиской;

- КАГ или направление к кардиохирургу.

Лечение:

- АСК + клопидлгрел;

- бета – блокаторы;

- иАПФ или БРА;

- статины;

- отказ от курения;

- вторичная профилактика.

По показаниям: аМКР (ФВЛЖ < 40% + СН или диабет), варфарин.

 

Если пациент без ФП: АСК 75 – 100 мг + Клопидогрел.

Если у пациента ФП: АСК + Клопидогрел + антикоагулянт на 1 – 3 – 6 мес (выбираем в зависимости от стента и его покрытия), далее антикоагулянт + один дезагрегант на 12 месяцев.

Если было неинвазивное лечение ОКС: 1 дезагрегант + оральный антикоагулянт на 12 мес, далее один антикоагулянт.

Наблюдение в поликлинике: АСК + Клопидогрел на 12 мес, далее АСК 75 – 100 мг неопределенно долго